STEMI再灌注治疗

1、1. STEMI定义和诊断2. ESC STEMI 治疗指南要点3. STEMI院前处理4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防内内 容容1. STEMI定义和诊断2. ESC STEMI 治疗指南要点3. STEMI院前处理4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防内内 容容全球心肌梗死工作组发布心肌梗死新定义 ESC/ACC/AHA/EHS/WHOESC/ACC/AHA/EHS/WHO）满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近MIMI：心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白I I或T T）

2、，或迅速上升与回落（CK-MBCK-MB），并同时至少具备下列一项： a.a.心肌缺血的症状 b.b.心电图上出现新的病理性Q Q波 c.c.心电图上出现提示心肌缺血的ST-TST-T改变 d.d.新近的冠状动脉介入治疗（即PCIPCI）AMIAMI的病理学证据心肌梗死新分类分类分类描述描述1 1与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死( (MI) MI) ，如斑块腐蚀和如斑块腐蚀和/ /或或破裂、裂隙或断裂破裂、裂隙或断裂2 2MI MI 继发于因氧供需失衡所导致的缺血继发于因氧供需失衡所导致的缺血, , 上述情况可发生于冠上述情况可发生于冠脉痉挛、栓塞、贫血、心律失

3、常、高血压或低血压脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压 3 3突发意外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血突发意外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血的临床症状，合并可疑的新的临床症状，合并可疑的新STST段抬高；或新段抬高；或新LBBBLBBB；或有病理或或有病理或血管造影证据的新鲜冠脉血栓血管造影证据的新鲜冠脉血栓在缺乏可信的生物标记物的在缺乏可信的生物标记物的情况下情况下 4a4a与与PCIPCI相关的相关的MIMI4b4b与有记录的支架内血栓相关的与有记录的支架内血栓相关的MIMI5 5与与CABGCABG手术相关的手术相关的MIMIThygesen K e

4、t al. Circulation 2007; available at: . 急性冠脉综合征的病理学急性冠脉综合征的病理学STEMINSTEMI /UAPCK- MB or TroponinTroponin elevated or not STEMISTEMI的病理生理不稳定斑块 斑块破裂 阻塞性血栓 透壁性缺血 透壁坏死 Q Q波心梗(STEMI)(STEMI) 1. STEMI定义和诊断2. ESC STEMI 治疗指南要点3. STEMI院前处理4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防内

5、内 容容2003 ESC STEMI 2003 ESC STEMI 治疗指南ACC/AHAACC/AHA于于20042004年发表了心肌梗死（年发表了心肌梗死（STEMISTEMI）处）处理指南，也将理指南，也将STEMISTEMI与非与非STST段抬高的心肌梗死分段抬高的心肌梗死分开，着重反映开，着重反映19991999年以来年以来STEMISTEMI诊断和处理的最诊断和处理的最新进展。新进展。Circulation,2004,110:588-63620082008年年ESCESC指南主要思想仍未改变指南主要思想仍未改变 早期诊断及分诊早期诊断及分诊 尽早开始再灌注治疗尽早开始再灌注治疗 优

6、化二级预防优化二级预防20082008年与20032003年指南的主要差异 院前处理及诊疗网络 直接PCIPCI与溶栓治疗选择的标准 联合应用的抗栓治疗 未接受直接PCIPCI患者的造影1. STEMI定义和诊断2. ESC STEMI 治疗指南要点3. STEMI院前处理4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防内内 容容症状识别症状识别呼叫呼叫120入院后入院后导管室导管室入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加Circ 109 :1806, 2004PCI治疗时间的延迟时间就是生命时间就是生命, ,时间就是心肌时间就是心肌14院前处理院

7、前处理 救护车救护车症状符合症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、院前诊断、分诊及处理分诊及处理Private transportationTransfer*有条件进行有条件进行PCI的医院的医院不具备不具备PCI条件条件的医院的医院EMS: 急诊医疗体系急诊医疗体系; STEMI: 急性急性ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生一般执业医生;PCI: 经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免虚线：应当避免 * 24/7 service1. STEMI定义和诊

8、断2. ESC STEMI 治疗指南要点3. STEMI院前处理4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防内内 容容16治治疗疗建建议议ClassLOE n 所有胸部疼痛所有胸部疼痛/不适的患者，起病不适的患者，起病12小小时时，如果，如果临临床症状和床症状和/或或ECG提示缺血持提示缺血持 续续存在，存在，应应考考虑进虑进行再灌注治行再灌注治疗疗n 对对症状出症状出现现12-24小小时时之之间间的的稳稳定的患者定的患者进进行再灌注（行再灌注（PCI）n 对对症状出症状出现现24小小时时，无缺血症状的，无缺血症状的稳稳定的患者定的患者进进行完全行完

9、全闭闭 塞的梗死相关血管的塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIIIACBB再灌注治疗172007年ACC/AHA STEMI指南18再灌注策略再灌注策略 FMC:首次求医Magid DJ. JAMA. 2005;294(7):803-12100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%溶栓直接PCIPCI67.954.2正常工作时间非正常工作时间67.954.2Magid DJ. JAMA. 2005;294(7):803-12140120100806040200正常工作时间非正常工作时间分钟分钟溶栓直接PCIPCI33.234.3116.194.81分钟，p0.0012

10、1.3分钟，p0.001溶栓治疗延搁少早期即开通有时间优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI IIITIMI III级级开通率开通率发病时间发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势溶栓治疗的时间优势直接PCIPCI虽有时间延搁-有高开通率优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI IIITIMI III级级开通率开通率发病时间发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%直接直接PCIPCI的高开通率优势的高开通率优势再灌注再灌注再灌注治疗再灌注治疗: : 重要的时间段重要的时间段STEMI发生发生FMC开

11、始溶栓开始溶栓再灌注再灌注STEMI发生发生FMC建立通路建立通路n患者依赖的患者依赖的n组织依赖的组织依赖的 “PCI相关的延迟相关的延迟”球囊扩张球囊扩张首次求医首次求医首次求医首次求医转运PCI与就地溶栓治疗的时间差被称为“与PCI相关的延迟”（指进门到球囊扩张时间减去进门到溶栓时间，即DBDN time）2021-12-22再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的 溶栓治疗溶栓治疗D-to-N直接直接PCID-to-BGRACE 注册研究的资料注册研究的资料Boersma E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788PCI vs

12、. Lysis:PCI vs. Lysis:时间的重要性2121项随机研究的资料26治治疗疗建建议议ClassLOEn 如果能在患者首次求医后尽快由有如果能在患者首次求医后尽快由有经验经验的小的小组进组进行，直接行，直接 PCI应视为应视为首首选选再灌注治再灌注治疗疗措施措施n 患者首次就医至球囊患者首次就医至球囊扩张扩张事件均事件均应应2小小时时，对对于于发发病早期病早期（2小小时时）大面）大面积积心肌梗死且出血心肌梗死且出血风险风险低的患者低的患者应应 75 岁岁的患者开始的患者开始时给时给予予维维持量持量氯氯吡格雷吡格雷IIIIaBBB溶栓治疗溶栓治疗: 联合抗栓治疗联合抗栓治疗32治治

13、疗疗建建议议Class LOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗q 使用使用 阿替普阿替普酶酶,瑞替普瑞替普酶酶和和 替奈普替奈普酶酶：n 给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始首次皮下注后开始首次皮下注 射；射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量的首予减量的首 次皮下次皮下负负荷荷剂剂量量n 没有依没有依诺诺肝素肝素时时：按体重：按体重调调整，静脉整，静脉给给予予负负荷荷剂剂量的肝量的肝 素，然后按照体重素，然后按照体重调调整整剂剂量量给给予静脉予静脉维维持持输输注，注，3小小时时后后 进进行第一次行第一次 aPTT监测监测IIAA溶栓

14、治疗: : 联合抗栓治疗33治治疗疗建建议议ClassLOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗 使用使用 链链激激酶酶:n 静脉静脉给给予予负负荷荷剂剂量量璜达肝癸璜达肝癸钠钠，24小小时时后开始皮下注射后开始皮下注射 或或n给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始首次皮下注后开始首次皮下注 射；射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量的首次予减量的首次 皮下皮下负负荷荷剂剂量量n 或按体重或按体重调调整整剂剂量静脉量静脉给给予肝素并按照体重予肝素并按照体重调调整整剂剂量量给给 予予维维持持输输注注IIaIIaIIaBBC溶栓治疗: : 联合

15、抗栓治疗34治治疗疗建建议议ClassLOE抗血小板治抗血小板治疗疗n未曾口服阿司匹林者，未曾口服阿司匹林者，给给予口服使用阿司匹林予口服使用阿司匹林n 口服口服剂剂量的量的氯氯吡格雷吡格雷 抗凝治抗凝治疗疗n 璜达肝癸璜达肝癸钠钠静脉静脉负负荷，荷，24小小时时后开始皮下注射后开始皮下注射n 无璜达肝癸无璜达肝癸钠时钠时：给给予依予依诺诺肝素静脉肝素静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始后开始 首次皮下注射；首次皮下注射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量予减量 的首次皮下的首次皮下负负荷荷剂剂量或量或n按体重按体重调调整整剂剂量静脉量静脉给给予肝素并按照

16、体重予肝素并按照体重调调整整剂剂量量给给予予维维持持输输 注，注，3小小时时后开始首次后开始首次aPTT监测监测 者，者，IIIIIABBBB未未进进行再灌注治行再灌注治疗时疗时的抗栓治的抗栓治疗疗 1. STEMI定义和诊断2. ESC STEMI 治疗指南要点3. STEMI院前处理4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防内内 容容36治治疗疗建建议议ClassLOE抗血小板治抗血小板治疗疗n 无无过过敏的患者，敏的患者，终终生服用阿司匹林生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日日) n 无无论论患者急性期接受患者急性期接受过过何种治何

17、种治疗疗，均服用，均服用12个月个月氯氯吡格雷吡格雷 (75 mg /日日)n 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯氯吡格雷吡格雷 (75 mg/日日)IIIaIACB长期药物治疗37治治疗疗建建议议ClassLOE抗凝治抗凝治疗疗n 对对于不耐受阿司匹林和于不耐受阿司匹林和氯氯吡格雷的患者，口服抗凝吡格雷的患者，口服抗凝剂剂，使，使INR 2-3n 有有临临床适床适应应症的患者口服抗凝症的患者口服抗凝剂剂，使，使INR在建在建议议范范围围内内 (如：心房如：心房纤颤纤颤， 左室血栓，机械瓣植入后左室血栓，机械瓣植入后)n 高危血栓栓塞事件高危血栓栓塞事件风险风险的患

18、者，口服抗凝的患者，口服抗凝剂剂 (at INR 2-3) 并并联联用小用小剂剂量量 阿司匹林阿司匹林 (75-100 mg)n 在阿司匹林和在阿司匹林和氯氯吡格雷基吡格雷基础础上口服抗凝上口服抗凝剂剂 (近期接受近期接受过过支架植入且有口支架植入且有口 服抗凝指征的患者服抗凝指征的患者)*n在阿司匹林或在阿司匹林或氯氯吡格雷基吡格雷基础础上口服抗凝上口服抗凝剂剂 (近期接受近期接受过过支架植入且有口服支架植入且有口服 抗凝指征的出血抗凝指征的出血风险风险高的患者高的患者)IIaIIIaIIbIIbBABCC*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重

19、抗栓治疗有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险的时间，从而降低出血风险长期药物治疗38治治疗疗建建议议ClassLOE阻滞阻滞剂剂n 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论论血血压压或心功能或心功能 情况，情况，应应接受口服接受口服阻滞阻滞剂剂ACE-I and ARBn 所有无禁忌症的患者，无所有无禁忌症的患者，无论论血血压压或心功能情况，或心功能情况， 应应受受 ACE-In 不耐受不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无的患者，如无禁忌症，无论论血血压压或心功或心功 能情况，能情况，应

20、应 接受接受ARB他汀他汀n 不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应应接受他汀接受他汀 疗疗，尽快达到，尽快达到LDLc 100 mg/dl (2.5 mmol/L)IIIaIIaIAACA长期药物治疗1. STEMI定义和诊断2. ESC STEMI 治疗指南要点3. STEMI院前处理4. STEMI再灌注策略 5. STEMI再灌注抗栓辅助治疗 6. STEMI二级预防内内 容容STEMISTEMI的病理生理不稳定斑块 斑块破裂 阻塞性血栓 透壁性缺血 透壁坏死 Q Q波心梗(STEMI)(STEMI) ACC/AHAACC/AHA于于20042004年发

21、表了心肌梗死（年发表了心肌梗死（STEMISTEMI）处）处理指南，也将理指南，也将STEMISTEMI与非与非STST段抬高的心肌梗死分段抬高的心肌梗死分开，着重反映开，着重反映19991999年以来年以来STEMISTEMI诊断和处理的最诊断和处理的最新进展。新进展。Circulation,2004,110:588-63643治治疗疗建建议议ClassLOEn 如果能在患者首次求医后尽快由有如果能在患者首次求医后尽快由有经验经验的小的小组进组进行，直接行，直接 PCI应视为应视为首首选选再灌注治再灌注治疗疗措施措施n 患者首次就医至球囊患者首次就医至球囊扩张扩张事件均事件均应应2小小时时，

22、对对于于发发病早期病早期（2小小时时）大面）大面积积心肌梗死且出血心肌梗死且出血风险风险低的患者低的患者应应90分分钟钟n 无无论时间论时间延延迟长迟长短，短，对对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症 的患者的患者应进应进行直接行直接PCI补补救救PCIn 大面大面积积心肌梗死的患者，溶栓失心肌梗死的患者，溶栓失败败后后应应在在12小小时时内内进进行行补补救救 PCIIIIIIaABBA再灌注治疗: : 直接 PCIPCI44治治疗疗建建议议ClassLOE抗凝治抗凝治疗疗n 对对于不耐受阿司匹林和于不耐受阿司匹林和氯氯吡格雷的患者，口服抗凝吡格雷的患者，口服抗凝剂剂，使，使INR 2-3n 有有临临床适床适应应症的患者口服抗凝症的患者口服抗凝剂剂，使，使INR在建在建议议范范围围内内 (如：心房如：心房纤颤纤颤， 左室血栓，机械瓣植入后左室血栓，机械瓣植入后)n 高危血栓栓塞事件高危血栓栓塞事件风险风险的患者，口服抗凝的患者，口服抗凝剂剂 (at INR 2-3) 并并联联用小用小剂剂量量 阿司匹林阿司匹林 (75-1