2020年AHA发布糖尿病患者的冠心病管理声明

1、2020年AHA发布糖尿病患者的冠心病管理声明2型糖尿病合并稳定性冠心病，代表着临床非常常见的一大类患者。对这类患者的管理, 与那些没有糖尿病的人群相比，要降低心梗和其他并发症的风险，需要更强化的治疗措 施。近日，美国心脏协会（AHA ）在循环 （Circulation ）杂志上发表的一篇科学 声明文件如是说。-抗血小板治疗由于2型糖尿病患者的血小板和凝血功能改变，血栓风险高，故对该 人群的抗血 小板治疗非常关键。尽管阿司匹林和氯毗格雷对这些患者的疗 效受到一定影响，但对于 合并稳定性冠心病的2型糖尿病患者，例如过去 一年中并无急性冠脉综合征（ACS ） 或置入支架者，氯毗格雷相对于阿司 匹林

2、可以作为优选。多项研究已显示，新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛、Xa因子抑制剂 利伐沙班可 以降低2型糖尿病合并冠心病患者的心梗、卒中、心血管死亡 和其他不良心血管事件 风险。作用更强大的抗血小板药物的出现和治疗方 案的持续优化，为更广泛的2型糖尿 病人群带来了希望，可以更大幅度地 降低风险，同时保留安全性。抗栓洛疗阿司匹林单药治疗出血风险最低，但残余的血小扳反应性增高心血管风险氯躺雷单药东帝降低?皿管风险川目对于阿司匹林不明显增加出血风险阿司匹林瘤毗格雷僧格瑞洛 降低泗管风险，同时增曲出血风脸；目标人群是危险因素多、出 血 风险fif阿司匹林H氐剂量利伍沙班 降低0血管风险，同时增汕出血风脸

3、；目标人群是疑血异常者二血压控制血压控制是糖尿病合并冠心病患者治疗的另一个重要方面。研究观察至收缩压>115 mmHg ,则微血管和大血管事件风险明显升高。尽管如止匕，这一患者人群的最佳血压控制目标仍然存在争议。尤其是，强化血压控制有心梗等潜在风险，使得这一问题更加复杂。2型糖尿病患者选择何种降压药物，应基于不良反应、降压效果、费 用和方便性 等因素考虑。在没有其他考虑因素的情况下，这些患者的一线降压药物应选择ACEI/ARB。大多数2型糖尿病合并高血压的患者，会需 要一种以上降压药物。美国 糖尿病协会（ADA）建议选用二氢毗口定类钙通 道阻滞剂或唾嗪样利尿剂。血压控制目标血压大多数寒者

4、血压<140阳0 mmHg ;如果有具他卒中危险因素或微并发症，则考虑血压 <130/80 mmHg血官ACEI/ARB降低冠心病患者的心血管风险，作为线治疗长效度嗪类利尿剂降低心血管风险但轻度升高血，情钙通道阻滞剂降氐心血管风脸.同时有效抗心绞届董固圜受体拮抗剂对有心桎或左室功能不全病史的患者特人有效P受体阻滞剂不降彳琲定性冠心病恚者的死匚率？选择有皿管舒张作用的P炎体剂?减禹州凋的不戾彩响阻滞三、血脂管理2型糖尿病患者的血脂异常包括高甘油三酯血症、低 HDL-C和致密LDL颗粒 等。尽管他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）水平常常与那些 无糖尿病的人群相当， 但持续的高甘油

5、三酯血症促进 LDL氧化，高血糖水 平促使LDL糖基化，这些因素均 增高2型糖尿病患者LDL颗粒的致动脉 粥样化作用。血脂管理在2型糖尿病患者的治疗中发挥重要作用。由于不良反应或无法达到足够的LDL-C降低,2型糖尿病患者常常不能耐受强化他汀治疗。 多项研究显示，他汀、 依折麦布和PCSK9抑制剂合用对患者预后有获益。不过，对于他汀合用烟酸、贝特类 或鱼油制剂等，目前研究没有显示出大 的希望。血脂管理翻他汀障月重台丽1二级预脚基石依折爰布、PC5K9抑尽菅采用最大可耐受剂葫寸他汀治疗'但 LDL-C70mg/dl, 制剂人以步降低心血甑险烟酸贝特类当甘油三酯极高（如500 mg/d）,

6、为降低胰腺炎风险，建议二十碳五彳散乙酣尽管米用状蒯受剂他汀幺甘，但甘油二酯麟较高（：如135mg/。时，可以考虑使用，进一步昭的、血管风险血糖控制高血糖可以增高心血管风险，但降糖治疗对预后的影响很复杂，治疗 需要个体化。在确诊2 型糖尿病后，如果患者很快开始血糖控制，则可以 降低心血管事件风险，作用中等。至于血糖目标，如果是年轻、健康人群 (预期寿命超过10? 20 年) ， 则糖化血红蛋白 (HbA1c ) <7.0% ; 如果是有合并症或低血糖风险的老年人， 则 HbA1c<8.0%或 8.5%。多种降糖药物对冠心病预后的影响不同。例如，磺酰腺类和胰岛素可 以导致体重增加和低血

7、糖，不应作为大多数冠心病患者的一线药物。相反, 二甲双弧可以改善患者的心血管预后 , 同时不增加体重和低血糖风险。嚷呼烷二酮类可以作为冠心病但无心衰患者的治疗选择，不过，治疗 过程中应密切关注有关液体负荷的征象，注意心衰风险。其他可以用于这 些患者的降糖药物包括 DPP4 抑制剂、SGLT2 抑制剂和GLP-1 受体激动 剂。五、 抗心绞痛治疗由于 CTA 可以诊断出非阻塞性冠心病，故它对2 型糖尿病合并稳定型心绞痛患者的作用优于负荷试验。目前没有抗心绞痛药物可以降低稳定性冠心病患者的发病或死亡风险，各类药物减少心绞痛的作用相当。药物治疗P受加阻滞剂优先选用有血管蹄乍用、对代谢影响小的P受体阻

8、滞剂钙谨道组阻滞剂二氢毗喘类药物遐免用于左室功能不全患者或与 0受体阻滞剂合用长效硝酸酯类长期使用可以引起耐受和内皮功能障碍雷诺嗪对血流动力学无影响，中度降低 HbAlc由于这些患者的冠心病病变范围更广、病变更弥散，血运重建的治疗效果受到影响。如果要考虑血运重建治疗，建议采用个体化的策略。对他 们的治疗应集中在降低心 肌氧需求、增加氧供应，同时控制其他因素，包 括关注不良反应、降糖作用和费用，以 及药物对心率、血压的影响。血运重建多支冠脉病变、左主干病变、CABG在减少不良心血管事件方面优于 PQ复杂冠脉解剖患者采用乳内动脉（IMA ）作为桥血冒是CABG殛的重要因素通常CABG可以较PCI达到更完全的血运重建新一代药物洗脱支架缩小了 CABG与PCI之间的差距六、改善生活方式2型糖尿病合并冠心病患者临床治疗的基础是生活方式改善和体重控制。尽管有关这一患者人群的随机研究数据较少，但在管理这些患者时，应特别关注他们的吸烟、饮食、心理、睡眠、体重控制和体力活动等情况。该声明文件写作组主席 Suzanne V. Arnol