PCI围手术期强化他汀治疗策略

1、PCI围手术期心肌损伤日益受到关注 PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40% 虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678近年，多项研究显示PCI围手术期使用他汀显著降低围手术期心梗，改善手术预后 ARMYDA系列研究 ARMYDA-1 ARMYDA-3 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLES I NAPLES IIPCI围手术期患者如何使用他汀？从研究证据中探寻策略ARMYDA 系列研究背景介绍意大利（Patti教授等）独立研究

2、围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐他汀）对预后的影响？2004年陆续发表AMYDA系列研究丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤？2004200520062007ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者术后30天的死亡、心梗和血管重建？ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否减少心脏手术患者的房颤发生率？ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg（术前2小时40mg）及大剂量氯

3、吡格雷治疗，是否改善术后30天时的预后？Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272127820082009ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)是否减少术后30天的死亡、MI、TVR？

4、ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影响对术后30天预后的影响对目前研究证据的分类ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影响对术后30天预后的影响介入前、介入后8小时、24小时检

5、测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白阿托伐他汀 (n=76)40 mg/d 7 d安慰剂组 (n=77) 稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀 N=153开始：2002. 9结束：2004.3主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？ 前瞻性、随机、双盲、对照研究Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰剂阿托伐他汀

6、安慰剂阿托伐他汀010203040CK-MB（）010203040TnI（）CK-MB肌钙蛋白50ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组明显少于安慰剂组2-5ULN确诊心肌梗死: 以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准心梗发生率: 阿托伐他汀组为5% 安慰剂组为18% (P=0.025)ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托：多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素发生心肌梗死的比值比（OR）02341受体阻滞剂b-ab-a受体拮抗剂ACEI阿托伐他汀Pasceri

7、V, et al. Circulation. 2004;110:674-678多变量分析显示：阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57)；而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。ARMYDA-3：术前7天服用阿托伐他汀是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入选患者(n=200)在体外循环下行择期心脏手术术前无房颤未接受他汀治疗阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰剂(n=99)手术阿托伐他汀： 院内发生房颤安慰剂：院内

8、发生房颤随机分组开放标签次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件主要终点主要终点随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究ARMYDA-3：阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险 P=0.003Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.术后时间（天）阿托伐他汀安慰剂1237142130020406080100无房颤生存率（）65%43%2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.26

9、0.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） 0.0001Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.00.512345术后房颤的比值比年龄65岁高血压糖尿病慢性心力衰竭主动脉粥样硬化左房扩大受体阻滞剂正性肌力药双腔插管阿托伐他汀CRP166mg/L阿托伐他汀受体阻滞剂OR(95%CI)P值值ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀：多因素分析显示，阿托伐他汀使心脏

10、手术后房颤风险降低使心脏手术后房颤风险降低61%ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理他汀包括：(1) 阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); (2) 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); (3) 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d);(4) 氟伐他汀 3% (80 mg/d).NAPLES I：评估PCI术前3天他汀治疗对围手期MI的影响入选患者（n=451） 非Q波MI 准备行择期PCI 之前未服用他汀术前3天随机他汀治疗非他汀治疗（对照）研究终点：术后6、12小时非Q波心梗发生率（定义为单纯CK-MB升高5U

11、LN ，或伴有心绞痛、ST段或T波异常）Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例 他汀组 对照组 他汀组 对照组CK-MB5ULN的患者比例cTnl5ULN的患者比例小结 对于之前未服用他汀的患者，PCI术前3-7天预先使用阿托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手术期心梗和房颤风险 PCI术前数天使用他汀，可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者Pa

12、sceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-6782008年 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议：ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗 入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗CMAJ October 21, 2008; 179 (9)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影

13、响对术后30天预后的影响NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究）单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional CardiologyClinica Mediterranea, Naples - Italy 围手术期非Q波心梗是PCI术后常见并发症，也是影响预后的重要因素 1 现有的数据提示术前3-7天开始服用他汀可以预防围手术期心梗 2-3 单次高负荷量阿托伐他汀（80mg

14、）（ 24小时内）是否可以减少围手术期心梗?NAPLES II：背景1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8 NAPLES II：研究设计前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀未服用他汀心肌坏死标记物阴性心肌坏死标记物阴性（包括（包括SAP和和UAP）术前术前24h阿

15、托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（ 338名）名）术前术前24小时小时不不服用阿托伐他汀服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期择期 PCI术后术后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗围手术期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416阿托伐他汀组 (n= 338)对照组 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比Presented

16、 in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生051015202530354026.639.1阿托伐他汀组 (n= 338)对照组 (n = 330)p 3UNL患者的百分比Presented in ACC 2009NAPLES II：住院期间结局阿托伐他汀组阿托伐他汀组(N=338)对照组对照组(N=330)P值值死亡死亡1 (0.3%)0NSMI33 (9.8%)52 (15.8%)0.014Q-波波 MI1 (0.3%)0NS非非 Q-波波 MI32 (9.5%)52 (15.8%)0.014计划外的血管重建计划外的血管重建00-支架内血栓形

17、成支架内血栓形成2 (0.58%)1 (0.30%)0.57联合终点联合终点34 (10%)52 (15.7%)0.029Presented in ACC 2009NAPLES II：结论n单次高负荷量单次高负荷量(80 mg)（24小时内）小时内）阿托伐他阿托伐他汀可减少择期汀可减少择期PCI围手术期非围手术期非Q波心梗的发波心梗的发生生新证据与荟萃分析结果一致：他汀预处理显著减少PCI围手术期心肌坏死Merla R, et al. Am J Cardiol 2007;100:770776 系统检索了Pubmed数据库中截止到2006年10月有关他汀预处理的，设有对照的研究。其中2个随机试验

18、（n=604），7个回顾性队列研究（n=4751）。针对NAPLES II 专家述评 之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。 PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。 临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) http:/ IPCI术前3-7天服用他汀NAPLES IIPCI术前负荷量他汀ARMYDA-ACSARMYDA-R

19、ECAPTUREPCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月对围手术心梗和房颤的影响对围手术期心梗的影响对术后30天预后的影响ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%0

20、12ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使术后术前大剂量阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 1.8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多个支架多个支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.041Presented in ACC 2009012LVEF 5ULN ，或伴有心绞痛、ST段或T波异常）Briguori C et al. Eur Heart

21、 J 2004;25:1822-8NAPLES II：结论n单次高负荷量单次高负荷量(80 mg)（24小时内）小时内）阿托伐他阿托伐他汀可减少择期汀可减少择期PCI围手术期非围手术期非Q波心梗的发波心梗的发生生Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多个支架多个支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使术前大剂量阿托伐他汀使ACS患者患者术后术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低83%Presented i