第1季病历质量总结精编版

1、2016 年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016 年第一季度出院病人 8716 人次，抽查病历 6229 份，病历检查率 71.47%；甲级病案 5695 份，甲级病案率 91.43%。其中， 1 月份抽查 1963 份，抽查率为 70.94%；甲级病历 1772 份，甲级率为90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率为 71.52%，甲级病历 1959 份、甲级率为 91.67%；3 月份抽查 2129 份，抽查率为 71.90%，甲级病历 1964 份，甲级率为 92.25%。表 12016 年第一季度病历质量检查统计月份1 月份2 月份3 月份合计项目出院人数 ( 人)27

2、67298829618716抽查病历数 ( 份 )1963213721296229抽查率 (%)70.9471.5271.9071.47甲级病历数 ( 份 )1772195919645695甲级病案率 (%)90.2791.6792.2591.43图1 2016 年第一季度病历抽查率、甲级病案率100抽查率 (%)比80甲级病案率 (%)分60百402001月份2月份3月份日期二、存在问题本季度抽查的6229 份病历中，共存在缺陷 1201 处，三个月分别是 522 处、 363 处、 316 处。1表 2 2016年第一季度病历缺陷统计次数出现次数合计百分比累计项目1 月2 月3 月百分比上

3、级医师查房记录签名不及时70604317314.40%14.40%出院记录简单66424915713.07%27.48%重要检查结果异常的分析不及时3945361209.99%37.47%授权委托书、同意书填写不规范432228937.74%45.21%病史采集不全面372621846.99%52.21%首程记录诊疗计划空洞无上级医师审签281217574.75%56.95%个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏15209443.66%60.62%科主任未对疑难病例进行病史补充18118373.08%63.70%病历首页无科主任或三级医师签字10615312.58%66.28%出院记录缺上级医师

4、签名1569302.50%68.78%病情评估缺上级医师签字1379292.41%71.19%缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估1085231.92%73.11%现病史中要素描述不清1571231.92%75.02%病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺976221.83%76.85%手术风险评估单填写不全687211.75%78.60%病历首页无质控医师签字686201.67%80.27%主诉与现病史不相符873181.50%81.77%患者基本信息的漏填或填写错误648181.50%83.26%病历内容 ( 含首页、眉栏等 ) 记录有缺陷863171.42%84.68%其它主要疾病误诊、

5、漏诊952161.33%86.01%出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误753151.25%87.26%既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等941141.17%88.43%会诊记录不及时553131.08%89.51%主诉记录不完整，不能导出第一诊断841131.08%90.59%阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征534121.00%91.59%缺反应特殊检查治疗情况记录642121.00%92.59%有创诊疗操作记录不完整731110.92%93.51%会诊申请单填写不规范533110.92%94.42%缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料721100.83%95.25%住院 3

6、0 天患者大查房记录不规范523100.83%96.09%缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单53190.75%96.84%主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断71080.67%97.50%危急值处理不及时52070.58%98.08%其它问题1058231.92%100.00%总计5223633161201100%100.00%2图 2.22016 年第 1 季度病历缺陷柏拉图分析7006005004003002001000不析面 史级名分全 经三签的不月漏或录常集、遗任字记异时采史有主时签房果及史育史科及师查结不病婚族无医师查、 家页医检史 、首级要人历上重个病字清全符)写时缺体整性等误

7、签不不相填及或性完阳栏错师述写不或不范阴不的眉断医描填史漏录规的录关料、诊级素单病遗记不义记有资页次上要估现断诊述意作断性首主缺中评与诊会描断操诊阴含、估史险诉(要征诊疗别或评病风主容次陷体别诊鉴内缺情现术院性鉴创与历有病手出阳有有缺病120.00%100.00%80.00%系列 260.00%系列 140.00%20.00%0.00%其中，病历中存在的前五位问题共627 处，占 52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时173 处，占 14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157 处，占 13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时 120 处，占 9.99%；第四位授权委托书

8、、同意书填写不规范 93 处，占 7.74%；第五位是病史采集不全面84 处，占 6.99%。表 3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计月份百分比项目存在问题次数上级医师查房记录签名不及时17314.40%出院记录简单15713.07%重要检查结果异常的分析不及时1209.99%授权委托书、同意书填写不规范937.74%病史采集不全面846.99%合 计62752.21%3图3 2016 年第 1季度前五位缺陷统计80上级医师查房记录70签名不及时出院记录简单6050重要检查结果异常40的分析不及时授权委托书、同意30书填写不规范20病史采集不全面100123三、整改措施1、督促各科室认真学习山东省病历书写基本规范(2010 年版 ) 。2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒， 只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能，“出院记录” 书写内容低于 1500 个字符的，不允许进行下一步操作。4、针对“重要检查结果异常的分析