sling手术方式选择的思考

1、主韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋膜腱弓及阴道直肠旁筋膜水平支持：会阴体吊床理论尿道床垫：盆内筋膜、阴道前壁床架床脚：盆筋膜腱弓、肛提肌2尿道支撑肌肉图压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）压力性尿失禁的分型、型与型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口是否处于开放状态。SUI 的治疗 ：外科治疗现代手术方式: Sling增加中段尿道支撑传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道外科治疗选择 尿道周围注射 经阴道穿刺悬吊术(早期sling)

2、耻骨后悬吊术- Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK）- Burch 手术 Sling手术- Pubovaginal Sling-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Transobturator Tape（TVT-O） -TVT Secur 尿路转流常用Sling手术压迫+支撑支撑+轻度压迫支撑PuraLength正常女性PuraLength膀胱颈关闭不全（膀胱充盈时）PuraPvesPdifLength压力性尿失禁女性尿道压力分布图尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿2、尿道压（固有括约肌压 +腹

3、压）膀胱压（逼尿肌压+腹压） III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压 ）膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I 、II型SUI4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ）膀胱压（逼尿肌压 +腹压 ）.UUI（神经源膀胱）SUI的治疗策略 当颈口压小于膀胱压时 压迫膀胱颈，增加颈口压力 当瞬间腹压使膀胱压超越颈口压，而因尿道下移不能同步增加尿道压时 中段尿道支撑，导致瞬间尿道闭合尿控观点：所有SUI患者均处存在不同程度ISDSling手术前准备 病史询问？ 查体内容？ 尿动力检查内容及分析？ 膀胱造影检查？病史询问 SUI发生的时间 先天性患者由ISD导致，TVT-O无效 SUI的症状程度 站立甚至翻身出

4、现症状者应当考虑ISD 阴道前壁既往手术史 既往手术会导致尿道固定，应考虑行尿道松解后再行TVT 高龄患者 建议对70岁以上患者采用TVT查体内容 棉签试验 判断尿道下移程度，无下移者应慎重 阴道抬举试验无临床意义 盆底膨出 同期重建盆底时，TVT-S无优势 鉴别诊断 尿道憩室、微小瘘口、先天输尿管异位开口尿动力检查的必要性 评价尿道功能，对SUI进行分型 排除合并低顺应膀胱，降低术后风险 评价膀胱功能，分析排尿困难原因典型病例无需尿动力检查逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。一定容量变化范围内，压力保持稳定。 容量少许变化，压力明显上升。 逼尿肌顺应性 ml/cmH2O = 容量 (ml)压

5、力 (cmH2O)提示：高顺应性膀胱提示：膀胱顺应性正常提示：低顺应性膀胱尿道闭合压力（MUCP） MUCP范围较大，通常大于40cmH2O 当MUCP小于20cmH2O时，建议采用TVT MUCP值变化较大，作为参考MUCP 45cmHMUCP 45cmH2 20 0腹压漏尿点压（VLPP） 反映尿道固有括约肌功能的指标 小于60cmH2O提示存在ISD可能 大于90cmH2O提示尿道下移可能 部分患者不能配合完成检查尿动力学检查：MCC 约230ml，膀胱顺应性好，充盈期未见逼尿肌不自主收缩。VLPP69cmH20 .III型SUI的膀胱造影TVT-O手术的适宜对象 中年、典型压力性尿失禁

6、症状 既往无阴道手术史 尿道下移明显 尿动力指标 MUCP大于30cmH2O，ALPP大于60cmH2O 膀胱顺应性正常 无下肢活动障碍TVT手术的适宜对象 老年、症状时间较长或较重 既往TVT-O术后复发、前壁手术史或盆腔手术（放疗）史 尿道下移不明显 尿动力指标 MUCP小于30cmH2O，ALPP小于60cmH2O 体型偏胖的患者、强劳力患者TVT-S手术的适宜对象 满足TVT-O手术条件的患者 局麻条件下更安全的患者 下肢活动障碍的患者 中等体型患者III型SUI的诊断 病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。 查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。 尿动力检查

7、： MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。 影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。pubovaginal sling压迫支撑适用于ISD及尿道活动过度的患者III型SUI患者的处理 诊断建议：对高危人群进行全面检查。 治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-O PV Sling可以达到最佳疗效筋膜包裹挤压膀胱颈向妇科医师学习促进妇科泌尿的全面发展压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）病史询问 SUI发生的时间 先天性患者由ISD导致，TVT-O无效 SUI的症状程度 站立甚至翻身出现症状者应当考虑ISD 阴道前壁既往手术史 既往手术会导致尿道固定，应考虑行尿道松解后再行TVT 高龄患者 建议对70岁以上患者采用TVT尿动力检查的必要性 评价尿道功能，对SUI进行分型 排除合并低顺应膀胱，降低术后风险 评价膀胱功能，分析排尿困难原因典型病例无需尿动力检查逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。一定容量变化范围内，压力保持稳定。 容量少许变化，压力明显上升。 逼尿肌顺应性 ml/cmH2O = 容量 (ml)压力