No咳嗽咳痰咯血呼吸困难

1、 呼吸困难 P19P19 目的要求1 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2 2、熟悉呼吸困难的发生机制。3 3、了解呼吸困难的病因。 男性男性,68,68岁岁, ,因突发气短因突发气短1 1天天入院。查体入院。查体: :急性病容急性病容, ,呼吸呼吸急促急促, ,端坐位端坐位, ,张口呼吸张口呼吸, ,口口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音鸣音, ,心率心率152152次次/ /分分, ,未闻及未闻及杂音。杂音。病病 案案 （一）概念 呼吸困难（dyspnea)dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的

2、改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。 端坐呼吸端坐呼吸 二、病因 气道阻塞 肺部疾病1 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍2 2、循环系统疾病3 3、中毒4 4、神经精神疾病5 5、血液病三、发生机制与临床表现 通气功能障碍 通气/ /血流比例失调 弥散功能障碍三因素相互影响，可同时存在1 1、肺源性呼吸困难2 2、心源性呼吸困难3 3、中毒性呼吸困难4 4、神经精神性呼吸困难5 5、血液源性呼吸困难 1 1、肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难 吸气显

3、著费力 三凹征（three depression sign)three depression sign) 干咳、高调吸气性喉鸣 见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。锁骨上窝肋间隙胸骨上窝三凹征三凹征 呼气性呼吸困难 主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，伴有呼气期哮鸣音。 常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。原因: :肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。 混合性呼吸困难 主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸。 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔

4、积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。 2 2、心源性呼吸困难 主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。 左心功能不全 左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效 心源性哮喘（cardiac asthmacardiac asthma）：急性左心衰时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种

5、呼吸困难叫心源性哮喘。 右心功能不全 由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病，或由左心衰发展而来。右心衰出现呼吸困难的机制 右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢。 血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢。 淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运动减弱，肺交换面积减少。 3 3、中毒性呼吸困难代谢性酸中毒 尿毒症、糖尿病酮症等。 酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸） 产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。 酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）：

6、 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。药物中毒 有用药史（吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药）； 呼吸缓慢变浅伴有呼吸节律异常，如Cheyne-StokesCheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸） BiotsBiots呼吸（间停呼吸）。 4 4、神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，常伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然停止等）。精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。5 5、血源性呼吸困难 由于红细胞携氧

7、量减少，血氧含量降低所致。 表现为呼吸浅、心率快。 临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。 大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中枢也可使呼吸加快。（五）问诊要点1 1、相关疾病史及诱因；2 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；3 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响；4 4、诊断、治疗与护理经过。复习题1 1、名词解释 呼吸困难（dyspnea)dyspnea) 三凹症2 2、问答题 吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？ 咳嗽与咳痰目的要求1 1、掌握咳嗽、咳痰的临床表现及问诊要点 2 2、熟悉咳嗽、咳痰的发生机制3 3、了解咳嗽、咳痰的病因。 “五脏六腑皆令咳，非独肺也” “肺体属金

8、，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪， 自外击之则鸣； 劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之 则亦鸣”。 -医学心悟患者比例（）图1 美国1998年门诊就医症状分布n=75,412,000u在美国仅19981998年就有210210万人因咳嗽而就医！u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。u与咳嗽相关的检查诊断费用每年1010亿美元。 咳嗽咳嗽: :患者就医的第一症状患者就医的第一症状 咳嗽是常见的就诊症状咳嗽是常见的就诊症状u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% ；普通内科：50%u唯一的症状或伴随症状u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现u不明原因的慢性咳嗽：呼

9、吸科门诊量的1038u美国估计每年有2千4百万人次就诊 咳嗽是机体健康的咳嗽是机体健康的“双刃剑双刃剑”咳嗽 清除呼吸道大量吸入物 清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液 清除大量异物 影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开咳 嗽咳嗽发生机制：发生机制：咳嗽，人人都有的症状 肺内压肺内压迅速升高迅速升高咳嗽咳痰炎炎症症快速短促吸气声门关闭膈下降呼吸肌强烈收缩声门开放声门开放肺内气体喷出肺内气体喷出冲击声门裂冲击声门裂粘膜粘膜充

10、血充血水肿水肿粘液粘液渗出渗出毛细血管通透性毛细血管通透性临床表现咳嗽的性质咳嗽发作与时间规律咳嗽的音色痰的性质和量 （三）痰的性状、颜色、气味和量 1.性状 正常为白色粘痰， 粘液性慢性炎症。 浆液性渗出 脓性感染；分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌等。 粘液脓性 浆液脓性 上层泡沫粘痰中层浆液下层脓及坏死组织 黄色绿色黄色绿色大量脓细胞大量脓细胞 黄绿色黄绿色铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 红色或红棕色红色或红棕色血液或血红素血液或血红素 粉红色粉红色肺水肿肺水肿 铁锈色铁锈色含铁血黄素含铁血黄素 果酱样果酱样肺组织坏死分解物肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色红褐色或巧克力色血和脓的均匀混合血和脓的

11、均匀混合 黑色黑色大量灰尘大量灰尘（三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量2. 2. 颜色颜色临床表现临床表现3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量 数毫升至数百毫升不等痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，全身中毒症状加重， 支气管引流不畅,痰液潴留（四）对机体的影响（四）对机体的影响1. 1.呼吸系统呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散肺气肿、肺泡破裂、感染扩散2.2.心血管系统心血管系统 血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼底出血底出血3.3.心理心理 焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集

12、中，焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集中，工作、学习效率下降。工作、学习效率下降。4.4.能量消耗能量消耗 蛋白质、糖、电解质蛋白质、糖、电解质5.5.其他其他 呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、肋骨骨呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。折、气胸、食欲下降。（四）对机体的影响（四）对机体的影响伴随症状问诊要点问诊要点 1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点 3咳嗽的音色：咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点 咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 咳嗽声音低微或无声

13、咳嗽声音低微或无声 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽) 金属音调咳嗽金属音调咳嗽问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌问诊要点问诊要点5伴随症状 发热 胸痛 气喘 呼吸困难体重减轻 咯血杵状指(趾) 问诊要点问诊要点 发病年龄，咳嗽时间长短和节律等发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽程度、音色与

14、影响因素等 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等 问诊要点 检查要点 1、着重心、肺检查、着重心、肺检查心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸音：肺实变音：肺实变听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核成人肺尖部局限性有响

15、性水泡音：肺结核局限性肺下部湿罗音：支气管扩张局限性肺下部湿罗音：支气管扩张 检查要点 2、实验室及器械检查、实验室及器械检查痰细菌学、细胞学检查痰细菌学、细胞学检查胸部胸部X线透视、摄片检查线透视、摄片检查胸部胸部CT、支气管造影、支气管造影纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查病历分析病历分析 男性、男性、5252岁，岁，20122012年年1212月月4 4日入院日入院 咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘状伴胸闷气促，近月来咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈黄绿色粘稠，并有发热咳嗽加

16、剧，痰多呈黄绿色粘稠，并有发热3838 C C左右，今晨咳嗽时出现血痰数口，急诊入院左右，今晨咳嗽时出现血痰数口，急诊入院 讨论：病因诊断讨论：病因诊断复习思考题1. 咳嗽的病因主要有哪些？2. 咳嗽按性质分哪两类？各有何临床意义？ 咯 血2626目的要求1 1、掌握咯血的临床表现及问诊要点 2 2、熟悉咯血的发生机制3 3、了解咯血的病因。咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道任何部是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出位的出血，经咳嗽动作从口腔排出者者 。喉喉 定 义1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部2.2.呕血呕血 喉喉 咯血与其它部

17、位出血的鉴别 （二）病因与发生机制二）病因与发生机制1 1、支气管疾病（支气管内膜结核）2 2、肺部疾患（肿瘤、肺结核）3 3、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）4 4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。咯血 (hemoptysis) 咯血的病因常见的有支气管扩张、支常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌气管内膜结核、支气管癌肺结核、肺炎、肺癌、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等肺脓肿等常见的二尖瓣狭窄常见的二尖瓣狭窄如血液病、急性如血液病、急性传染病、风湿性传染病、风湿性疾病、子宫内膜疾病、子宫内膜异位症异位症支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症

18、支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症 支 气 管 肺 癌肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺 炎 心血管疾病： 二尖瓣狭窄Hypertrophy of left ventricle左心衰左心衰肺淤血肺淤血血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管通透性病灶处毛细血管通透性增高增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发 病 机 制：1.1.毛细血管通毛细血管通 透性增高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.

19、4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺肺 部部 疾疾 病病1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂管破裂2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心心 血血 管管 疾疾 病病1 1、咯、咯 血血 量量 的的 估估 计计小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100100500ml 500ml 大量咯血：大量咯血：每日咯血量每日咯血量500ml500ml为大咯血为大咯血或一次咯血或一次咯血300300500ml500ml （三）临床表现2、咯 血 的 颜

20、色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌临床表现青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄.40岁以上应高度警惕肺癌岁以上应高度警惕肺癌.少量咯血少量咯血: 100ml中等量咯血中等量咯血: 100-500ml大量咯血大量咯血: 500ml大量咯血大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等多见于肺结核空洞、支气管扩张等支气管肺癌主要表现为支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血持续或间断痰中带血，少有咯血，少有咯血3

21、 3、伴 随 症 状发热发热胸痛胸痛呛咳呛咳脓痰脓痰皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血黄疸黄疸咯血的伴随症状 咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等； 咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等； 咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等； 咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张； 咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病； 咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。问诊要点 咯出还是咳出 发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸等咯血与呕血的鉴别诊断 _ 项目 咯血 呕血_ 病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红色 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有） 有、可持续数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 _（五）相关护理诊断（五）相关护理诊断1 1、有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。2 2、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。3 3、焦虑：与咯血不止有关。4 4、恐惧：与咯血不止有关。5 5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。思考题 出血量较大的咯血常