PICC使用中的问题及处理

1、什么是PICC P Peripherallyeripherally I Inserted nserted C Central entral C Catheter (PICC)atheter (PICC) 经外周插管的中心静脉导管PICC导管技术的相关解剖贵要静脉 （前臂正中静脉 头静脉） 肱静脉 - - 腋静脉 - - 锁骨下静脉 - - 上腔静脉PICC 导管的头端位置经右侧置入的经右侧置入的PICCPICC导管，导管， 导管容易达到与上腔静脉平行导管容易达到与上腔静脉平行PICC导管头端位置异常左侧置入的PICC,PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉PICC导管头端位置异常PICCP

2、ICC导管头端进入内乳静脉p保护外周血管保护外周血管p提供可靠的输液途径、提高治疗安全性提供可靠的输液途径、提高治疗安全性p避免反复静脉穿刺、减轻病人的痛苦避免反复静脉穿刺、减轻病人的痛苦p不影响日常生活，提高生活质量不影响日常生活，提高生活质量p留置时间长，可带管在家或上班留置时间长，可带管在家或上班p插管操作简单，安全、并发症少插管操作简单，安全、并发症少p可床旁操作可床旁操作p减轻护士工作压力减轻护士工作压力p导管维护简单导管维护简单p降低药物外渗风险降低药物外渗风险 对的优点PICC 使用中的问题q机械性静脉炎机械性静脉炎q渗血与血肿渗血与血肿q感染感染q皮肤过敏样反应皮肤过敏样反应q

3、拔管困难拔管困难q导管断裂导管断裂q导管堵塞导管堵塞q静脉血栓静脉血栓q纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成q导管异位导管脱出导管异位导管脱出一. . 机械性静脉炎 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发发, ,通常在导管置入后通常在导管置入后48-7248-72小时出现小时出现 一. .机械性静脉炎p原因原因 导管粗导管粗/ /血管细血管细 穿刺技术不熟练穿刺技术不熟练 导管异位导管异位 异物刺激异物刺激 过敏体质过敏体质 病人置入导管侧手臂不活动病人置入导管侧手臂不活动 血容量不足血容量不足, ,血管塌陷血管塌

4、陷 与置入血管有关与置入血管有关一. .机械性静脉炎INS INS 静脉炎分级标准静脉炎分级标准0 0 无临床表现无临床表现1 1 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, ,也可也可能没有肿胀能没有肿胀，没有，没有“红线红线”样改变，样改变，触之没有条索触之没有条索状改变状改变2 2 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, ,也可也可能没有肿胀能没有肿胀，“红线红线”样改变样改变，触之没有条索状改变，触之没有条索状改变 3 3 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, ,也可也可能没有肿胀

5、能没有肿胀，“红线红线”样改变，触之有条索状改变样改变，触之有条索状改变 4 4 输液部位疼痛伴输液部位疼痛伴有发红和有发红和/ /或水肿，条索样物形成，可或水肿，条索样物形成，可触到条索状的静脉触到条索状的静脉1 1英寸，有浓液渗出英寸，有浓液渗出 一. .机械性静脉炎 预防预防 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度好心理护理，降低应激反应的强烈程度 选择合适的静脉，选择合适的静脉，贵要静脉为首选贵要静脉为首选 良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，尽量匀速送管速送管 选

6、择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于选择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉手套上的滑石粉 及早采取预防措施，如采用热敷等及早采取预防措施，如采用热敷等处理处理 在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每天袋），每天3 3次，每次次，每次20-3020-30分钟，至症状分钟，至症状消失消失 抬高患肢，高于心脏促进静脉的回流，缓抬高患肢，高于心脏促进静脉的回流，缓解症状解症状 抗炎消肿药物：抗炎消肿药物：喜疗妥喜疗妥，如意金黄散，铁，如意金黄散，铁箍散，静脉炎软膏等箍散，静脉炎软膏等 其它其它: :静脉炎敷贴、溃疡贴、理疗静脉炎敷贴、溃疡贴、

7、理疗 一般不拔管一般不拔管,如材质过敏要拔除导管如材质过敏要拔除导管一. .机械性静脉炎二. .导管相关性感染何谓导管相关性感染何谓导管相关性感染 导管出口部位导管出口部位2 2厘米内的红斑、硬结和厘米内的红斑、硬结和/ /或压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位流或压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位流脓，可有脓，可有/ /或无伴发的血流感染。或无伴发的血流感染。感染感染临床诊断临床诊断 符合下述之一符合下述之一即可诊断即可诊断p静脉穿刺部位有脓液排出或有弥漫性红斑静脉穿刺部位有脓液排出或有弥漫性红斑（蜂窝组织炎的表现）（蜂窝组织炎的表现）p沿导管的皮下走行部位

8、出现疼痛性弥漫性沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥漫性红斑，理化因素所致除外红斑，理化因素所致除外p经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热T38,T38,无其他无其他原因可以解释原因可以解释二.导管相关性感染病原学诊断病原学诊断 导管尖端培养和导管尖端培养和/ /或血液培养分离出有意义的病原微生物。或血液培养分离出有意义的病原微生物。 p导管尖端培养其接种方法应取导管尖端在导管尖端培养其接种方法应取导管尖端在平板表面往返滚动一次，细菌菌数平板表面往返滚动一次，细菌菌数15cfu/15cfu/平板即为阳性平板即为阳性p 从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100c

9、fu/ml100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的取血培养的4-104-10倍倍二.导管相关性感染二. .导管相关性感染原因原因 穿刺点污染穿刺点污染 导管接头污染导管接头污染 静脉滴注的药物被污染静脉滴注的药物被污染 血行种植血行种植 导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基是良好的细菌生长的培养基 没有使用无菌技术没有使用无菌技术 免疫缺陷免疫缺陷二.导管相关性感染预防 加强手部卫生加强手部卫生 最佳的无菌屏障（敷料大小，更换时间）最佳的无菌屏障（敷料大小，更换时间） 最佳部位的置入最佳部位的置入 皮肤的消

10、毒（药液皮肤的消毒（药液 范围范围 消毒方法）消毒方法） 输液接头的维护输液接头的维护 导管部位的护理（固定导管部位的护理（固定 不影响监测不影响监测 选非缝合）选非缝合） 教育和培训教育和培训二.导管相关性感染处理处理 加强换药（每日或隔日加强换药（每日或隔日) ) 局部用药：常规消毒局部用药：常规消毒-百多邦局部涂抹百多邦局部涂抹 小纱块覆盖小纱块覆盖贴膜覆盖贴膜覆盖 根据医嘱全身用药根据医嘱全身用药 三. .接触性皮炎q寻找原因寻找原因q对症处理对症处理q必要时请皮肤科会诊必要时请皮肤科会诊q用纱布固定时需每用纱布固定时需每48H更换敷料更换敷料,妥善固定妥善固定导管导管q一般不需要拔管

11、一般不需要拔管接触性皮炎q寻找原因寻找原因q对症处理对症处理q一般不需要拔管一般不需要拔管四.导管拔除困难原因原因 血管痉挛或血管收缩（患者紧张）血管痉挛或血管收缩（患者紧张） 静脉炎静脉炎 血栓形成血栓形成 感染感染 导管异位导管异位, ,打结打结 四.导管拔除困难 处理处理1 1感觉有阻力时应停止撤管感觉有阻力时应停止撤管2 2热敷热敷3 3保持平静保持平静4 4避免沿血管走行加压避免沿血管走行加压5 5持续性的拔除阻力应考虑行放射检查持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除除外血栓或导管打结外血栓或导管打结6 6手术取出（罕见）手术取出（罕见）导管断裂的紧急处理 在怀疑导管断裂稍靠上的位置在

12、怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血结扎止血带带 止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜时不影响动脉血供为宜 随时检查挠动脉脉搏随时检查挠动脉脉搏 同时通知医生同时通知医生 限制病人活动限制病人活动 摄摄X X光片确认导管断端的位置光片确认导管断端的位置五.导管堵塞原因原因一、非血凝堵塞一、非血凝堵塞维护不当、药物沉淀、脂类堵塞、导管异维护不当、药物沉淀、脂类堵塞、导管异位位二、血凝堵塞二、血凝堵塞 导管维护不当、高凝状态、胸腔内压力增导管维护不当、高凝状态、胸腔内压力增加加五. .导管堵塞 预防预防导管末端位置应保持正确导管末端位置应保持正确脉冲

13、式冲管，正压封管脉冲式冲管，正压封管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动动预防性应用抗凝药物或溶栓药物预防性应用抗凝药物或溶栓药物对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:Step1: 三通三通 含有约含有约1 1毫升溶栓剂的毫升溶栓剂的5 5毫升注射器毫升注射器 尿激酶：5000 u/ml 1ml 10 10毫升空注射器毫升空注射器三通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:Step2: 旋转三通，使旋转三通，使1010毫升空注射器与导管管腔相通毫升空注射器与导管管腔相通相 通

14、对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:Step3: 回抽回抽1010毫升注射器针栓至毫升注射器针栓至8-98-9毫升刻度毫升刻度以使导管管腔内形成负压以使导管管腔内形成负压相 通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:Step4: 旋转三通，使旋转三通，使5 5毫升注射器与导管管腔相通毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔相 通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:Step5: 旋转三通，关闭导管管腔旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内让溶栓剂在管腔内停留停留一段时间（一段时间（20-3020-30分钟）分钟） ，以便发生作用，以便发生作用关 闭对阻塞导管

15、的溶栓和冲洗Step6:Step6: 用用1010毫升注射器抽吸约毫升注射器抽吸约3 3毫升血液，以确定导管毫升血液，以确定导管 畅通（畅通（不通，可反复不通，可反复1-51-5步骤操作步骤操作） 弃去回抽的血液弃去回抽的血液相 通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7Step7： 用用1010毫升注射器以毫升注射器以“脉冲脉冲”方式冲洗导管方式冲洗导管使用使用2020毫升生理盐水毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式遵循规范的冲洗方式( (大功告成）大功告成）相 通六.静脉血栓原因原因 多种因素，比较复杂多种因素，比较复杂 可能与下列因素有关可能与下列因素有关: : 导管固定不良导管固定不良 导管易位导管

16、易位 导管末端位置不理想导管末端位置不理想 病理学家病理学家VirchowVirchow的血栓形成的三个病理因素的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态血流速度减慢；血液高凝状态六.静脉血栓q 临床表现临床表现 大多数没有临床症状大多数没有临床症状疼痛疼痛肿胀肿胀静脉扩张静脉扩张麻痹或刺麻感麻痹或刺麻感皮肤颜色改变皮肤颜色改变皮肤温度改变皮肤温度改变液体自穿刺点处回漏液体自穿刺点处回漏 六.静脉血栓治疗治疗 拔除导管拔除导管( (慎重）慎重） 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓治疗溶栓治疗 介入取栓介入取栓PICC导管头端位置异常PICCPICC导管头端进入内乳静脉二.导管相关性感染处理处理 加强换药（每日或隔日加强换药（每日或隔日) ) 局部用药：常规消毒局部用药：常规消毒-百多邦局部涂抹百多邦局部涂抹 小纱块覆盖小纱块覆盖贴膜覆