死亡病例讨论

1、死亡病例讨论时间：20122012 年 1 1 月 1313 日地点：消化科示教室主持人:尹兰宁科长 记录：孔桂香住院医师 参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、 金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、 王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、高珑瑜、张婷、朱 鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、 郝晋雍、王伟。讨论内容：1.1.孔桂香住院医师汇报病例：患者栾大明，男，3636 岁，因“间断呕血、黑便一月余，加重一天” 门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科。患者于入院 前 1 1 月余无明显诱因

2、解黑色成形软便约 200ml200ml，伴乏力，头晕，出冷汗, 无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等，后间断解黑色和暗红色 大便，遂就诊与兰大一院。于 2012011 1年 1212 月 3030 日下午 5 5 点 3535 分收住消 化科，入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持 等补液治疗，并向家属详细告知病情， 下病危通知，患者入院当天晚上 仍间断解暗红色血便 4 4 次，约 800-800- 1000ml1000ml o o 当晚急请普外科会诊会诊 考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术，建议内科保守治疗，之 后仍积极请普外科主任医师会诊， 并积极给予治疗。由于

3、患者病情危重，多次与家属沟通，并请内科 ICUICU 予以会诊，但由于家庭经济条件所限, 家属拒绝转入内科 ICUICU。患者于 20122012 年 1 1 月 1 1 日早上 9 9 点 4040 分，自诉心慌、气短不适，烦 躁不安，血氧饱和度波动于 95%95% 97%97%，心率 145145158158 次/分，呼吸 33-33- 3636 次/分，上级医师查房后指示患者 仍活动性出血，病情危重，随时有生命危险，反复向患者家属交代病情，并嘱给予西地兰 0.2mg0.2mg 入壶，申请冷沉淀 5u5u 改善凝血功能，急查血常 规提示为血红蛋白为 40g/L,40g/L,拟积极联系输血。

4、患者于上午 1111 时出现 上腹部疼痛不适，给与平痛新 20mg20mg 肌注，1111 点 4545 分出现自主呼吸微 弱，神志不清，心率 150150 次/分，血压 108/80mmHg,108/80mmHg,血氧饱和度 54%,54%, 立即给予抢救，给予面罩吸氧，生理盐水 250ml250ml 快速静滴，尼可刹米一 支入壶，1111 点 5555 分患者呼之不应，呈叹气样呼吸，血氧饱和度67%,67%,血压 74/34mmHg74/34mmHg，给予尼可刹米三支入壶，中午 1212 点患者仍呼之不 应，无自主呼吸，给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于 1212 点 1515 分和

5、1212 点 2020 分各给予肾上腺素 1 1 支和肾上腺素 3 3 支，1212 点 2020 分患者 血压测不出，继续心脏胸外按压，至 1212 点 2323 分患者呼吸、心跳停止， 血压测不到，心电图示一条直线，各项生命迹象已停止， 遂宣布临床死 亡。2.2.死亡诊断： (1)(1)乙肝后肝硬化失代偿期脾大、食管下段静脉曲张、腹腔积液；(2)(2) 消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症；(3)(3) 呼吸循环衰竭3.3.死亡原因：（1 1）消化道出血，失血性贫血；（2 2）呼吸循环衰竭。4.4.讨论总结：（一）樊红副主任医师：患者乙肝后肝硬化失代偿期， 消化道出血，诊断明确，在兰大一院

6、住院治疗后仍反复便血，病情危 重，转入我院，拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝功能及一般情况较差，无法耐受手术，建议内科保守治疗或急诊内镜 治疗。但患者内镜下表现为渗血，未行治疗。患者反复便血，除食道 夕卜，考虑患者由于凝血功能差，是否存在肠道出血。最后患者消化道 失血，重度失血性贫血，因呼吸循环衰竭死亡，属于正常死亡。（二）金安琴副主任医师：患者病史清晰，诊断明确，患者应该初次消化道出血后争取外科手术机会， 同时患者可能存在门脉高压性肠病, 为上消化道和下消化道出血。（三）冯彦虎副主任医师：患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高， 有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察

7、，除食管 静脉曲张外，有无消化道溃疡。（四） 张德奎主任医师：年轻患者，乙肝后肝硬化，应尽早积极争 取外科手术治疗，转入我院，患者反复出血，失血量过大，一般情况 极差，外科会诊后建议内科治疗，内科治疗效果有限，患者预后差， 最终死亡，属于正常死亡。（五） 尹兰宁科长：患者在兰大一院住院治疗期间，效果差，后转 入我院，说明病情十分危重，应与家属多沟通。患者在兰大一院的化 验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现，患者住院后无法行外科手术治疗，最终因反复出血，呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。死亡病例讨论讨论时间：2012.2.32012.2.3讨论地点：消化科示教室主持人：金安琴副主任医师记录：蒋涛医

8、师参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、 樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、 郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩 雪、叶晓晶、高珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、 俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钝。讨论内容：1.1.郝晋雍住院医师汇报病例：患者李秉贤，男，8181 岁，因“皮肤巩膜黄染 1 1 月”于 20122012 年 1 1 月 2828 日上午9 9 点 5858 分入院。患者于入院前 1 1 月无明显诱因出现皮肤巩膜 黄染，伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重，伴小便色黄、 无呕吐、

9、腹痛，无发热、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、可痰，无头晕、 心悸。入院后积极完善相关检查，给予护肝、退黄、补液、纠正电解质 紊乱对症支持治疗，病情无好转。经全科病例讨论并得到家属同意后于 20122012 年 1 1 月 3030 日行 ERCPERCP 但插管未成功。术后患者无特殊不适，联系 放射介入科会诊考虑不宜行 PTCD,PTCD,患者胆道梗阻无法解除，黄疸进行 性加重。20122012 年 2 2 月 1 1 日患者于凌晨 4 4 点 3030 分出现意识间断不清， 但呼之 能应，测得生命体征尚平稳，遂给与心电监测、吸氧，给予醒脑静 20ml20ml 静脉滴注，同时向家属多次告知并交代病

10、情，患者病情危重，晚期肿瘤患者并重度黄疸，存在多功能器官功能不全， 随时可能出现呼吸心跳骤 停。患者家属表示要求次日出院，遂密切观察患者病情变化。患者于 7 7 点 2020 分突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监测提示为心率呈一 条直线、脉搏血压血氧测不到，血压78/40mmHg,40mmHg,遂立即向上级医师 汇报，张德奎主任医师组织实行床旁抢救，孔桂香住院医师、夜班医护人员全体进行抢救。同时再次向家属交代病情并下病危通知，给予吸氧、持续心脏胸外按压，并给予肾上腺素1mg1mg 及尼可刹米 0.375g0.375g 入壶，1010分钟后患者心电图仍为一条直线，遂再次给予肾上腺素1mg1m

11、g 入壶及多巴胺静脉滴注，继续胸外按压，抢救半小时后患者仍无自主呼吸，心电图仍为一条直线，向家属告知家属要求拒绝胸外按压， 即宣布临床死亡， 死亡时间：20122012 年 2 2 月 1 1 日上午 8 8 时。2.2. 死亡诊断：（1 1）法特氏壶腹周围癌（2 2）多脏器功能衰竭（3 3）梗阻性黄疸（4 4）胆汁淤积性肝炎（5 5）中度贫血（6 6）低钾血症 （7 7）反流性食管炎（8 8）胆盘炎（9 9）肝盘肿（1010）高脂血症3.3. 死亡原因：多脏器功能衰竭4.4.讨论总结：（一）金安琴副主任医师：老年男性患者，入院 时一般情况差，从检查来看患者2020 天血红蛋白由 142142

12、 g/g/ L L降至 8282 g/L,g/L,并出现肾功能不全，常规止凝血时间明显延长，考虑可能存在壶腹部梗阻于入院后先行胃镜检查明确诊断，1 1 月 3030 日行 ERCPERCP 插管不成功，因常规止凝血时间明显延长未行开窗插管、亦未行PTCD,PTCD,胆道梗阻无法解除，患者不接受手术拟于 2 2 月 1 1 日自动出院。患者黄疸进 行性加重，肌酊、尿素氮进行性加重，诊断为多器官脏器衰竭，最终临 床死亡。（二）王伟主治医师：患者老年男性，胆胰系恶性肿瘤患者，患者高胆红素血症，凝血功能差，在不解除胆道梗阻情况下，内科保守治疗 效果不佳。因患者胆系梗阻无法解除，属正常转归。（三）樊红副

13、主任医师：患者老年男性，恶性肿瘤患者，各项平衡 的调整是治疗的基础，亦是治疗的难点。严重高胆红素血症引起的心跳 骤停。（四）张德奎主任医师：患者病史清楚，病因明确为壶腹部恶性肿瘤，于患者沟通充分，积极抢救，2 2 月 1 1 日晨抽血合理、从复查结果看 患者电解质紊乱得到纠正，肾功能衰竭进一步加重，存在肝功能损害， 肝功能衰竭，患者应答不佳，存在肝性脑病肝昏迷情况。（五）尹兰宁主任医师：患者诊断多脏器功能衰竭明确，在无其余基础病情况下出现由肝功能宸竭引起的肾功能不全。血电解质紊乱治疗得当，低钾血症得到纠正。（六）科主任黄晓俊主任医师：患者黄疸进行性加重，血红蛋白进行性下降，尿素氮肌酊进行性升高

14、，患者多考虑多脏器功能衰竭， 弹道梗 阻无法解除，肝功能损害不可逆的最终转化为肝功能衰竭，并出现肾功能衰竭。原发恶性疾病无法得到控制， 治疗难度大。治疗过程积极正确， 及时与家属多次沟通，并告知病情，抢救及时充分，属正常死亡。死亡病例讨论讨论时间：2012.4.92012.4.9讨论地点：消化科示教室主持人：黄晓俊主任医师记录：郝晋雍住院医师参加人员：黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安 琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高 丽萍住院医师、郝艳护士长、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、高珑瑜、 朱鹤鸣、刘盼、师艳花、裴江艳、张文钝、杨婉卿、俞丽芳。讨论内容

15、：1.1.潘慧实习研究生汇报病例：患者刘斌，男，4242 岁，因“腹胀 8 8 月余，加重伴巩膜黄染 1 1 月”， 于 2012012 2年 3 3 月 2727 日以“腹腔积液”收住。患者自述于入院前 8 8 月因进 食辛辣刺激食物后渐进出现腹胀不适，呈进行性加重，无腹痛，无皮肤巩膜黄染，无发热，无便血等症状。入院查体生命体征尚平稳，积极做 各项检查，诊断为多浆膜腔积液，甲亢性心脏病，心律失常，房颤，药 物性肝损伤。住院期间下病危通知，给予特护，间断吸氧，西地兰静脉 滴注，并给予护肝、退黄、利尿，放腹水及输血浆等治疗。但患者双下 肢浮肿及胸闷气短无明显改善，持续间断吸氧，多次向家属告知病情

16、，患者病情复杂，预后差。由于患者肝功能较差，结合内分泌科会诊建议, 临床不考虑应用治疗甲状腺功能亢进药物。于 20122012 年 4 4 月 5 5 日上午 8 8 点 5050 分查房时患者胸闷气短明显，发热, 体温波动于 3838 3939 C C 咳嗽咳痰较前加重，被动右侧卧位。无腹痛，无 腹泻，无尿频尿急等症状。考虑呼吸道感染，行血培养，临床给予炎琥 宁抗病毒及头抱曲松抗炎治疗。患者心率快且心律失常，药物难控制， 请心内科会诊后给予西地兰及倍他可等治疗，监测心率及血压。下病危,向家属告知病情。患者于下午 1 1 点 2020 分胸闷气短加重，烦躁不安，心 电监测示：心室率200bps

17、,200bps,仍为房颤， 偶发室性早搏， 血氧饱和度为 6060 80%80% 血压113/76mmHg,113/76mmHg,患者病情危重，下病危，向家属告知病 情，随时可出现呼吸心跳停止，死亡。患者家属表示放弃进一步治疗， 临床积极请内分泌科及心内科会诊，据 心 内 科会诊意见再次给予西地兰0.2mg0.2mg 入壶。患者于 1 1 点 5050 分神志欠清，精神差，四肢皮温低，颜面 发绡及肢端发绡，密切监测生命体征，给予积极抢救。于下午 3 3 点 5555 分患者心室率进行性下降，同时出现叹息氧呼吸， 伴血压测不到， 给予 吸痰， 呼吸兴奋剂尼可刹米 0.3750.375g g及洛贝

18、林 3mg3mg 入壶，给予多巴胺升 压。于 4 4 点 0505 分，患者呼吸停止，继之心电监测导联示一条直线，大 动脉搏动消失、听诊心音消失，立即给予胸外按压，并给予肾上腺素 1mg1mg 入壶，给予尼可刹米、洛贝林、回苏林入壶治疗，后再次给予肾上 腺素 1mg1mg 入壶，经前抢救治疗于 4 4 点 3030 分患者仍无自主呼吸、双侧瞳 孔散大固定、心电图示一条直线，停止抢救，患者宣布临床死亡。2.2.死亡诊断：（1 1）多浆膜腔积液（2 2）甲亢性心脏病心力衰竭inin 心功能 iviv 级心律失常心房颤动短阵室速心源性休克（3 3）药物性肝损伤（4 4）甲状腺功能亢进3.3.死亡原因

19、：甲亢性心脏病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭4.4. 讨论总结：（一）王伟主治医师：患者存在肝功能损害，结合应 用抗结核药物史，药物性感损害诊断明确；患者有甲状腺功能亢进、 房 颤史，入院时就有胸闷、气短，咳嗽咳痰等心力衰竭表现；患者甲亢性心脏病诊断明确；诊断病人情况入院后一直给予积极治疗，及时请内分泌科、心内科会诊，患者死亡当日，于心脏病基础上出现发热、心室率 升高，急请心内科会诊后给予西地兰等治疗，心室率有所下降但仍明显高于正常值上限，心电监测提示房颤伴短阵室速，西地兰治疗效果差。患者胸闷气短，呼吸困难进行性加重，后期面罩吸氧效果差，终因甲亢 性心脏病心律失常心力衰竭心源性休克

20、 呼吸衰竭而死亡。（二）金安琴副主任医师：患者入院时多浆膜腔积液性质未明，经 全科疑难病例讨论，不排除结核的可能，患者黄疸的原因为急性药物性 肝损伤，给予保肝、退黄治疗后，有所好转。患者死亡当日，出现发热， 心室率升高，胸闷气短加重，吸氧后氧饱和度仍很低，且渐行性下降，面罩吸氧不能缓解症状。终因甲亢性心脏病 心律失常 心力衰竭 心 源性休克呼吸衰竭而死亡。（三）张德奎主任医师：患者入院时有胸闷气短、 咳嗽咳痰等症状， 提示有心力衰竭，患者既往有甲亢病史，入院实行各项检查显示患者心 力衰竭不排除甲亢性心脏病或心包积液的可能。 患者入院时查肝功示胆酶分离，凝血功能明显异常，积极给予治疗，由于患者病

21、情复杂，入院 后按相应科室会诊意见给与积极处理治疗， 但患者病情仍急剧恶化，出 现严重呼吸困难及心力衰竭等， 终因病情重且复杂，抢救无效，宣布临 床死亡，属于正常死亡。（四）黄晓俊科主任医师：该患者多浆膜腔积液性质未明， 已于全 科疑难病例讨论后不排除心力衰竭，结核感染，恶性肿瘤等可能。结合患者病情不予以诊断性抗结核及抗甲亢治疗。给予利尿改善心脏功能， 保肝、退黄治疗合理。患者病情复杂且重，入院后按相应科室会诊意见 给与积极处理治疗，但患者病情仍急剧恶化，出现严重呼吸困难及心力 衰竭等，终因病情重且复杂，抢救无效，宣布临床死亡，属于正常死亡。 患者于病程中治疗合理，抢救及时。死亡病例讨论讨论时

22、间：2012.7.62012.7.6 讨论地点：消化科示教室 主持人：樊红副主任医师 记录：高丽萍住院医师 参加人员：医疗安全科尹兰宁主任医师、杨斌副主任医师、樊红副主任 医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、王伟 副主任医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、刘军华进修医师及实 习医师、郝艳护士长、王小艳、廖晶苍、郭蕊娇、张婷、朱鹤鸣、余燕、 刘盼、马小红、宋晓娟、裴江艳、杨婉卿、张文钝、移康玉、高珑瑜、 叶晓晶、俞丽芳。讨论内容：1.1.刘军华进修医师汇报病例：患者才让道尔吉，男，5353 岁。因“间断上腹部隐痛 5 5 年余，加重 伴乏力 2 2月”于 20122012

23、 年 6 6 月 2323 日收住入院。患者入院前 5 5 年余无明显 诱因间断出现上腹部隐痛不适，伴胀闷不适，未进行任何诊治，入院前2 2 月上述症状加重，行腹部 CTCT 平扫提示肝脏低密度影，为确诊来院住 院治疗。入院后进行各项检查，做出临床诊断，患者入院后立即下病危， 特级护理，心电监护，吸氧，静脉输液保肝、抗炎等治疗，患者于 20122012 年 6 6 月 2626 日中午 1212 点3030 分病情恶化， 出现心慌气短， 给予吸氧， 心 电监护， 随后解粉红色血便约 100ml,100ml,向患者家属再次交代病情，下病危，患者心率上升至 140140 次左右，血压降至 80/50mmHg,80/50m