2020年严重高血糖出现消化道症状诊断与治疗(全文)

1、2020年严重高血糖出现消化道症状诊断与治疗（全文）从医生涯中，每个医生一定不缺少各式各样的病例 , 这些病例或带来成功体验、或带来经验反思、或带来知识验证在我们全国各地的 MMC 中心里， 也一定不乏让医生们记忆深刻的病案 ,并且值得分享。 故 MMC 医家开启 "病例分享 " 专栏， 欢迎广大医生加 入我们，一起分享临床中的点点滴滴！糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症之一, 其临床表现为高 血糖、 高血酮、 失水、 电解质紊乱及代谢性酸中毒等。 有些患者表现比较 明显、症状也比较单一, 便于诊断。而有些患者，症状复杂， 表现为高血糖的同时，又发生消化道症状， 此时

2、 , 还能诊断为酮症酸中毒吗？还是其他疾病?或伴有其他疾病？今天就分享 r 病例。【病例摘要】患者女， 67 岁，糖尿病史 8 年，平素口服" 二甲双弧、格列齐特等药 物治疗，近半年曾反复多次出现上腹部不适，未予以处理可以自行缓 解。1 天前再次出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐数次，到消化内科就诊，查随机血糖 28.3mmol/L , 血淀粉酶 23U/L , 不支持 " 急性胰腺炎" ；另有 尿频、尿急症状，C反应蛋白36.4mg/L,血常规示白细胞12.24*10 A9/L ,中性粒细胞比率83.4% , 血红蛋白 110g/L , 红细胞压积34% ; 尿常规

3、: 白细胞3+ , 亚硝酸盐 + , 尿蛋白 + , 潜血 + , 酮体 2+ , 尿糖 4+ , 白细胞 计数711.7/ul , 上皮细胞计数61.3ul , 细菌计数 1576.6/ul , 转内分泌科就诊。我科根据血糖、血酮体及泌尿道感染（ C 反应蛋白、血常规、尿查规检验结果和尿频、尿急症状）诱因，恶心、呕吐症状，考虑 "糖尿病酮症酸中毒 "可能 , 因此进一步补充检查血酮体3.3mmol/L , 糖化血红蛋白 10.9% ;同时追问既往病史，半年来伴发肢体麻木，恶心、呕吐不排除"糖尿病自主神经病变" 可能，同时测血压98/67mmHg ，患者

4、既往" 高血压病 " 病史 20 余年，血压高值不详，口服" 倍他乐克 " 及其他降压药物治疗（具体不详） , 结合目前患者血压，可能存在休克可能，紧急收入院。入院后告病重，同时进行心电监护、血氧监护、吸氧；胰岛素泵静脉泵入，静脉补液，奥美拉呼抑酸等治疗，同时监测血糖、血酮体变化； 急查电解质：钾 3.9mmol/L , 钠 134mmol/L , 氯 91 mmol/L , 二氧化碳 结合力25 mmol/L ;血气分析：酸碱度7.50 , 二氧化碳分压22.0mmHg , 氧分压163mmHg , 血红蛋白 6.8g/dL , 乳酸 2.3mmol/

5、L , 实际碱剩余- 5.3mmol/L , 标准碱剩余 - 5.7mmol/L , 标准碳酸氢盐20.0mmol/L , 血 浆碳酸氢根16.9mmol/L , 红细胞压积21 %。肾功能：尿素氮7.7mmol/L , 肌酹 133ummol/L ; D - 二聚体 0.62mg/L o【病倩分析】虽然患者血糖值高，但根据患者的二氧化碳结合力 25 mmol/L 血气分析酸碱度7.50 并不支持 "糖尿病酮症酸中毒"诊断。而入院半小时患者出现腹痛加重 , 双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，腹软，剑突下压痛, 无明显反跳痛。此时，首先分析患者腹部不适恶心呕吐原因，可能是：1

6、. 肾功能不全患者既往肾功能正常，本次入院时血尿素氮?口血肌酹升高考虑存在急性损害，因此恶心、呕吐为肾损害的加重因素，不支持肾功能不全导致恶心呕吐；2. 胆囊炎完善全腹 CT , 待排除 " 急性胆囊炎" 可能的诊断；3. 口服二甲双肌致慢性胃炎急性发作待病情稳定可以完善胃内窥镜检查明确是否存在 " 慢性胃炎 " 或" 胃十二指肠溃疡”可能；4?急性冠脉综合征既往有 " 冠状动脉粥样硬化性心脏病病史多年，是否为急性冠脉综合征伴发腹部症状待查 ;5. 糖尿病自主神经病变待完善胃排空测量和膀胱超声测定膀胱残余尿量以明确自主神经病变的情况。

7、同时分析患者休克原因 , 可能是：1. ?低血容量性休克患者近一天出现明显恶心、呕吐，同时有严重高血糖状态致多尿，均可导致机体脱水, 存在低血容量休克可能；2. 感染性休克 患者目前存在泌尿道感染，但急查降钙素原0.693 稍 微升高，其他感染指标也不是升高得非常严重，也无高热等全身严重感染 临床表现，因此不支持感染性休克可能；3. 心源性休克 既往 " 冠状动脉粥样硬化性心脏病病史多年，结合急性冠脉综合征可以伴发恶心呕吐，本着先一元论解释患者诊断原则 , 考虑 急性冠脉综合征导致恶心呕吐和休克，紧急完善心电图：窦性心律， 11 、 III 、avF 导联呈 qR 波， T 波倒置。

8、超敏心肌肌钙蛋白 39.108ng/mL, N 端脑钠肽前体31383pg/mL, 天门冬氨酸氨基转移酶528U/L , 乳酸脱氢酶 1061U/L, 肌酸激酶 2032U/L , 肌酸激酶同工酶212.3ng/mL z D -二聚体 0.49mg/L , 结合 以上临床表现考虑冠状 动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死，心功能 IV 级（ Killip 分级）。期间 BP 下降至 85/50mmHg , 心前区无隆起, 心尖搏动不能明视, 未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心率101 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，考虑心源性休克。复查血气分析：酸碱度 7.34 , 二氧化碳分压21.0mmHg , 氧分压 lOOmmHg , 血红 蛋白 6.8g/dl , 乳酸 7.2mmol/L , 实际碱剩余- 7.8mmol/L , 标准碱剩余-7.6mmol/L , 标准碳酸氢盐18.0mmol/L , 血浆碳酸氢根14.9mmol/L , 红细胞压积 18% 。给予补液及去甲肾等药物升压治疗，维持生命体征平稳。给予抗血小板、调脂治疗 :阿司匹林肠溶片 0.3g po st ，硫酸氢氯毗