1第三冶炼厂830起重伤害事故调查处理报告

1、白银有色集团股份第三冶炼厂"8.30"起重伤害事故调查处理报告2021年8月30日22时10分左右,第三冶炼厂综合一 车间吹炼炉岗位天车吊铜包过程中,发生一起起重伤害事故诱发灼烫事故,导致一名劳务派遣人员受伤.该起事故距第三冶炼厂72电修车间起重伤害事故诱 发高处坠落事故仅一个月,又发生特种设备伤人事故,两起 事故险些造成作业人员死亡.7.2事故现场,两名检修人员 一名从5米高坠落z 一名从3米跳下z落点周围堆满废钢边角 料和撤除下来的废旧零件,万幸两人都落在了空地上,没有与 堆在地上的废旧钢材发生磕碰,事故造成两人腿部骨折.830事故发生时,一同作业人员迅速将伤者从铜包中

2、拽出, 假设现场就其一人或者施救不及时伤者在双腿骨折的前提下如 何能从铜包中自行逃脱,后果将不堪设想.'830事故发生后,集团领导高度关注,要求相关部门 立即成立调查组,对该起事故进行调查.集团公司成立了由安 全治理部、生产装备部、人力资源部、工会、纪委等有关部门 组成的事故调直组,对该起事故进行了认真调查,勘查了事故 现场,直阅了第三冶炼厂根底治理资料,并对事故相关人员进 行了问询取证工作.情况如下：_事故经过及救援过程2021年8月30日22时10分左右,第三冶炼厂综合一 车间吹炼炉岗位员工陈继宗和尚青武两人负责挂铜包,员工刘 国辉负责遥控天车吊铜包,由于空包放在靠墙边位置,超出天

3、 车行程,天车无法停在空包的正上方,陈继宗和尚青武将吊具 的吊钩挂好后斜挂,员工刘国辉启动天车,当空包被提起 瞬间,发生侧向移动,站立于空包和满包之间的尚青武腿部被 挤伤,随即坐在了身后装满铜水的包子里面,一起作业的陈继 宗和刘国辉见状,立即将尚青武从铜水包中拉出,用沙土扑灭 其身上的火,并用纯洁水给其降温处理,刘国辉喊来在鼓风炉 岗位工作的班长吴社龙,班长见状马上通知车间值班员,随后 车间值班员通知厂调度说有人受伤,厂调度立即联系120救护 车并联系厂值班大夫救治伤员,随后安排车辆将伤者送往医院, 途中将伤者转入救护车,23时20分左右救护车到达白银市第 一人民医院.经诊断：伤者双腿胫腓骨粉

4、碎性骨折,臀部、背部、胳膊烧伤.事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人受伤,直接经济损失约10万元.姓名性别名族年龄工种籍贯受伤程度1四冃页男汉族41冶炼工甘肃白银1.双小腿粉碎骨折；臀 部、背部、胳膊烫伤.三.事故性质:责任事故.!1!事故原因分析(-)直接原因天车工刘国辉违反第三冶炼厂?吊车工岗位平安操作规程? 和起重作业十不吊原那么,启车前,没有确认现场平安条件, 斜拉歪吊违章作业造成事故发生.(二) 间接原因1人力资源治理方面一是,该起事故伤者为劳务派遣人员,从该伤者三级教育 登记卡得知,该员工2021年入厂,工种为冶炼工.劳务派遣 人员未经集团公司人力资源部审核批准,不允许安排

5、其作为冶 炼工在高危岗位从事日常倒班工作.二是,据现场了解,第三冶炼厂综合一车间平安员实为兼 职平安员,平时还负责车间材料员、装载机司机等工作.不符 合公司主要生产车间必须配备至少1名专职平安员的规定.三是,天车工刘国辉特种设备操作证于2021年到期, 2021年经过培训后,测试未通过,补考也未通过.2021年第 三冶炼厂上报的培训方案中没有刘国辉,刘国辉本人不愿意参 加培训测试.直到2021年6月第三冶炼厂上报的培训方案中 有刘国辉,刘国辉目前属无证上岗.经现场询问了解,除刘国 辉外,综合一车间在平时作业时,普通员工也有操作天车的现 象存在.第三冶炼厂其余车间还有特种设备操作人员证件到期 后

6、仍操作特种设备的现象.目前,集团公司派驻的专家组与第三冶炼厂相关部门对具体存在数量进行核查.以上问题反映出第三冶炼厂在主要岗位上的人员安排及配 备不合理,不重视员工培训教育取证工作,特种设备操作人员 无证上岗,平安法律意识淡薄,心存侥幸,知法犯法.2 设备设施治理方面一是,综合一车间使用桥式起重机使用吊具为自制链式吊 钩,有三个钩头.作业现场使用两种铜包,一种为圆口倒锥形 包体,有三个耳环;种为方口倒梯形包体,四个耳环.在吊 运方形包子时,作业人员只在斜对角挂两个钩头,存在倾覆隐 患.二是,综合一车间设备设施治理粗放,作业现场高温包体 随意摆放,平安通道不畅或被占用,配电柜柜门全部敞开,柜 体

7、内积灰,厂房东侧墙体由于长期受包体撞击,墙砖已大面积破损,桥式起重机无限重指示标识等.以上问题反映出第三冶炼厂有关部门对设设施的日常运行维护治理及监督检查工作落实不到位,设备设施隐患突出, 加之作业现场人员长期习惯性违章作业得不到及时纠正,最终 导致事故发生.3 现场治理方面综合一车间作业现场治理混乱,设备设施、工器具未做到 定置治理,随意摆放.现场杂物较多,未及时清理,清洁文明 生产较差.作业现场缺少根本的平安生产警示标志和职业卫生 警示标志,岗位操作规程未上墙.反映出第三冶炼厂在5S达 标治理和标准化治理工作中流于形式,没有拿出切实可行的工 作举措去改善员工作业条件和工作环境,员工思想消极

8、散漫, 平安意识淡薄.4 履职尽责方面一是,据询问有关人员和检查相关人员监察记录,第三冶 炼厂主要领导、分管领导以及有关业务部门很少去综合车间检 查工作,车间生产现场、设备设施、平安治理等各项工作长期 得不到关注和重视.二是,厂人力资源部对生产岗位人员配备、人才引进、劳 务人员的使用和员工技能培训、鼓励处分等方面的治理存在缺 陷；厂运行治理部对设备设施的治理粗放,现场治理混乱,作 业现场吊具违规使用,配电柜柜门常开z柜内积灰等设备设施 问题屡见不鲜；厂平安治理部作为平安生产综合监督治理部门, 日常平安监察工作不实不细,考核工作宽松软,三级平安培训 教育员工学时缺乏,特种设备操作人员无证上岗,车

9、间、班 组日常平安教育流于形式,经询问现场有关人员,班前会和周 四平安活动会未根据规走进行,班组作业人员根本未参加班前 会,岗位五项根本内容测试存在代答代签字现象,车间未 根据年度教育培训方案进行培训教育,现场处置方案未演练等 诸多问题；厂工会部门对员工作业环境、员工权益保证方面的 监督治理还有彳討是升.以上问题反映出厂领导班子和各级治理人员没有深刻吸取去年125事故和今年"7.2事故教训,没有引起警觉和重 视,仍存侥幸心理,红线意识底线思维依然不牢,没有根据自 身岗位责任认真履职尽责,没有举一反三抓整改落实,没有采 取有力举措堵塞治理漏洞,同样治理混乱的作业现场,又发生 同类险些造

10、成作业人员死亡的生产平安事故,事故影响恶劣.五.事故责任认定以及对事故单位.责任者的处理建议此次事故的处理应当依据?平安生产法?第九十四条生 产经营单位有以下行为之一的,责令限期改正,可以处五万元 以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处五万元 以上十万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接 责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：特种作业人员未按 照规走经专门的平安作业培训并取得相应资格,上岗作业的. 规走和集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理方法?(集团党发20213号)文件规定进行处分处理,但是由于第三冶炼厂所触犯的?平安生产法?第九十四条规走中提到的处分依据与该起

11、事故发生的直接原因根本一致,所以调查组建 议只根据集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理办 法?规定进行处理：(-)对单位的经济处分参照集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理办 法?"6.2.2各分子公司每重伤一人,从当月工资总额中根据本 单位月度工资总额考核基数的3%进行扣罚,缺乏10万元的, 按10万元扣罚；当月工资总额乘以3%后超过10万元的,按 照实际计算结果扣罚,扣罚金额最多不超过20万元之规走, 对第三冶炼厂进行处分.二对相关责任人的处理1. 王纯林,作为第三冶炼厂厂长是平安生产第一责任人, 人力资源部主管领导,未严格履行平安生产责任,催促、检查 本单位相关职

12、能部门、车间开展平安生产工作不力,没有认真 吸取以往事故教训,事故连续发生,影响恶劣,对本次事故负 有主要领导责任,参照集团公司?生产平安伤亡事故处分及责 任追究治理方法?633对事故发生单位负有主要领导责任的 党政主要负责人及其他负有责任的中层治理人员处以每重伤1 人1-2个月绩效薪金的经济处分"的规走,建议扣罚其1个月 绩效薪金.2. 魏勇,作为第三冶炼厂党委书记,工会主管领导,与厂 长共同承当领导责任,对本单位培训教育工作监督治理不到位, 对本次事故同样负有主要领导责任,参照集团公司?生产平安 伤亡事故处分及责任追究治理方法?633对事故发生单位负 有主要领导责任的党政主要负责

13、人及其他负有责任的中层治理 人员处以每重伤1人1-2个月绩效薪金的经济处分的规走, 建议扣罚其1个月绩效薪金.3. 张忠军,作为第三冶炼厂分管平安副厂长平安监督管 理不到位,隐患排查不到位,对本次事故负有主要领导责任, 参照集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理方法?633对事故发生单位负有主要领导责任的党政主要负责人及 其他负有责任的中层治理人员处以每重伤1人1-2个月绩效薪 金的经济处分"的规走,建议扣罚其1个月绩效薪金.4. 石磊生,作为第三冶炼厂分管生产副厂长z运营治理部 主管领导,没有认真根据平安生产一岗双责要求履行平安 生产责任,对运营治理部监督指导不到位,对本次事

14、故负有主 要领导责任,参照集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追 究治理方法?633对事故发生单位负有主要领导责任的党政 主要负责人及其他负有责任的中层治理人员处以每重伤1人一 2个月绩效薪金的经济处分的规定,建议扣罚其1个月绩效 薪金.5. 侯爰国作为第三冶炼厂分管设备副厂长对本单位作 业现场设备设施监督治理不到位,对本次事故负有主要领导责 任,参照集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理办 法?633对事故发生单位负有主要领导责任的党政主要负责 人及其他负有责任的中层治理人员处以每重伤1人1-2个月绩 效薪金的经济处分的规走,建议扣罚其1个月绩效薪金.6. 刘忠平,作为第三冶炼厂厂长助

15、理综合一车间主任 未认真履行其平安生产责任,重生产轻平安,车间现场设备设 施治理混乱,隐患问题突出,允许无证人员操作天车,对本次 事故负有主要治理责任,参照集团公司?生产平安伤亡事故处 罚及责任追究治理方法?633对事故发生车间负有主要治理 责任的车间治理人员处以每重伤1人5000元的经济处分并给 予通报批评的规定,建议给予其通报批评,并扣罚5000元.7. 卢俊堂作为第三冶炼厂平安治理部副主任,未能及时 发现并消除事故隐患,平安检查、隐患排查、三违"考核等工 作宽松软,对本次事故负有主要治理责任,参照集团公司?生 产平安伤亡事故处分及责任追究治理方法?633对本单位负 有主要治理责

16、任的业务部门负责人处以每重伤1人2000元的 经济处分"的规定,建议扣罚其2000元.&王雷,作为第三冶炼厂运营治理部书记、副主任,未严 格根据三管三必须"原那么履行平安生产责任,对车间特种设 备日常运行、检维修治理不到位,特种设备事故应急演练不到 位,对本次事故负有主要治理责任,参照集团公司?生产平安 伤亡事故处分及责任追究治理方法?633对本单位负有主要 治理责任的业务部门负责人处以每重伤1人2000元的经济处 罚的规定,建议扣罚其2000元.9. 李栋,作为第三冶炼厂人力资源部主任,未严格根据 三管三必须原那么履行平安生产责任,平安治理人员配备、岗位员工调配等

17、方面工作落实不到位,对本次事故负有主要管 理责任,参照集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究管 理方法?633对本单位负有主要治理责任的业务部门负责人 处以每重伤1人2000元的经济处分的规定,建议扣罚其 2000 元.10. 马涛,作为第三冶炼厂综合一车间书记,根据平安生 产党政同责的要求,与车间主任共同承当治理责任,作业 现场治理以及人员教育培训不到位,对本次事故负有主要治理 责任,参照集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理 方法?633对事故发生车间负有主要治理责任的车间治理人 员处以每重伤1人5000元的经济处分并给予通报批评的规 走,建议给予其通报批评,并扣罚5000元.11

18、. 张文昌作为第三冶炼厂综合一车间区域工程师,负 责车间设备设施治理,车间日常设备设施治理不到位,未开展 特种设备应急演练工作,对本次事故负有治理责任,责成第三 冶炼厂根据集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理 方法?和本单位相关规走给予其一走的经济处分.12. 吴广洲,作为第三冶炼厂综合一车间兼职平安员,日 常平安检查工作不到位,培训工作不到位,对作业现场发现的 隐患问题和违章行为未能及时纠正处分,对本次事故负有治理 责任,责成第三冶炼厂根据集团公司?生产平安伤亡事故处分 及责任追究治理方法?和本单位相关规定给予其一定的经济处 罚.13. 吴社龙,作为第三冶炼厂综合一车间当班班长,未认 真组织员工开班前会和周平安会,现场平安监护不到位,违童 指挥,对本次事故负有治理责任,责成第三冶炼厂根据集团公 司?生产平安伤亡事故处分及责任追究治理方法?和本单位相 关规走给予其一走的经济处分O14. 刘国辉,综合一车间天车工,无证上岗,违反操作规程违章操作,致使作业人员受伤,对本次事故负直接责任,责 成第三冶炼厂根据集团公司?生产平安伤亡事故处分及责任追 究治理方法?和本单位相关规走给予其一走的经济处分.六.防范举措-第三冶炼厂要深刻吸取事故教训,立即在全厂开展 事故警示教育,认真反思通过事故暴露出治理中存在的严重