医疗质量与病案管理

1、卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 医疗质量与病案管理医疗质量与病案管理 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 陈晓红陈晓红2014. 2014. 1卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 2卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 3卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Inst

2、itute of Hospital Administration 4卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 国际主要的医疗机构评审评价组织概况联合评审委员会（JC）美 国 1951年成立，2009更为现名 以患者为中心，要求质量控制达到安全、实 用、及时、高效、平等的目标；卫生服务标准委员会（ACHS）澳大利亚 1988年更为现名 EQuIP评审模式的核心标准是防火安全、 感染控制、质量改善项目（包括绩效测量 评估）和适宜的合格职员，围绕病人提供 不间断服务 5卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究

3、所 Natiantal Institute of Hospital Administration 健康质量服务机构（HQS）英 国 1991年关注质量改进的四个关键区域的工作 人员、过程、环境和结果； 日 本 1995年从学术的、中立的立场对医疗机构的 机能进行评价；医院透明管理制度与标准委员会（KTQ）德 国 2001年 推崇公开透明、精细划分、循环管理的理 念；促进管理，促进员工实施和不断改善 以患者为中心的内部质量管理系统。6卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 医院评鉴与医疗品质策进会（医

4、策会）中国台湾 1999年确保病人在安全的环境中得到安全的照护；引导并确保医院能提供以病人为中心的专业医疗；提供优质的照护和服务等。 医疗机构联合委员会国际部（JCI） 1998年 多个国家和地区 以患者为中心的医院管理国际医疗健康质量会（ISQua） 1995年 多个国家和地区 致力于推行国际统一的医院质量认证标 准。7卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration Inspiring, promoting and supporting continuous improvement in the qual

5、ity and safety of healthcare worldwide. 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration ISQua的30届国际会议2013年10月13日- 16日医疗质量和安全为主题ISQua是国际性卫生保健组织是一个非赢利组织独立组织与成员在超过70个国家卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration ISQua的会议提供了一个独特的机会为参会代表通过多学科论坛分享专业知识包括6个大会发言超过1

6、00个专业250场演讲500海报来自70个国家的1000余名代表卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration Poster Display海报展示卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 本次会议分九大专题： 1、政府、领导、卫生改革与政策专题 2、患者安全与医疗质量专题； 3、

7、改善全民健康专题 4、患者及家庭经历，约束及协同合作专题 5、医院认证及第三方评价系统专题 6、医院员工的质量与安全教育专题 7、发展中国家及转型期国家的质量与安全 8、医疗信息技术 9、医疗服务绩效评价评估。卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration Atul Gawande Professor in the Department of Health Policy and Management at the Harvard School of Public Health.是一名外科医生,作家,和公共卫

8、生研究员。是世界卫生组织的安全手术拯救生命的倡导者。卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 全体

9、ISQua董事会成员与大陆团合影卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 1、会议时间：2014年10月5-8日3、会议主题：社会医疗保健质量与安全持续改进2、会议地点：巴西里约热内卢温莎芭拉酒店卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 稿件主题：稿件主题：截止日期：截止日期

10、：1、卫生管理与政策研究、卫生管理与政策研究2、患者安全保障、患者安全保障3、以患者为中心、以患者为中心4、评审评价体系、评审评价体系5、医患教育与研究、医患教育与研究6、与转型和发展中国家间的交流、与转型和发展中国家间的交流7、循证、循证医学在医疗信息技术与评医学在医疗信息技术与评估中的研究估中的研究8、老年人的社会医疗保健、老年人的社会医疗保健9、社会综合保健、社会综合保健2014年年1月月10日日 稿件要求：稿件要求：字数不超过字数不超过3900个个字英文字英文卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administrat

11、ion 对医院评价是提升医院管理水平国际通用做法重点是质量与安全卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 第一评审周期阶段1989年-1998年暂停评审阶段1998年-2005年重启评审阶段2005年至今 目前全世界约有国家正式实施医院评审。大陆地区开始医院评审工作，在全世界范围内是开展医院评审的国家和地区。萌芽阶段20世纪70年代卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研

12、究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 我国医院评审萌生于20世纪70年代末，开展了“文明医院”创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。1989年11月卫生部印发有关实施医院分级管理的通知（卫医字(89)第25号）和综合医院分级管理标准(试行草案)，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动。1995年发布了医疗机构评审办法（卫医发1995第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，1998年8月，卫生部印发卫生部关于医院评审工作的通

13、知（卫医发1998第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005 年 3 月，国家卫生部以“医院管理年”活动为契机，颁布了医院管理评价指南（试行）。2011年9月卫生部发布医院评审暂行办法（卫医管发201175号），新一轮医院评审工作正式启动。卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 三级医院, 558, 1%二级医院, 3100, 5%一级医院, 14050, 21%未评医院, 49368, 73%三级医院二级医院一级医院未评医院 1989年至1998 年

14、十年医院评审期间，我国各级卫生相关部门共组织评审了医院 17708 所(其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所)，占1998年底我国全部医院总数的 26.4。卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 二、二、 医院评审标准医院评审标准 明确病案管理明确病案管理27卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 召开各类相关研讨会、审核会、修订会60余次，参与专家500余人次， 完成8个评审文

15、件的审核上报工作，2011年卫计委（院卫生部）相继下发全国：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）三级儿童病医院评审实施细则（2011年版）三级心血管病医院评审实施细则（2011年版）三级精神病病医院评审实施细则（2011年版）三级肿瘤病医院评审实施细则（2011年版）三级眼科病病医院评审实施细则（2011年版）二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）完善评审办法和评审标准卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 认真学习领悟标准认真学习领悟标准2

16、9卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 医院评审标准医院评审标准设置设置设置设置共共 7 7章章 7373节节 378378条标准与监测指标条标准与监测指标 1-61-6章章 6767节节 342342条条 636636款款标准标准其中设立其中设立“核心核心条目条目”共共4848条条 “” 第第7 7章章 6 6节节 3 36 6条条 监测指标监测指标30卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 名称章节

17、条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务1833385第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计66734263648卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 三级综合医院评审标准涉及三级综合医院评审标准涉及 病历病历（案）管理与持续改进（案）管理与持续改进第四章第四章 共共1919款款 核心标准核心标准 2 2款款第七章第七章 共共6 6 条

18、条 32卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration (一)质量与安全管理组织 33卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 4121有医院质量与有医院质量与安全管理委员安全管理委员会及各质量相会及各质量相关委员会，人关委员会，人员构成合理，员构成合理，职责明确。职责明确。【】1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。各相关委员会工

19、作。2各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案病案管理委员会管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。3各委员会有明确的职责与人员组成。各委员会有明确的职责与人员组成。4有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。术临床应用与伦理委员会。【】符合“”，并1有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理

20、委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。【】符合“”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。34卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration ( (十一十一) )中医管理与持续改进中医管理与持续改进35卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 41141科主任、护士长及科主任、护士长及具备资质的人员组

21、具备资质的人员组成的质量管理小组，成的质量管理小组，根据中医特色，应根据中医特色，应用质量管理工具开用质量管理工具开展质量管理与持续展质量管理与持续改进活动。改进活动。【】1有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。小组负责科室质量管理工作。2有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【】符合“”，并中医临

22、床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。36卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration (二十一)介入诊疗管理 与持续改进37卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42132掌握介入诊疗技掌握介入诊疗技术的适应证和禁术的适应证和禁忌证，履行知情忌证，履行知情同意，保障患者同意，保障患者安全。安全。【】1各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，各级医师掌握介入诊疗技术的适

23、应证与禁忌证，并严格执行，2介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。术适应证。3介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。4在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，

24、保存在病案中。在病案中。5相关医师对上述要求知晓率相关医师对上述要求知晓率100%。【】符合“”，并1由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。2科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。3主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。【】符合“”，并有介入诊疗病例适应证符合率100%。38卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration (二十七)病历（案）管理 与持续改进39卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Inst

25、itute of Hospital Administration 42711按照按照医疗机医疗机构病历管理规构病历管理规定定等有关法等有关法规、规范的要规、规范的要求，设置病案求，设置病案科，由具备专科，由具备专门资质的人员门资质的人员负责病案质量负责病案质量管理与持续改管理与持续改进工作。配设进工作。配设相应的设施、相应的设施、设备与人员梯设备与人员梯队。队。【】1设置病案科。设置病案科。2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员相关专业的人员50%。3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（

26、室）。（室）。4配设计算机系统等相应的设施、设备。配设计算机系统等相应的设施、设备。【】符合“”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【】符合“”，并1有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2非相关专业的人员应不高于20%。40卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42712制 定 病 案 管制 定 病 案 管理 、 使 用 等理 、 使 用 等方面的制度、方面的制度、规 范 、 流 程规 范 、 流 程等执行文件。等执行文件。并 对 相 关 人并 对 相 关

27、 人员 进 行 培 训员 进 行 培 训与教育。与教育。【】1有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作制度和人员岗位职责。2有病案工作流程。有病案工作流程。3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。管理的相关法律、法规和规章。【】符合符合“”，并，并1有人员培训的规划。有人员培训的规划。2有参加病案专业继续教育的记录。有参加病案专业继续教育的记录。3病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合符合“”，并，并1病案管理人

28、员均接受规范培训，并有记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。价。41卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42721按规定为门诊、按规定为门诊、急诊、住院患急诊、住院患者写书病历记者写书病历记录。录。【】1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。历。2保存每一位来院就诊患者的基本信息。保存每一位来院就诊患者的基本信息。3住院患者的姓名索引：住院患者的姓名索引：

29、（1）患者个人的基本信息。）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。科室等详细信息。【】符合“”，并1每一位医师知晓有关病历书写的要求。2质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【】符合“”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。42卫生部医院管理研究所卫生部医

30、院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42722为每一位门诊、为每一位门诊、急诊患者建立就急诊患者建立就诊记录或急诊留诊记录或急诊留观病历。观病历。【】1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。诊日期、科别等基本信息。2为急诊留观患者建立留观病历为急诊留观患者建立留观病历。3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。查询功能。【】符合“”，并质量管理

31、相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【】符合“”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。43卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 4 45 52 24 4规范使用与管理肠道外营养疗法规范使用与管理肠道外营养疗法42723为每一位住院患为每一位住院患者建立并保存病者建立并保存病案。案。【】1每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证包括姓名、性别

32、、出生日期（或年龄）、身份证号。号。2有唯一识别病案资料的病案号。有唯一识别病案资料的病案号。3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。患者就诊时对所需病案的可及性。【】符合“”，并1通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。2保证病案的完整性、连续性。3职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【】符合“”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。44卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of

33、Hospital Administration 42724住院病案首页应住院病案首页应有主管医师签字，有主管医师签字，应列出患者所有应列出患者所有与本次诊疗相关与本次诊疗相关的诊断与手术、的诊断与手术、操作名称。操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检

34、查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【】符合“”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。45卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42725病程记录及时、病程记录及时、完整、准确，完整、准确，符 合 卫 生 部符 合 卫 生 部病历书写基病历书写基本规范本规范。【】1病程记录及时、完整、准确，符合病程记录及时

35、、完整、准确，符合病历书写基本规范病历书写基本规范。2相关人员知晓岗位职责。相关人员知晓岗位职责。【】符合“”，并1病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【】符合“”，并持续改进有成效，病历质量不断提高。46卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42726保持病案的可获保持病案的可获得性。得性。【】1保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控

36、制每份病案的去向，）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。存放或远距离存放（委托存放）。2有有3年病案存放的发展空间。年病案存放的发展空间。3对未归的病案有催还的实际记录。对未归的病案有催还的实际记录。4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5患者出院后，住院病历在患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达90。【】符合“”，并1患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达

37、90。2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【】符合“”，并1患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，在7个工作日内回归病案科100%。2病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。47卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42731医院有保护病案医院有保护病案及信息安全的相及信息安全的相关制度，有应急关制度，有应急预案。预案。【】1有保护病案及信息安全的相关制度和应急预有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。案。2病案库有

38、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。措施。3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。【】符合“”，并1病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2指定专人负责安全管理。3科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【】符合“”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。48卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42741有有病历书写病历书写基本规范基本规范的的实施文件，发实施文件，发至每一位医师。

39、至每一位医师。【】1有有病历书写基本规范病历书写基本规范的实施文件，发至每的实施文件，发至每一位医师。一位医师。2病历书写作为临床医师病历书写作为临床医师“三基三基”训练主要内容训练主要内容之一。之一。3病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4有病历书写的相关培训与训练计划。有病历书写的相关培训与训练计划。【】符合“”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【】符合“”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。49卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospit

40、al Administration 4 45 52 24 4规范使用与管理肠道外营养疗法规范使用与管理肠道外营养疗法42742有病历质量控制与有病历质量控制与评价组织。评价组织。【】1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。核内容。4主管部门定期

41、对病历质量进行督导检查，作为科室考核主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。内容。5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。医师，对存在问题与缺陷及时改进。【】符合“”，并1医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【】符合“”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。50卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Insti

42、tute of Hospital Administration 42751采用卫生部发采用卫生部发布的疾病分类布的疾病分类10与手与手术操作分类术操作分类9-3，对出院病案进对出院病案进行分类编码。行分类编码。（）（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【】符合“”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码

43、质量。【】符合“”，并1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。51卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42752建立出院病案信建立出院病案信息的查询系统。息的查询系统。（）（）【】1有出院病案信息的查询系统。有出院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供为评审提供2年以上完整信息。年以上完整信息。【】符合“”，

44、并1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3年内的完整病历首页信息。【】符合“”，并能提供5年内完整病案首页信息。52卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42761有病案服务管理有病案服务管理制度，为医院医制度，为医院医务人员及管理人务人员及管理人员、患者及其代员、患者及其代理人、有关司法理人、有关司法机关及医疗保险机关及医疗保险机构人员提供病机构人员提供病案服务

45、。案服务。【】1有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。医疗保险机构相关人员。3依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。复印或复制申请核查与病案信息核查。4有回避

46、与保护患者隐私的规范与措施。有回避与保护患者隐私的规范与措施。5有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。资料。【】符合“”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【】符合“”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。53卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Inst

47、itute of Hospital Administration 42771医院有电子病医院有电子病历系统的建设历系统的建设的方案与计划，的方案与计划，电子病历符合电子病历符合电子病历基电子病历基本规范本规范。【】1有电子病历系统建设方案与计划。有电子病历系统建设方案与计划。2在院长主持下，有明确的主持部门与多部在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。门的协调机制。3有具体措施、有信息需求分析文件。有具体措施、有信息需求分析文件。4建立电子病历系统。建立电子病历系统。【】符合“”，并电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。【】符合“”，并有基于电子病历

48、的临床信息系统（），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。54卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 42772由文字处理软件编辑、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病打印的病历文档，病历记录全部内容、格历记录全部内容、格式、时间、签名均以式、时间、签名均以纸版记录为准，而非纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历模版拷贝生成的病历记录。记录。【】1对由文字处理软件编辑、打印的病历文档对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。有明确的

49、管理规定。2对禁止使用对禁止使用“模版拷贝复制病历记录模版拷贝复制病历记录”有有明确的规定。明确的规定。3病历记录全部内容、格式、时间均以签名病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。后的纸版记录为准，并存档。【】符合“”，并计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求进行质量控制。【】符合“”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。55卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 医院评审标准医院评审标准项项目目类别类别第一章至第六章

50、基本第一章至第六章基本标标准准其中：核心其中：核心标标准准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%56卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 三、三、 医院病案管理医院病案管理 现状与问题现状与问题57卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 国家层面国家层面 越来越重视越来越重视1 1、卫计委卫生统计报表平台、卫计委卫

51、生统计报表平台2 2、卫计委建病案上报平台（、卫计委建病案上报平台（HQMS)HQMS)3 3、医院评价平台、医院评价平台4 4、单病种评价平台、单病种评价平台58卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 医院层面医院层面 越来越规范越来越规范 1 1、医院病案评价标准、医院病案评价标准 使领导重视病案管理使领导重视病案管理2 2、医院信息化进程、医院信息化进程 促领导投入病案硬件促领导投入病案硬件3 3、职业病案管理人员呼吁、职业病案管理人员呼吁 敦促医院引进人才敦促医院引进人才59卫生部医院管理研

52、究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 医院层面问题医院层面问题1 1、疾病编码不统一、疾病编码不统一2 2、编码员培训不到位、编码员培训不到位3 3、病案首页在医院医疗质量管、病案首页在医院医疗质量管 理中作用不显著理中作用不显著4 4、病案科无职能作用、病案科无职能作用5 5、医务处质控科护理部病案科工作程序不、医务处质控科护理部病案科工作程序不顺畅顺畅 协调困难协调困难6 6、病案管理是一门专业、病案管理是一门专业60卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Ho

53、spital Administration 导致导致 医院对病案首页管理不到位医院对病案首页管理不到位 病案首页填报混乱病案首页填报混乱不能及时不能及时纠正纠正 统计数据不准确统计数据不准确 不能突显大数据时代的先进性不能突显大数据时代的先进性 不能以用数据统计分析结果不能以用数据统计分析结果 指导医疗质量管理指导医疗质量管理 61卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 案例案例 医院病案首页逻辑错误常见医院病案首页逻辑错误常见 8 8岁已婚岁已婚 15 15岁生育史岁生育史 男性有月经史男性有月经

54、史 男性手术风险有羊水栓塞男性手术风险有羊水栓塞 病案首页监测系统病案首页监测系统 62卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 医院编码存在医院编码存在主要问题主要问题1 1、诊断书写不符合标准、诊断书写不符合标准 主要主要诊断诊断编码与中文不符编码与中文不符2 2、应为应为一一个个诊断诊断 拆分拆分为两个为两个诊断诊断 如主要如主要诊断为诊断为“尿路感染尿路感染” 第二第二诊断为诊断为“中孕中孕” 实际实际应写为应写为“妊娠期泌尿道妊娠期泌尿道感染感染”编码编码 O23.400 O23.400 如

55、主要如主要诊断为诊断为“型糖尿病型糖尿病” 第二第二诊断为诊断为“糖尿病酮症糖尿病酮症” 实际实际应写为应写为“型糖尿病性酮症型糖尿病性酮症”编码编码 E10.100E10.100， 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 3 3、诊断中中文指代不清诊断中中文指代不清 如如 诊断为诊断为“宫内节育环宫内节育环”无法判断具体含无法判断具体含义是宫内节育环残留？断裂？嵌顿？脱落？义是宫内节育环残留？断裂？嵌顿？脱落？ 移位等等，还就如单纯的表示患者有宫内节育移位等等，还就如单纯的表示患者有宫内节育环？此

56、类指代无法进行归类环？此类指代无法进行归类 卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 4 4、主、主诊断中诊断中存在存在 同同一诊断编码对应多个诊断中文的情况一诊断编码对应多个诊断中文的情况 如如 编码编码Z51.001Z51.001中文应为中文应为“恶性肿瘤术后放疗恶性肿瘤术后放疗”在在实际当中医院所给出中文大部分为肿瘤形态学实际当中医院所给出中文大部分为肿瘤形态学编码或一些术后状态编码或一些术后状态等等卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hosp

57、ital Administration 5 5、有诊断中文、无诊断编码、有诊断中文、无诊断编码 有一些诊断比较明确有一些诊断比较明确 但是没有诊断编码但是没有诊断编码如如 二尖瓣关闭不全、冠心病、血液透析、腹二尖瓣关闭不全、冠心病、血液透析、腹膜透析等，对于这种情况医院应将编码加上膜透析等，对于这种情况医院应将编码加上卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 6 6、主诊断包含第二诊断信息、主诊断包含第二诊断信息如如 主诊断为主诊断为“鼻咽鳞状细胞癌鼻咽鳞状细胞癌” 第二诊断为第二诊断为“（ct1n2

58、mo,IIIct1n2mo,III期期）如如 有有部分部分是将两个诊断写着一起的是将两个诊断写着一起的 “ “左肺腺癌（左肺腺癌（ct2n3m1ct2n3m1，期）期）” 像这种情况应该像这种情况应该由谁由谁统一书写方法统一书写方法卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 四、医院四、医院病案病案管理管理 改进与措施改进与措施 68卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 1 1、克服孤岛式工作方法、克服孤岛

59、式工作方法69卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 病案管理不仅仅是病案科的事病案管理不仅仅是病案科的事 涉及全院有医疗文书涉及全院有医疗文书的的科室科室 临床科室临床科室 辅辅诊诊科室科室 质控科质控科 医疗处医疗处 护理部护理部 信息科信息科 总务处总务处 服务中心服务中心 人事处人事处 财务处财务处 院领导院领导 70卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 打破行政壁垒打破行政壁垒 定期沟通定期沟

60、通 形成合力形成合力 共同管理共同管理 71卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 使病案质量使病案质量 成为医疗质量管理的重要依据成为医疗质量管理的重要依据 为为训练与培养医生训练与培养医生的重要的重要依据依据 成为医生晋职晋级的重要依据成为医生晋职晋级的重要依据 成为成为开展开展临床研究的重要依据临床研究的重要依据72卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所 Natiantal Institute of Hospital Administration 2 2、加大各层面培训力度、加大各层面培训力