病理生理学酸碱平衡紊乱

1、酸酸 碱碱 平平 衡衡 机机 体体 通通 过过 调调 节，维节，维 持持 体体 液液 酸酸 碱碱 度度 相相 对对 稳稳 定定 性性 的的 过过 程程. . 如如 动动 脉脉 血血 pH 7.35 - 7.45 因因 酸酸 碱碱 负负 荷荷 过过 度、不度、不 足足 或或 调调 节节 障障 碍碍 导导 致致 体体 液液 酸酸 碱碱 度度 稳稳 定定 性性 失失 衡衡 的的 病病 理理 过过 程。程。酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱酸碱不平衡，体内百病生酸碱不平衡，体内百病生授授 课课 大大 纲纲分分 析析 及及 判判 断断 方方 法法 混混 合合 型型 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱 单

2、单 纯纯 性性 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱类类 型型 及及 检检 测测 指指 标标酸酸 碱碱 平平 衡衡 及及 其其 调调 节节一、酸一、酸 碱碱 的的 概概 念念 酸：释酸：释 H H+ + 者者 为为 酸酸 碱：受碱：受 H H+ + 者者 为为 碱碱HClHCl、 H H2 2SOSO4 4 H H2 2COCO3 3 、NHNH4 4+ +OHOH- -、 HCO HCO3 3- - PrPr- -、 NHNH3 3二、酸二、酸 碱碱 物物 质质 的的 来来 源源挥挥 发发 酸酸酸性物质酸性物质的的 来来 源源固固 定定 酸酸挥挥 发发 酸酸 ( ( volatile acid

3、 )volatile acid ) 经经 肺肺 呼呼 出出COCO2 2 H H2 2O OH H2 2COCO3 3CACAH H+ + HCOHCO3 3- -固固 定定 酸酸 ( ( fixed acid )fixed acid ) H H2 2SOSO4 4HClHCl有有 机机 酸酸经经 肾肾 排排 出出H H2 2POPO4 4碱性氨基碱性氨基酸分解酸分解碱性物质碱性物质的的 来来 源源有机酸盐有机酸盐转变转变( (蔬菜、瓜果蔬菜、瓜果) )小小 结结糖、脂糖、脂 肪、蛋肪、蛋 白白 质质 属属 于于 产产 酸酸 食食 物物. .蔬蔬 菜、水菜、水 果果 属属 于于 产产 碱碱 食

4、食 物物. .挥挥 发发 酸酸 由由 肺肺 排排 出，固出，固 定定 酸酸 由由 肾肾 排排 出出. .正正 常常 代代 谢谢 产产 酸酸 多多 于于 产产 碱，故碱，故 病病 理理 情情 况况 下下 酸酸 中中 毒毒 多多 见见. .1234三、酸三、酸 碱碱 平平 衡衡 的的 调调 节节血血液液缓缓冲冲肺肺调调节节细细胞胞缓缓冲冲肾肾调调节节 弱弱 酸酸 及及 其其 共共 轭轭 碱碱 构构 成成 的的 具具 有有 缓缓 冲冲 酸酸 或或 碱碱 能能 力力 的的 缓缓 冲冲 对。对。缓缓 冲冲 系系 统统缓缓 冲冲 酸酸 缓缓 冲冲 碱碱 H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- -

5、+ + H H + + H H2 2POPO4 4- - HPOHPO4 4- -+ H + H + + HPr HPr Pr Pr- - + H + H + + HHb HHb Hb Hb - - + H + H + + HHbO HHbO2 2 HbO HbO2 2- - + H + H + + 全全 血血 的的 五五 种种 缓缓 冲冲 系系 统统全血中各缓冲体系含量与分布全血中各缓冲体系含量与分布缓冲体系缓冲体系占全血缓冲系统占全血缓冲系统( () ) 血浆血浆HCOHCO3 3- - 3535 细胞内细胞内HCOHCO3 3- - 1818 HbO HbO2 2及及HbHb3535 磷

6、酸盐磷酸盐 5 5 血浆蛋白血浆蛋白 7 7碳碳 酸酸 氢氢 盐盐 缓缓 冲冲 系系 统统HCOHCO3 3- - / H/ H2 2COCO3 3特特 点点: : HCOHCO3 3- - 与与 H H2 2COCO3 3 的的 浓浓 度度 比比 决决 定定 血血 pH pH 高高 低低. . H H2 2COCO3 3 H H+ + + HCO+ HCO3 3- -缓冲方式：接受缓冲方式：接受H H+ +或释放或释放H H+ +，减轻减轻PHPH变动的程度变动的程度 HClHCl + NaHCO+ NaHCO3 3 H H2 2COCO3 3 + NaCl+ NaCl NaOHNaOH +

7、 H+ H2 2COCO3 3 NaHCONaHCO3 3 + H+ H2 2O O特特 点点: :含量多，反应快，但自身被消耗，作用不持久。含量多，反应快，但自身被消耗，作用不持久。弱弱 酸酸共轭碱共轭碱肺肺 的的 调调 节节 机机 制制碳酸碳酸血浆血浆浓度浓度中枢调节中枢调节PaCOPaCO2 2外周调节外周调节PaOPaO2 2 pH pHPaCOPaCO2 2调节调节特特 点点: 作作 用用 较较 快；代快；代 偿偿 能能 力力 大；只大；只 对对 挥挥 发发 酸酸 有有 效效 。H H2 2COCO3 3=PaCO=PaCO2 2细细 胞胞 缓缓 冲冲H H+ +K K+ +NaNa

8、+ + ClCl- -反反 应应 较较 慢、缓慢、缓 冲冲 能能 力力 强、强、常常 引引 起起 血血 浆浆 离离 子子 浓浓 度度 变变 化化HCOHCO3 3- -特特 点点: :肾肾 的的 调调 节节 机机 制制 排排 泄泄 固固 定定 酸酸 维维 持持 血血 浆浆 HCOHCO3 3- - 浓浓 度度途途 径径: : 重重 吸吸 收收 HCOHCO3 3- -；泌泌 H H+ +；泌泌 NHNH4 4+ +近近 端端 肾肾 单单 位位途途 径径 一：一： 重重 吸吸 收收 尿尿 中中 NaHCONaHCO3 3 H H+ +-Na-Na+ + 交交 换换NaNa+ +H H+ +K K

9、+ +K K+ +NaNa+ +NaNa+ +H H2 2O O H H+ +HCOHCO3 3NaNa+ +NaNa+ +途途 径径 二：二：重重 吸吸 收收 NaHCONaHCO3 3 ，酸酸 化化 尿尿 液液HPOHPO4 42 2HPOHPO4 42 2H H+ +H H2 2POPO4 4HCOHCO3 3Cl Cl - -Cl Cl - -远远 端端 肾肾 单单 位位H H2 2O OCOCO2 2CACA H H2 2COCO3 3H H+ +HCOHCO3 3途途 径径 三：三：排排 NHNH4 4+ +, ,重重 吸吸 收收 尿尿 中中 NaHCONaHCO3 3（主要发生在

10、近曲小管）主要发生在近曲小管）谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸NHNH3 3-酮戊二酸酮戊二酸HCOHCO3 3- -NHNH3 3COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H HNHNH4 4NaNaNHNH3 3 + + H HNaNaHCOHCO3 3- -NaNaK KNHNH4 4+ +酶酶肾肾 调调 节节 : :特特 点点: :作作 用用 慢、强、持慢、强、持 久；久；排排 酸（固酸（固 定定 酸）保酸）保 碱碱 作作 用用 重重 要要 。排排 酸酸 保保 碱碱l 四大酸碱调节系统总结：四大酸碱调节系统总结：P51P51l 请就以下事件发表看法：请就以下事件发表看法：事

11、件事件1: 1: 水博士饮水机，其中一个重要功效是调节人体的酸碱度，水博水博士饮水机，其中一个重要功效是调节人体的酸碱度，水博士饮水机出来的水是偏碱性的。但一般的纯净水、矿物质水的士饮水机出来的水是偏碱性的。但一般的纯净水、矿物质水的pHpH值值5.07.05.07.0呈酸性。为了健康，消费者应选择有利于维持体液酸碱平衡的呈酸性。为了健康，消费者应选择有利于维持体液酸碱平衡的水博士饮水机制造的水。水博士饮水机制造的水。事件事件2: 2: 美的生活电器聘请著名营养专家美的生活电器聘请著名营养专家xxxx为为“美的榨汁机营养顾问美的榨汁机营养顾问”，共同推广美的榨汁机和，共同推广美的榨汁机和xxx

12、x专家的新书专家的新书健康加碱法健康加碱法。健康加健康加碱法碱法一上市，其全新的一上市，其全新的“加碱概念加碱概念”受到广大读者追捧，销售一路受到广大读者追捧，销售一路看涨。随着新书的热销，京城掀起了鲜榨蔬果汁热潮，受此影响京城看涨。随着新书的热销，京城掀起了鲜榨蔬果汁热潮，受此影响京城美的榨汁机销量节节攀升，在部分卖场甚至发生断货现象。美的榨汁机销量节节攀升，在部分卖场甚至发生断货现象。水博士制水机，榨汁机，水博士制水机，榨汁机，健康加碱法健康加碱法的问世，都说明维的问世，都说明维持机体酸碱平衡对人体正常生命的重要性，但是也没有必要持机体酸碱平衡对人体正常生命的重要性，但是也没有必要大肆宣传

13、，因为人体有自我调节酸碱平衡的能力！大肆宣传，因为人体有自我调节酸碱平衡的能力！常常 用用 检检 测测 指指 标标lpHpH值值 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2） 标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 缓冲碱缓冲碱 碱剩余碱剩余 阴离子间隙阴离子间隙血气分析仪血气分析仪1.1.PHPH概概 念念: : 溶溶 液液 中中 H H+ + 浓浓 度度 的的 负负 对对 数数 。【参【参 考考 值】值】: : 7.35-7.457.35-7.45意意 义义: : pH pH 酸酸 中中 毒毒 pH pH 碱碱 中中 毒毒 7.35 7.45 7.35 7.

14、45 酸中毒酸中毒6.86.8碱中毒碱中毒7.87.8deathdeathdeathdeathpHpHHenderson - Hasselbalch Henderson - Hasselbalch 方方 程程 H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 pH = pKa + logpH = pKa + log= 6.1 + = 6.1 + loglog24 24 1.21.2 = 6.1 + = 6.1 + loglog2020 1 1 = 6.1+1.3 = 7.4= 6.1+1.3 = 7.4 =pKa=pKalg lg HCOHCO3 3 (P(Pa aCOCO2 2) )PkaPk

15、a为碳酸解离常数的负对数，在为碳酸解离常数的负对数，在3737为为6.16.1 H H2 2COCO3 3=PCO=PCO2 2溶解系数溶解系数40400.03=1.20.03=1.2代谢性代谢性呼吸性呼吸性代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -pH pH 单纯型单纯型, ,混合型混合型代偿性，失代偿性代偿性，失代偿性 PH(-)PH(-) 无无 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱 代代 偿偿 性性 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱 酸酸 碱碱 中中 毒毒 并并 存存 相相 互互 抵抵

16、 消消酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱 的的 分分 类类代偿性代偿性失代偿性失代偿性代谢性代谢性呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒pHpH原原 因因代代 偿偿2.2.动动 脉脉 血血 COCO2 2 分分 压压( (PaCOPaCO2 2) ) 概概 念念: : 物物 理理 溶溶 解解 在在 动动 脉脉 血血 浆浆 中中 的的 COCO2 2 分分 子子 所所 产产 生生 的的 张张 力力 。【参【参 考考 值】值】: : 40mmHg40mmHg反应肺的通气状态，反应肺的通气状态，PaCOPaCO2 2与肺的通气量成反比与肺的通气量成反比意意 义义: :PaCOPaCO2 2原原 发发

17、性性 呼呼 酸酸继继 发发 性性 代代 偿偿 后后 代代 碱碱PaCOPaCO2 2原原 发发 性性呼呼 碱碱继继 发发 性性代代 偿偿 后后 代代 酸酸3.3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐( (standard bicarbonatestandard bicarbonate，SB)SB) 意义意义: : 原原 发发 性性 代代 碱碱 原原 发发 性性 代代 酸酸 继发性继发性 ？ 【参【参 考考 值】值】: : 24 24 mmol/Lmmol/L概念概念: : 标准条件标准条件下测得的血浆下测得的血浆HCOHCO3 3- - 的浓度的浓度。v 3838 C C v Hb Hb 完完 全全 氧氧

18、 合合v PCOPCO2 2 40mmHg 40mmHg4.4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐( (actual bicarbonate, AB)actual bicarbonate, AB) 概念概念: : 实际条件实际条件下测得的血浆下测得的血浆HCOHCO3 3- -浓度。浓度。v 隔隔 绝绝 空空 气气v 实实 际际 血血 氧氧 饱饱 和和 度度v PCOPCO2 2【参【参 考考 值】值】: : 24 24 mmol/Lmmol/L意义：原意义：原 发发 性性 代代 酸酸 原原 发发 性性 代代 碱碱 继发性继发性 ？SB:SB: 排除排除呼吸性呼吸性因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢

19、性因素因素 AB:AB: 未排除未排除呼吸性呼吸性因素，受因素，受呼吸呼吸 + + 代谢代谢影响影响AB - SB:AB - SB: 反映反映呼吸呼吸因素影响因素影响正常人正常人AB = SB = AB = SB = 正正 常常 值值意意 义义AB=SBAB=SB正常值正常值代代 谢谢 性性 碱碱 中中 毒毒ABABSBSBPaCOPaCO2 2 增增 高高 呼呼 吸吸 性性 酸酸 中中 毒毒ABABSBSBPaCOPaCO2 2 减减 少少 呼呼 吸吸 性性 碱碱 中中 毒毒 代代 谢谢 性性 酸酸 中中 毒毒AB=SBAB=SB正常值正常值5.5.缓冲碱缓冲碱 ( (buffer base

20、buffer base，BB)BB)意意 义义: : 原原 发发 性性 代代 酸酸 原原 发发 性性 代代 碱碱 继发性继发性 ？【参【参 考考 值】值】: : 48 48 mmol/Lmmol/L概概 念念: : 血血 液液 中中 一一 切切 具具 有有 缓缓 冲冲 作作 用用 的的 阴阴 离离 子子 总总 和。和。6.6.碱剩余碱剩余 ( (base excessbase excess，BE)BE)BEBE意义意义: : BEBE正值增大正值增大 代碱代碱 BEBE负值增大负值增大 代酸代酸 继发性继发性 ？【参【参 考考 值】值】: : 0 03 3 mmol/Lmmol/L概念概念:

21、: 标准条件下，用酸或碱滴定全血标本标准条件下，用酸或碱滴定全血标本 至至pH7.40pH7.40时所需的酸或碱的量。时所需的酸或碱的量。呼吸性酸碱紊乱时，呼吸性酸碱紊乱时，SBSB、BBBB、BEBE会怎样变化？会怎样变化？ 问问 题题 7.7.阴离子间隙阴离子间隙( ( anion gap anion gap ，AG )AG )概概 念：血念：血 浆浆 中中 未未 测测 定定 阴阴 离离 子子 ( (UA)UA)与与 未未 测测 定定 阳阳 离离 子子 ( (UC) UC) 的的 差差 值值 。阴离子间隙阴离子间隙（anion gap,AGanion gap,AG）ClClUCUCUAUA

22、NaNa+ +(140)(140)HCOHCO3 3 (24) (24)HPOHPO4 42-2-,SO,SO4 42-2-等等固定酸根固定酸根(104)(104)阴离子间隙阴离子间隙（anion gap,AGanion gap,AG）UCUCNaNa+ +HCOHCO3 3 ClCl可测定的可测定的 阳离子阳离子未测定的未测定的 阳离子阳离子可测定的可测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的 阴离子阴离子AGAGUAUA阴离子间隙阴离子间隙（anion gap,AGanion gap,AG）血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值NaNaUCUCClC

23、l- -HCOHCO3 3- -AGAGAG AG UA UA UC UCNaNa(Cl(Cl- -HCOHCO3 3- -) )140140（1041042424）1212mmol/Lmmol/L（10-1410-14）UA 反映代谢性酸中毒的指标反映代谢性酸中毒的指标 AG16mmol/L, AG16mmol/L,则为则为AGAG增高型代酸增高型代酸意意 义：反映血浆固定酸含量义：反映血浆固定酸含量AG = 137 AG = 137 (90 + 22) = 25 (90 + 22) = 25 16 mmol/L 16 mmol/L Example:Example:一位酒精中毒并呕吐的患者，

24、实验室检查：一位酒精中毒并呕吐的患者，实验室检查：Na:137; K:3.8; ClNa:137; K:3.8; Cl- -:90; HCO:90; HCO3 3:22; :22; pH:7.40; PCOpH:7.40; PCO2 2:41; PO:41; PO2 2:85.:85.问：问：AGAG是多少？有无代谢性酸中毒？是多少？有无代谢性酸中毒？一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒( ( Metabolic acidosis )Metabolic acidosis )概概 念念: : 以以 血血 浆浆 HCOHCO3 3- - 原原 发发 性性 减减 少少 为为 特特 征征 的的 酸酸 碱碱

25、 平平 衡衡 紊紊 乱乱 类类 型。型。( (一一) ) 原原 因因 与与 机机 制制 肠肠 道道 液液 丧丧 失失 肾肾 小小 管管 酸酸 中中 毒毒 HCO HCO3 3- - 丢丢 失失 CA CA 抑抑 制制 剂剂 烧烧 伤伤 血血 浆浆 渗渗 出出 产产 生生 乳乳 酸酸 酸酸 中中 毒毒 酮酮 症症 酸酸 中中 毒毒 摄摄 入入 水水 杨杨 酸酸 中中 毒毒 含含 氯氯 酸酸 性性 药药 排排 出出 肾肾 功功 能能 障障 碍碍 血血 液液 稀稀 释释 高高 钾钾 血血 症症 反反 常常 性性 碱碱 性性 尿尿固固 定定 酸酸 增增 多多AGAG( (二二) ) 分分 类类 AG

26、AG 增增 高高 型型 代代 酸酸 AG AG 正正 常常 型型 代代 酸酸1. 1. AG AG 增增 高高 型型 代代 酸酸特特 点点: : 血血 浆浆 HCOHCO3 3 减减 少少 AG AG 增增 大大( (固固 定定 酸酸 增增 加加) ) 血血 ClCl 含含 量量 正正 常常NaNa+ +UCUCClCl- - UAUAHCOHCO3 3- -AGAG正正 常常NaNa+ +UCUCClCl- - UAUAAGAGAGAG增高型代酸增高型代酸HCOHCO3 3- -1.1.乳酸乳酸酸中毒酸中毒2.2.酮症酮症酸中毒酸中毒严重肾功严重肾功能衰竭能衰竭（排固定（排固定酸减少酸减少)

27、 )原原 因因 产产 酸酸 增增 多多 入入 酸酸 增增 多多 排排 酸酸 减减 少少水水 杨杨 酸酸中中 毒毒2. 2. AG AG 正正 常常 型型 代代 酸酸 特特 点点: : 血血 浆浆 HCOHCO3 3 减减 少少 AG AG 正正 常常 血血 ClCl含含 量量 增增 加加NaNa+ +UCUCClCl- - UAUAHCOHCO3 3- -AGAG正正 常常NaNa+ +UCUCClCl- - UAUAAGAGAG AG 正正 常常型型 代代 酸酸HCOHCO3 3- -严重腹泻、严重腹泻、肠瘘、肠瘘、肠吸引术等肠吸引术等摄入摄入含氯含氯酸酸性药过多性药过多原原 因因 入入 酸

28、酸 增增 多多 HCOHCO3 3丢丢 失失 排排 酸酸 减减 少少1.1.肾衰泌肾衰泌H H2.CA2.CA抑制剂抑制剂( (三三) ) 机机 体体 的的 代代 偿偿 调调 节节1.1.血血 液液 的的 缓缓 冲冲: : H H+ + + HCO + HCO3 3- -H H2 2COCO3 3COCO2 2 + H+ H2 2O O 2.2.呼吸调节呼吸调节: : H H 肺通气量肺通气量 COCO2 2排出排出 PH PH HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3肺肺呼吸加深加快（呼吸加深加快（KussmalKussmal呼吸）呼吸）细细 胞胞 外外 液液酸酸 中中 毒毒高高

29、血血 钾钾 3.3.细细 胞胞 内内 外外 离离 子子 交交 换换 H H H H+Pr+Pr- -HPrHPr血血 K K K K4. 4. 肾肾 的的 代代 偿偿q 泌泌 H H q 泌泌 NHNH4 4+ + q 重重 吸吸 收收 HCOHCO3 3- - q 尿尿 呈呈 酸酸 性性高钾血症是高钾血症是反常性碱性反常性碱性尿尿代代 酸酸 代代 偿偿 调调 节节 小小 结结H H+ +血液血液HCOHCO3 3 COCO2 2H H2 2O O 肺肺细胞细胞K K+ +肾肾H H+ +5. 5. 实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化原原 发发 性性: : pH SB AB pH SB

30、AB BB BE BB BE继继 发发 性性: : PaCOPaCO2 2 血血 K K 负值负值( (四四) ) 对对 机机 体体 的的 影影 响响v 抑抑 制制 心心 肌肌 收收 缩缩 力力v 心心 律律 失失 常常v 血血 管管 对对 儿儿 茶茶 酚酚 胺胺 的的 反反 应应 性性 降降 低低1. 1. 心心 血血 管管 系系 统统2.2.中中 枢枢 神神 经经 系系 统：统：抑抑 制制v 脑脑 能能 量量 生生 成成 ( (生生 物物 氧氧 化化 酶酶 ) )v 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性-氨氨 基基 丁丁 酸酸 -GABA-GABA脱羧酶脱羧酶转氨酶转氨酶 pH pH pH p

31、H 3. 3. 骨骨 骼骼 系系 统统q 纤纤 维维 性性 骨骨 炎炎q 佝佝 偻偻 病病q 骨骨 软软 化化 病病 ( (五五) ) 防防 治治 原原 则则l 防防 治治 原原 发发 病病l 应应 用用 碱碱 性性 药药 物物l 改善微循环，维持电解质平衡改善微循环，维持电解质平衡NaHCONaHCO3 3、乳酸钠、乳酸钠、Tris(THAM)Tris(THAM)二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒( ( Respiratory acidosis Respiratory acidosis ） 由于由于COCO2 2排出障碍排出障碍或或吸入过多吸入过多，使血浆，使血浆中中H H2 2COCO3 3

32、原发性升高，导致原发性升高，导致pHpH下降下降. .( (一一) ) 原原 因因 与与 机机 制制l CO CO2 2 排排 出出 减减 少少l CO CO2 2 吸吸 入入 过过 多多肺通气肺通气COCO2 2滞留滞留急性呼酸的代偿调节急性呼酸的代偿调节u 血液缓冲血液缓冲 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3不能缓冲挥发酸不能缓冲挥发酸u 呼吸系统代偿呼吸系统代偿u 肾脏的代偿肾脏的代偿( (二二) ) 机体的代偿调节机体的代偿调节COCO2 2H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +COCO2 2H H2 2O O

33、H H2 2COCO3 3HHbHHbHPrHPrHCOHCO3 3 ClClClCl1. 1. 细细 胞胞 内内 缓缓 冲冲 - - 急急 性性 呼呼 酸酸2. 2. 肾的代偿肾的代偿 - - 慢性呼酸慢性呼酸慢慢 性性 呼呼 酸酸: : 持续持续2424h h以上的以上的COCO2 2潴留潴留 泌泌 H H+ + 泌泌 NHNH4 4+ + HCOHCO3 3- - 重重 吸吸 收收 尿尿 pH pH 细细 胞胞 内内 缓缓 冲冲 急急 性性 呼呼 酸酸代代 偿偿 有有 限限, , 常常 为为 失失 代代 偿偿 性性PaCOPaCO2 2404080 80 mmHgmmHgHCOHCO3

34、3 242428 28 mmol/Lmmol/L 肾肾 代代 偿偿 慢慢 性性 呼呼 酸酸PaCOPaCO2 2404080 80 mmHgmmHgHCOHCO3 3 242440 40 mmol/Lmmol/L代代 偿偿 强强, , 常常 为为 代代 偿偿 性性代代 偿偿 结结 果果 比比 较较3.3.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化 pH P pH Pa aCOCO2 2 SB AB BB BESB AB BB BE？ HCOHCO3 3- - 继继 发发 性性 增增 高高H H2 2COCO3 3 原原 发发 性性 增增 高高 HCOHCO3 3- -/ H/ H2 2COCO3

35、 3 比值比值 20/1 20/1 or = 20/1or = 20/1 ( (三三) ) 对对 机机 体体 的的 影影 响响与与 代代 酸酸 相相 同，但同，但 CNS CNS 症症 状状 更更 明明 显显 COCO2 2 直直 接接 扩扩 张张 脑脑 血血 管管 持续性头痛持续性头痛 脑脑 细细 胞胞 酸酸 中中 毒毒 COCO2 2COCO2 2 HCOHCO3 3 pHpHCOCO2 2 麻醉麻醉肺性脑病肺性脑病醉酒醉酒样面样面容容增加肺泡增加肺泡 通气量通气量防防 治治应用应用碱性药物碱性药物( (四四) ) 防防 治治 原原 则则( (同代酸同代酸) )三、代谢性碱中毒三、代谢性碱

36、中毒( ( Metabolic aMetabolic alkalosis )lkalosis )血浆中血浆中HCOHCO3 3- -原发性增多，导致原发性增多，导致pHpH升高升高. . ( (一一) ) 原原 因因 与与 机机 制制 1. 1. 消消 化化 道道 失失 H H呕吐呕吐H H丢失丢失HCOHCO3 3- -不能被中和不能被中和代代 碱碱COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3 血管血管H H+ +ClCl- -N

37、aNa+ +餐后碱潮餐后碱潮HCOHCO3 3- -NaNa+ +呕呕吐吐ECFECF醛醛 固固 酮酮保钠排钾保钠排钾保碱排酸保碱排酸血血 钾钾血血 氯氯代碱维持代碱维持2. 2. 肾肾 丢丢 失失 H H 利利 尿尿 剂剂 盐盐 皮皮 质质 激激 素素 过过 多多 醛固酮醛固酮保保 钠钠 排排 钾钾刺刺 激激 H H+ + 泵泵代代 碱碱 继发性：有效血容量继发性：有效血容量原发性：肾上腺皮质增生或肿瘤原发性：肾上腺皮质增生或肿瘤3. 3. H H向细胞内转移向细胞内转移血血 K K H H+ +K K肾肾 小小 管管H H+ + NaNa交换交换K K NaNa交换交换反反 常常 性性 酸

38、酸 性性 尿尿 - - 低低 钾钾 血血 症症4. 4. 肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭血血 氨氨 H H+ +NHNH3 3 NH NH4 4+ + OHOH- -通过血脑屏通过血脑屏障，不易排障，不易排出出不通过血脑屏不通过血脑屏障，易排出障，易排出5. 5. 碳碳 酸酸 氢氢 钠钠 摄摄 入入 过过 多多 消消 化化 道道 溃溃 疡、纠疡、纠 酸酸 后后 等等 大大 量量 输输 注注 库库 存存 血血 脱脱 水水浓浓 缩缩 性性 碱碱 中中 毒毒肾功能下降肾功能下降（二（二） 分分 类类2 2、盐、盐 水水 抵抵 抗抗 性性 碱碱 中中 毒毒特特 点：原发性醛固酮增多症、低血钾、点：原发性

39、醛固酮增多症、低血钾、CushingCushing综合症造成综合症造成1 1、盐、盐 水水 反反 应应 性性 碱碱 中中 毒毒 特特 点：有效循环血量不足或低氯造成点：有效循环血量不足或低氯造成（呕吐、胃液引流、利尿药）（呕吐、胃液引流、利尿药）( (三三) ) 机机 体体 的的 代代 偿偿 调调 节节1.1.血血 浆浆 的的 缓缓 冲冲: : OHOH- - + H+ H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- -+ H+ H2 2O O OH OH- - + HPr+ HPr- - Pr Pr- - + H+ H2 2O O 代偿有限代偿有限2.2.呼呼 吸吸 调调 节节（ Biots

40、 Biots 呼呼 吸吸 ）: : H H 肺通气量肺通气量 COCO2 2排出排出 3. 3. 细细 胞胞 内内 缓缓 冲冲细细 胞胞 外外 液液 H H H H H H+Pr+Pr- -HPrHPr 碱碱 中中 毒毒 低低 血血 钾钾 血血K K K K4. 4. 肾肾 的的 代代 偿偿 泌泌 H H+ + 泌泌 NHNH4 4+ + HCOHCO3 3- - 重重 吸吸 收收 尿尿 pH pH 低钾性碱中毒是低钾性碱中毒是反常性酸性尿反常性酸性尿5.5.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化原发性原发性: : pH SB AB pH SB AB BB BE BB BE正值正值继发性继发

41、性: : PaCOPaCO2 2 血血 K K ( (四四) ) 对对 机机 体体 的的 影影 响响1. 1. 中中 枢枢 神神 经经 系系 统统兴兴 奋奋-GABA-GABA( (分解分解，生成生成）烦躁不安、精神错乱、谵妄等烦躁不安、精神错乱、谵妄等谷氨酸谷氨酸-GABA-GABA 脱羧酶脱羧酶 pH pH 转氨酶转氨酶pH pH 琥珀酸琥珀酸2.2.血血 红红 蛋蛋 白白 解解 离离 曲曲 线线 左左 移移 缺缺 氧氧3. 3. 神神 经经 肌肌 肉肉 应应 激激 性性 升升 高高 手手 足足 搐搐 搦搦游离游离CaCa2+2+结合结合CaCa2+2+H H+ +OHOH机机 制制: :

42、 pHpH 血中游离血中游离 CaCa2+2+4. 4. 低低 钾钾 血血 症症 肌肌 肉肉 无无 力力 心心 律律 失失 常常( (五五) ) 防防 治治 原原 则则 1 1. . 防防 治治 原原 发发 病病 2 2. . 纠纠 正正 血血 pHpHu 盐水反应性碱中毒：盐水反应性碱中毒： 输输NS NS （补补NaNa+ +、ClCl- -、血容量）血容量）u 盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒：NSNS治疗无效治疗无效 CACA抑制剂抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺, ADS, ADS拮抗剂拮抗剂安体舒通安体舒通 补钾补钾四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒( ( Respiratory alkal

43、osis )Respiratory alkalosis ) 肺通气过度引起血浆肺通气过度引起血浆H H2 2COCO3 3原发性减少和原发性减少和pHpH升高为特征升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。的酸碱平衡紊乱类型。( (一一) ) 原原 因因 与与 机机 制制v COCO2 2 排排 出出 过过 多多 ( (低氧血症、中枢病变、精神因素、低氧血症、中枢病变、精神因素、高代谢、药物、呼吸机高代谢、药物、呼吸机) )( (二二) ) 机机 体体 的的 代代 偿偿 调调 节节HCOHCO3 3- - + + H H+ + H H2 2COCO3 3K KHCOHCO3 3- -HCOHCO3 3-

44、-H H+ + +H H2 2COCO3 3COCO2 2ClCl- -ClCl- - H H+ +HHbHHb RBCRBC2. 2. 肾肾 的的 代代 偿偿 泌泌 H H+ + 泌泌 NHNH4 4+ + HCO HCO3 3- - 重重 吸吸 收收 尿尿 pH pH 3.3.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化pH PaCOpH PaCO2 2 AB AB SB SB SB AB BB BESB AB BB BE负值负值( (三三) ) 对对 机机 体体 的的 影影 响响 PaCOPaCO2 2 脑脑 血血 流流 量量 - - 眩晕眩晕( (四四) ) 防防 治治 原原 则则 治治

45、疗疗 原原 发发 病病 吸吸 入入 5% 5% COCO2 2 混混 合合 气气 体体 混混 合合 型型 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱同一病人体内有两种或两种同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在。以上的酸碱平衡紊乱同时存在。一、呼一、呼 酸酸 合合 并并 代代 酸酸呼呼 吸吸 心心 跳跳 骤骤 停停v pHpHv PaCO PaCO2 2 v HCOHCO3 3- - 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点二、呼二、呼 酸酸 合合 并并 代代 碱碱慢慢 性性 肺肺 疾疾 患患 应应 用用利利 尿尿 剂剂 或或 合合 并并 呕呕 吐吐v pH (-)pH (-)、v P

46、aCO PaCO2 2 v HCOHCO3 3- - 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点三、呼三、呼 碱碱 合合 并并 代代 酸酸水水 杨杨 酸酸 中中 毒毒肾肾 衰衰 合合 并并 通通 气气 过过 度度 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点v pH (-)pH (-)、v PaCO PaCO2 2 v HCOHCO3 3- - 四、呼四、呼 碱碱 合合 并并 代代 碱碱高高 热热 合合 并并 呕呕 吐吐肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 v pH pH v PaCO PaCO2 2 v HCOHCO3 3- - 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点五、代五、代 酸酸

47、合合 并并 代代 碱碱呕吐伴有腹泻呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐肾衰伴呕吐 1. 1. 病病 因因2. 2. 特特 点点v pH pH 、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3- - 不不 定定 呼酸呼酸 + + 代酸代酸 + + 代碱代碱 呼碱呼碱 + + 代酸代酸 + + 代碱代碱 三三 重重 性性一一 划划 五五 看看 简简 易易 判判 断断 法法v 一划：一划：将多种指标简化成三项将多种指标简化成三项, ,并用箭头并用箭头 表示其升降表示其升降. . SB SB AB AB BB BB，BE(-)BE(-) HCOHCO3 3- - H H2 2COCO3 3 P Pa aCOCO2 2

48、pH pH H H+ + 五五 看：看：一一 看看 PH PH 定定 酸酸 碱碱PH PH 升升 高：高：失失 代代 偿偿 型型 碱碱 中中 毒毒PH PH 降降 低：低：失失 代代 偿偿 型型 酸酸 中中 毒毒PH PH 正正 常常: : 酸酸 碱碱 平平 衡衡 代代 偿偿 性性 单单 纯纯 性性 ABDABD 混混 合合 性性 相相 消消 性性 ABDABD二二 看看 原原 发发 因因 素素 定定 代代 呼呼v病病 史史 中中 有有“获获 酸酸”，“失失 碱碱”或或 相相 反反 情情 况，为况，为 代代 谢谢 性性 ABDABDv病病 史史 中中 有有 肺肺 过过 度度 通通 气气 或或

49、相相 反反 情情 况，况，为为 呼呼 吸吸 性性 ABDABD 三三 看看“继继 发发 性性 变变 化化”定定 单单 混混 1 “1 “继继 发发 性性 变变 化化” ” 的的 方方 向向n 与与 原原 发发 性性 变变 化化 方方 向向 一一 致：致： 单单 纯纯 型型 ABD or ABD or 混混 合合 型型 ABDABDn 与与 原原 发发 性性 变变 化化 方方 向向 相相 反：反： 混混 合合 型型例例 1 1 HCOHCO- -3 3 HH2 2COCO3 3病病 史？史？pH NpH N例例 2 2v P Pa aCOCO2 2，HCOHCO- -3 3 v pH pH “继

50、发性变化继发性变化”的数值的数值( (代偿预计值）代偿预计值） 数值在代偿预计值范围内，为单纯型数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABDABD 数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABDABD 代代 偿偿 预预 计计 值值v慢性呼酸代偿预计公式：慢性呼酸代偿预计公式： HCOHCO3 3- -=0.35P=0.35Pa aCOCO2 23 3v慢性呼酸代偿预计值慢性呼酸代偿预计值 ： HCOHCO3 3- - =HCO=HCO3 3- -+正常正常HCOHCO3 3- -值值 =0.35=0.35PPa aCOCO2 2 + 24 + 24 3 3例例 3

51、 3 HCO HCO3 3- - = 0.35x(60-40)= 0.35x(60-40)3 3 = 7mmol/L = 7mmol/L3 3 = 4-10 mmol/L = 4-10 mmol/L HCO HCO3 3- - = 24+4= 24+424+10=28-34mmol/L24+10=28-34mmol/L 一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱其一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱其PaCOPaCO2 2为为60mmHg/L60mmHg/L，这位病人的代偿最大限值是多少？，这位病人的代偿最大限值是多少？v AG AG 升升 高高 1616mmol/Lmmol/L，提提 示示 有有 代代 酸

52、酸v 在在AGAG增高型代酸增高型代酸,AG,AG增高数增高数=HCO=HCO3 3- - 降低数降低数, , 即即AG=AG=HCOHCO3 3- - 潜在潜在HCOHCO3 3- -=HCO=HCO3 3- - 实测值实测值+ +AGAG四四 看看 定定 单单 混，定混，定 两两 三三例例 4 4pAG = NaAG = Na+ +- (HCO- (HCO3 3- - + Cl+ Cl- - ) ) = 137-(26.6+85) = 137-(26.6+85) = 25.4 mmol/L = 25.4 mmol/L 16mmol/L16mmol/L 潜在潜在HCOHCO3 3- -=26

53、.6+13.4=40mmol/L =26.6+13.4=40mmol/L 一位肺心病合并腹泻病人，一位肺心病合并腹泻病人， pH = 7.12, PpH = 7.12, Pa aCOCO2 2 = 84.6mmHg, = 84.6mmHg, HCO HCO3 3- - = 26.6mmol/L,= 26.6mmol/L, Na Na+ + = 137mmol/L,Cl= 137mmol/L,Cl- - = 85mmol/L= 85mmol/L。五五 看看 临临 床床 表表 现现 做做 参参 考考例例 题题 1 1一一 位位 肺肺 心心 病病 合合 并并 腹腹 泻泻 的的 病病 人：人：pH =

54、7.12, PaCOpH =7.12, PaCO2 2 =84.6 mmHg , HCO =84.6 mmHg , HCO3 3- - =26.6mmol/L =26.6mmol/L，NaNa+ +=137mmol/L, Cl=137mmol/L, Cl- -=85mmol/L=85mmol/L问题：该病人发生何种酸碱平衡紊乱？问题：该病人发生何种酸碱平衡紊乱？HCOHCO3 3- - HH2 2COCO3 3 pHpH 酸中毒酸中毒结合原发病，肺心病结合原发病，肺心病呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代偿预计值代偿预计值HCOHCO3 3- -=0.35PaCO=0.35PaCO2 2 3 = 0.3

55、53 = 0.3544.644.63 3 = 12.61 = 12.6118.6118.61则潜在则潜在HCOHCO3 3- -=HCO=HCO3 3- - 实测值实测值+ +AG =26.6+13.4=40mmol/LAG =26.6+13.4=40mmol/L在慢性呼酸在慢性呼酸HCOHCO3 3- - 的代偿范围内，的代偿范围内，说明未出现代碱。说明未出现代碱。AGAG增高型代增高型代谢性酸中毒谢性酸中毒AG = = 25.4 mmol/L AG = = 25.4 mmol/L 大于大于16 mmol/L16 mmol/L题题 解解 HH2 2COCO3 3 ，HCOHCO3 3- -=HCOHCO3 3- -+正常正常HCOHCO3 3- -=36.6142.61 =36.6142.61 mmol/Lmmol/L一位肝性脑病病人，一位肝性脑病病人，pH = 7.45, PpH = 7.45,