第3章 外科病人的体液失衡

1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调第一节第一节 概述概述 体液容量体液容量 体液渗透压体液渗透压 电解质含量电解质含量体液的组成体液的组成水水电解质电解质 钾、钠、钙、镁、氯、磷等钾、钠、钙、镁、氯、磷等非电解质非电解质 葡萄糖、尿素、肌酐、蛋白质等葡萄糖、尿素、肌酐、蛋白质等60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间组织间液液15%体液容量及分布体液容量及分布体液的分布体液的分布水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同男性比女性体液总量约高男性比女性体液总量约高5%水的平衡水的平衡饮水饮水10001300食物食物 700 900 代谢水代谢水 30

2、0尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠道肠道 1502000250020002500 Na+、K+、 Ca+、Mg2+ Cl-、 HCO3-、HPO42- SO42-、Pr-细胞外细胞外 ICF K+、 Na+、 Ca2+、Mg2+、 HPO42- 、Pr-、Cl-、 HCO3- SO42- 细胞内细胞内电中性电中性等渗等渗体液中的电解质体液中的电解质体液的渗透压体液的渗透压l决定水通过生物膜决定水通过生物膜(半透膜半透膜-细胞膜、血管细胞膜、血管内皮内皮)扩散扩散(渗透渗透)程度程度.l取决于体液中溶质的分子或离子的数目，取决于体液中溶质的分子或离子的数目，而与颗粒的大小，

3、电荷或质量无关。而与颗粒的大小，电荷或质量无关。l 正常血浆渗透压正常血浆渗透压 阳离子阳离子 阴离子阴离子 非电解质非电解质 300mmol/L(290 310mmol/L)体液的渗透压体液的渗透压血浆总渗透压血浆总渗透压：胶体渗透压：胶体渗透压+晶体渗透压晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成。占血浆总渗透压形成。占血浆总渗透压1/200，维持血管内，维持血管内外外液体交换。液体交换。晶体渗透压晶体渗透压：由：由Na+，K+等离子（晶体颗粒）等离子（晶体颗粒）形成。主要维持细胞内外液体交换。形成。主要维持细胞内外液体交换。渗透压：渗

4、透压：下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿抗利尿激素系统激素系统血容量血容量：肾素：肾素-醛固酮系统醛固酮系统体液代谢的失调体液代谢的失调l容量失调容量失调l浓度失调浓度失调l成分失调成分失调水水钠钠缺水高渗高渗等渗等渗低渗低渗水正常高渗高渗等渗等渗低渗低渗水过多高渗高渗等渗等渗低渗低渗水钠代谢失调的分类水钠代谢失调的分类水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍的分类低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症 （水中毒）（水中毒）等容量性低钠血症等容量性低钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）低容量性高钠血症（高渗性脱水）高容量性高钠血症（盐水中毒）高容

5、量性高钠血症（盐水中毒）等容量性高钠血症等容量性高钠血症高容量正常钠血症高容量正常钠血症（水肿）水肿）等渗性脱水等渗性脱水低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱盐盐体钠的平衡体钠的平衡 等渗性缺水等渗性缺水v又称又称急性缺水急性缺水或或混合性缺水混合性缺水v水和钠按比例丢失水和钠按比例丢失v细胞外液为等渗细胞外液为等渗等渗性缺水等渗性缺水病因病因q消化液急性丢失消化液急性丢失 急性胃肠炎急性胃肠炎 急性肠梗阻急性肠梗阻q感染区域内体液丢失感染区域内体液丢失 急性腹膜炎急性腹膜炎 烧伤创面烧伤创面等渗性缺水等渗性缺水表现表现 眼窝下陷眼窝下陷 皮肤干燥皮肤干燥 血容量不

6、足的表现血容量不足的表现 肢端湿冷、脉搏细速、血压下降肢端湿冷、脉搏细速、血压下降不口渴不口渴等渗性缺水等渗性缺水治疗治疗 去除病因去除病因 补液补液 质：应用等渗液或平衡液质：应用等渗液或平衡液 量：量：15002000ml还应补日需要量还应补日需要量水水2000ml氯化钠氯化钠4.5g低渗性缺水低渗性缺水v又称又称慢性缺水慢性缺水或或继发性缺水继发性缺水v失水少于失钠失水少于失钠v细胞外液成低渗状态细胞外液成低渗状态低渗性缺水低渗性缺水病因病因胃肠道消化液持续慢性丢失胃肠道消化液持续慢性丢失 消化道瘘、肠瘘、胆瘘消化道瘘、肠瘘、胆瘘 反复呕吐、长期胃肠减压反复呕吐、长期胃肠减压大创面的慢性

7、渗液大创面的慢性渗液长期应用利尿剂长期应用利尿剂低渗性缺水低渗性缺水 轻度缺钠轻度缺钠：血血Na+ 135mmol/L以下，病人口以下，病人口渴不明显渴不明显 中度缺钠中度缺钠：血血Na+在在130mmol/L以下，血压以下，血压不稳定或下降不稳定或下降 重度缺钠重度缺钠：血血Na+在在120mmol/L以下病人可以下病人可神志不清，常发生休克神志不清，常发生休克。低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，导致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而优先保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿

8、比重。低渗性缺水低渗性缺水 已损失钠盐量计算已损失钠盐量计算： 补充钠盐需要量（补充钠盐需要量（mmol）=血血Na+正常值正常值（mmol/L）-测得值测得值体重体重（kg）0.60(女性女性0.50)。（按（按17mmol Na+=1克克NaCl计算钠盐量。）计算钠盐量。）低渗性缺水低渗性缺水 已损失钠盐量一般用等渗盐水或高渗盐水已损失钠盐量一般用等渗盐水或高渗盐水（5%Nacl溶液）补充。先快后慢，总输入溶液）补充。先快后慢，总输入量分次完成。量分次完成。 当天补给计算量的半量，再加日需要量的当天补给计算量的半量，再加日需要量的水和钠盐量水和钠盐量4.5克克; 补充钠盐量的补充钠盐量的2

9、/3以以5%NaCl溶液补给，溶液补给，1/3以等渗盐水补给。其以等渗盐水补给。其余半量次日补给。余半量次日补给。高渗性脱水高渗性脱水v又称又称原发性脱水原发性脱水v失水多于失钠失水多于失钠v细胞外液成高渗状态细胞外液成高渗状态高渗性脱水高渗性脱水病因病因 水分摄入不足水分摄入不足 不能进食者不能进食者 水源不足水源不足 水分丢失过多水分丢失过多 大量出汗大量出汗 尿崩症尿崩症 糖尿病糖尿病高渗性脱水高渗性脱水表现表现 口渴口渴 皮肤弹性下降、干燥皮肤弹性下降、干燥 眼窝下陷眼窝下陷 躁狂、谵妄、昏迷躁狂、谵妄、昏迷 临床上可分为三度临床上可分为三度高渗性脱水高渗性脱水 最突出的表现为不同程度

10、的最突出的表现为不同程度的口渴口渴。轻度失水轻度失水：失水量占体重的失水量占体重的24%，除口渴外，除口渴外 无其它无其它 表现。表现。 中度失水中度失水：失水量占体重失水量占体重46%，极度口渴、乏力、，极度口渴、乏力、 尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮肤尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮肤 弹性差、精神不集中。弹性差、精神不集中。 重度失水重度失水：失水量超过体重失水量超过体重6%以上，除上述症状外，以上，除上述症状外， 由于脑组织严重失水，可出现狂躁、幻觉、由于脑组织严重失水，可出现狂躁、幻觉、 谵妄、甚至昏迷。体温调节中枢功能紊乱时，谵妄、甚至昏迷。体温调节中枢功能紊乱时， 可出现高

11、热，严重时肾功能衰竭可出现高热，严重时肾功能衰竭。高渗性脱水高渗性脱水诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 化验检查化验检查 血钠升高血钠升高150mmmol/L 尿比重高、尿量少、颜色深尿比重高、尿量少、颜色深 HCT、Hb高高高渗性缺水高渗性缺水 治疗治疗 尽早去除病因，避免水和电解质继续丢失。尽早去除病因，避免水和电解质继续丢失。 用用5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液补充已损氯化钠溶液补充已损 失体液失体液 补液量补液量=已损失量已损失量+当日需要量当日需要量高渗性缺水高渗性缺水 治疗治疗 已损失量已损失量A、根据临床表现的严重程度，每丧失体液占体重的、根据临床表现的严重

12、程度，每丧失体液占体重的1%，补充上述液，补充上述液体体400500ml。B、根据血钠浓度计算，即补水量（、根据血钠浓度计算，即补水量（ml）=血血Na+测得值（测得值（mmol/L）-血钠正常值（血钠正常值（mmol/L）体重（体重（kg）4。计算补水量当日不宜全。计算补水量当日不宜全部补给，以免补液过量发生水中毒。当日宜补充计算量的半量，余下部补给，以免补液过量发生水中毒。当日宜补充计算量的半量，余下半量根据次日病人失量程度补给或不补。半量根据次日病人失量程度补给或不补。 当日需要量当日需要量 液体液体2000ml，钠盐，钠盐4.5克。其中用克。其中用510%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500m

13、l，5%糖盐糖盐500ml。为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的而总量仍然是减少的缺水性质的临床鉴别缺水性质的临床鉴别类型类型高渗性失水高渗性失水 低渗性失水低渗性失水 等渗性失水等渗性失水口渴口渴严重严重无口渴无口渴轻度或明显轻度或明显皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可极差极差差差粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干脉搏脉搏稍快或正常稍快或正常 极快极快、细弱细弱 快快血压血压可正常可正常降低降低低低尿量尿量极少极少正常（晚期正常（晚期

14、减少）减少）少少尿比重尿比重增高增高降低降低增高增高缺水缺水 处理处理补液量及液体性质补液量及液体性质补液速度：先快后慢。中重度失水一般在开始补液速度：先快后慢。中重度失水一般在开始48小时内输入补液总量的小时内输入补液总量的1/21/3，其余在，其余在24小时补小时补足。足。补液途径：口服或鼻饲补液途径：口服或鼻饲 外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉观察指标：血压、脉博、呼吸、皮肤弹性、尿量观察指标：血压、脉博、呼吸、皮肤弹性、尿量及血尿实验室检查。急需大量补液者最好能作中及血尿实验室检查。急需大量补液者最好能作中心静脉压检测。心静脉压检测。水中毒水中毒 又称又称稀释性低血钠稀释性低血钠。指

15、机体入水总量超过。指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。透压下降和循环血量增多。病因病因 抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，造成水在体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，造成水在体内蓄积，导致水中毒。内蓄积，导致水中毒。 病理病理 细胞外液量增大，血钠降低，渗透压降低细胞外液量增大，血钠降低，渗透压降低 细胞内液渗透压降低，量增大细胞内液渗透压降低，量增大 细胞外液量增大抑制醛固酮分泌，肾小管对纳重吸细胞外液量增大抑制醛固酮分泌，肾小

16、管对纳重吸收减少，钠经尿液排出增多，血清钠浓度更加降低。收减少，钠经尿液排出增多，血清钠浓度更加降低。临床表现及诊断临床表现及诊断 急性水中毒急性水中毒 表现为中枢神经系统症状，如头痛、失语、精神错乱、定表现为中枢神经系统症状，如头痛、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。严重时向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。严重时发生脑疝发生脑疝。 慢性水中毒慢性水中毒 软弱无力、恶性、呕吐、嗜睡。体重增加，皮肤苍白而湿软弱无力、恶性、呕吐、嗜睡。体重增加，皮肤苍白而湿润润 实验室检查：实验室检查：红细胞计数血红蛋白量血浆蛋白量降低；红细胞计数血红蛋白量血浆蛋白量降低；血

17、浆渗透压降低；红细胞平均容积及红细胞平均血红蛋白浓血浆渗透压降低；红细胞平均容积及红细胞平均血红蛋白浓度降低。度降低。 处处 理理 预防重于治疗预防重于治疗 对急性肾功能不全或慢性心功能不全的病人或易发对急性肾功能不全或慢性心功能不全的病人或易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、创伤、大手术、休克，应严格控制输液。创伤、大手术、休克，应严格控制输液。 水中毒者应立即停止水分输入，严重者加用利尿剂水中毒者应立即停止水分输入，严重者加用利尿剂促进水分排出，一般用渗透性利尿剂，如促进水分排出，一般用渗透性利尿剂，如20%甘露醇甘露醇或或25%山梨

18、醇山梨醇250ml快速静滴，也可用速尿或利尿酸快速静滴，也可用速尿或利尿酸等袢利尿剂。尚可静滴等袢利尿剂。尚可静滴5%氯化钠溶液，以迅速改善氯化钠溶液，以迅速改善体液低渗状态和减轻脑细胞肿胀体液低渗状态和减轻脑细胞肿胀体内钾的异常体内钾的异常钾的代谢钾的代谢钾的来源：摄入 50200 mmol/L/天 所有动、植物细胞富含钾 90% 由小肠吸收。钾不能在体内产生，主要靠摄入钾的排泄钾的排泄：肾脏肾脏 90% 肠道肠道 10%（受醛固酮调节）（受醛固酮调节） 汗液汗液 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 10 mmol/d由于钠钾交换存在，当

19、钾摄入减少或停止摄入后，仍有部分钾在远端肾小管细胞分泌随尿排出体外由于钠钾交换存在，当钾摄入减少或停止摄入后，仍有部分钾在远端肾小管细胞分泌随尿排出体外低钾血症低钾血症 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L称低血钾症。称低血钾症。病理病理 低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒, , 反常性酸性尿反常性酸性尿。 2Na+ 1H+ 一般细胞一般细胞: : H H+ + 入细胞内入细胞内, ,胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+ Na+ Na+ 远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞NaNa+ +-K-K+ +交换减少，交换减少，NaNa+ +-H-H+ +交换增加，交换增加， 导致导致H H+ +入尿增加，

20、出现反常性酸性尿。入尿增加，出现反常性酸性尿。 K+H+病因病因 摄入不足摄入不足：长期禁食或偏食，厌食，或长期输：长期禁食或偏食，厌食，或长期输入无钾溶液。入无钾溶液。 经肾丢失过多经肾丢失过多：长期或大量使用排钾利尿剂、：长期或大量使用排钾利尿剂、肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 ，盐皮质激素增多及肾功能不全，盐皮质激素增多及肾功能不全的多尿期。的多尿期。钾从肾外途径丢失过多钾从肾外途径丢失过多：呕吐，持续胃肠减压，：呕吐，持续胃肠减压，肠瘘，腹泻，输尿管乙状结肠吻合术等。肠瘘，腹泻，输尿管乙状结肠吻合术等。 体内分布异常，钾向细胞内转移体内分布异常，钾向细胞内转移：如代谢性或：如代谢性或呼吸

21、性碱中毒，呼吸性碱中毒，K+移入细胞内与移入细胞内与H+交换，以减轻交换，以减轻碱中毒。大量输注葡萄糖碱中毒。大量输注葡萄糖+胰岛素时，大量糖原合胰岛素时，大量糖原合成需要大量成需要大量K+参加。参加。临床表现 最早出现的临床症状为最早出现的临床症状为骨骼肌骨骼肌无力，表现为四无力，表现为四肢软弱无力，以后累及躯干和呼吸肌。呼吸快或肢软弱无力，以后累及躯干和呼吸肌。呼吸快或呼吸困难。呼吸困难。腱反射减退或消失腱反射减退或消失，严重时（血，严重时（血K K+ +浓浓度度2.0mmol/L2.0mmol/L以下）可出现软瘫。以下）可出现软瘫。 平滑肌平滑肌无力表现为厌食，恶心，呕吐，腹胀，无力表现

22、为厌食，恶心，呕吐，腹胀，肠蠕动消失，甚至麻痹。肠蠕动消失，甚至麻痹。 心肌心肌受损主要表现为传导和节律异常。典型的受损主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变可出现心电图改变可出现T T波降低、变宽、双相或倒置，波降低、变宽、双相或倒置，随后可出现随后可出现STST段降低，段降低，QTQT间期延长和间期延长和U U波。波。 PQ R S T S-T段降低，QT间期延长 U波出现 正常 低钾血症低钾血症ECG表现表现低钾血症低钾血症- - 治治 疗疗 病因治疗病因治疗 分次补钾，边治疗边观察分次补钾，边治疗边观察 血血K+3mmol/L，给，给K+200400mmol，一般可提高血，一般可提

23、高血K+1 mmol/L。血。血K+为为33.5mmol/L，补，补K+100-200mmol，可提高血，可提高血K+1mmol/L每克氯化钾相当于每克氯化钾相当于13.4mmol K+ 补钾方法补钾方法 轻度缺钾可尽量口服补给，不能口服或轻度缺钾可尽量口服补给，不能口服或有严重心律失常，神经肌肉症状者可静脉补给。有严重心律失常，神经肌肉症状者可静脉补给。(临床常用临床常用 10%氯化钾溶液）氯化钾溶液） 补钾原则补钾原则 速度不宜过快速度不宜过快 如果过快，血如果过快，血K+短期内剧增，可引短期内剧增，可引起致命后果。因此补钾速度控制在起致命后果。因此补钾速度控制在1020mmol/h。 浓

24、度不宜过高浓度不宜过高 一般不超过一般不超过40mmol/L（0.3%KCl溶溶液），浓度过高，钾对局部血管刺激明显；使血管液），浓度过高，钾对局部血管刺激明显；使血管壁水肿，导致输液不畅，同时局部受刺激而疼痛不壁水肿，导致输液不畅，同时局部受刺激而疼痛不适。适。 剂量不宜过大剂量不宜过大 一般控制在一般控制在80100mmol/d。 不可静脉推注不可静脉推注 否则会致心博骤停。否则会致心博骤停。 见尿补钾见尿补钾 尿量在尿量在3040ml/h或或500ml/d以上时方能以上时方能补钾。补钾。高钾血症高钾血症 血清钾血清钾5.5mmol/L时，称为高钾血症时，称为高钾血症。病病 因因 肾衰肾衰

25、、盐皮质激素不足，钾不能有效地从尿盐皮质激素不足，钾不能有效地从尿中排出。中排出。 进入体内或血液内的钾增多，如口服或静脉进入体内或血液内的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾。服用含钾药物，组织损伤或大量输入氯化钾。服用含钾药物，组织损伤或大量输入库存血等。输入库存血等。 酸中毒、应用琥珀酰胆碱、输注精氨酸等酸中毒、应用琥珀酰胆碱、输注精氨酸等使钾在体内分布异常。使钾在体内分布异常。 治治 疗疗 高钾血症治疗较低钾血症高钾血症治疗较低钾血症相对困难相对困难。 原则原则 立即停止钾的摄入立即停止钾的摄入 积极防治心律失常积极防治心律失常 迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度 积极处理原发病和恢复肾功能积

26、极处理原发病和恢复肾功能方法方法 静脉注射5%碳酸氢钠 50100ml，使血容量增加，钾得到稀释，又使钾移入细胞内或从尿中排出。 用25%葡萄糖溶液250ml加入胰岛素20u，静脉点滴，可使血钾移入细胞内。必要时34小时重复给药。 肾衰时因不能补液过多，可用10%葡萄糖酸钙10ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液1000ml，胰岛素30u，持续静滴24小时（约每分钟6滴）。 应用阳离子交换树脂，每日口服4次，每次15克，可从消化道带走较多钾离子。 静注10%葡萄糖酸钙20ml，有缓解k+对心脏的毒性作用。 上述方法仍不能降低血钾者，可采用血液透析或腹膜透析。酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调体