白血病患者的护理

1、急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病知识目标知识目标了解白血病的概念及分类；了解白血病的概念及分类；掌握急性白血病的临床表现、治疗要点、护理及健康教育。掌握急性白血病的临床表现、治疗要点、护理及健康教育。了解急性白血病的常用辅助检查的临床意义；了解急性白血病的常用辅助检查的临床意义；熟悉慢性粒细胞白血病的临床分期及表现、治疗要点、护理及健康教育。熟悉慢性粒细胞白血病的临床分期及表现、治疗要点、护理及健康教育。能力目标能力目标能对白血病做好化疗的护理；对化疗药物不良反应能实施预防与护理；能对白血病做好化疗的护理；对化疗药物不良反应能实施预防与护理；能向患者介绍本病知识及预防出血、感染的诱因；

2、能向患者介绍本病知识及预防出血、感染的诱因；能够观察造血干细胞移植后并发症，并能实施相应护理措施。能够观察造血干细胞移植后并发症，并能实施相应护理措施。 白血病（白血病（leukemialeukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。 特点是白血病细胞在骨髓及其他造血组织中广泛而无控制恶性增生，浸润破坏体内脏器和组织，而正常特点是白血病细胞在骨髓及其他造血组织中广泛而无控制恶性增生，浸润破坏体内脏器和组织，而正常造血受抑制。造血受抑制。 临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润为表现，以外周血中出现幼稚白细胞为临床以进行性贫血、持续发热或

3、反复感染、出血和组织器官浸润为表现，以外周血中出现幼稚白细胞为特征。特征。背景知识背景知识胞质中可见大量颗粒幼稚淋巴细胞胞质中可见大量颗粒幼稚淋巴细胞箭头所示为颗粒幼稚淋巴细胞箭头所示为颗粒幼稚淋巴细胞 原始白细胞原始白细胞 原始红细胞原始红细胞 原始巨核细胞原始巨核细胞 早幼白细胞早幼白细胞 中幼白细胞中幼白细胞 晚幼白细胞晚幼白细胞 成熟白细胞成熟白细胞 成熟红细胞成熟红细胞 成熟血小板成熟血小板急急性性慢慢性性 根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。慢性白血病慢性白血病 （CL）极少类型白血病极少类型白血病慢性

4、淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）白血病白血病急性白血病急性白血病 （AL）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLL）我国急性白血病比慢性白血病多见（约我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.55.5：1 1），其中急非淋最多见），其中急非淋最多见, ,成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。 【发病情况发病情况】发病率：发病率：u2.76/102.76/10万万uALALCLCL，ANLL ANLL ALL ALL CML CML CLLCLLu男性

5、女性男性女性u病种随年龄呈不均匀分布病种随年龄呈不均匀分布u与亚洲接近，低于欧美与亚洲接近，低于欧美死亡率：第死亡率：第6 6位（男性）、第位（男性）、第8 8位（女性）位（女性）; ;第第1 1位（儿童及位（儿童及3535岁以下成人）岁以下成人） 白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：病毒因素：病毒因素：C C型型RNARNA病毒病毒 EBEB病毒病毒 HIVHIV病毒病毒放射因素放射因素化学因素：氯霉素、保泰松、烷化剂等化学因素：氯霉素、保泰松、烷化剂等遗传学因素遗传学因素 病因和发病机制病因和发病机制 急性淋巴细胞白血病。急性

6、淋巴细胞白血病。 急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等）。急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等）。 急性白血病（急性白血病（acute leukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。器，抑制正常造血。 起病急，骨髓及外周血中出现大量原始细胞及早幼细胞，病情进展迅速，病程仅数月。起病急，骨髓及外周血中出现大量原始细胞及

7、早幼细胞，病情进展迅速，病程仅数月。 1.1.健康史健康史2.2.临床表现临床表现贫血贫血u原因：正常红细胞生成减少。原因：正常红细胞生成减少。u部分患者因病程短，可无贫血；也可以是首发症状，且呈进行性加重。部分患者因病程短，可无贫血；也可以是首发症状，且呈进行性加重。u特点：约半数人就诊时就有重度贫血；呈正细胞正色素性贫血。特点：约半数人就诊时就有重度贫血；呈正细胞正色素性贫血。发热（继发感染）发热（继发感染）u 原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少u 半数患者以发热为早期表现，可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗半数患者以发热为早期表现，可出现低热或高热，伴有畏寒、

8、出汗u 高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见u 最常见的致病菌为最常见的致病菌为G G- -杆菌，可有真菌、病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病杆菌，可有真菌、病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病出血出血u原因：血小板减少、凝血异常、感染原因：血小板减少、凝血异常、感染u以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近4040u出血部位：皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多多见；眼底出血可致视力障碍；出血部位：皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多多见；眼底出血可致视力障碍；A

9、PLAPL呈全呈全身广泛性出血身广泛性出血u多数多数ALAL死于出血，其中多数为颅内出血死于出血，其中多数为颅内出血发热发热贫血貌贫血貌皮下出血皮下出血肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人，多为轻中度肿大。肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人，多为轻中度肿大。骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（

10、CNSLCNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见，常发生在治疗后缓解期，儿童常见，ALLALL最常见最常见轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力是白血病髓外复发的主要根源是白血病髓外复发的主要根源睾丸：一侧无痛性肿大，也是白血病髓外复发的根源。睾丸：一侧无痛性肿大，也是白血病髓外复发的根源。眼球后浸润眼球后浸润淋巴结肿大淋巴结肿大牙龈增生牙龈增生3.3.辅助检查辅助检查外周血象外周血象WBCWBC：多数：多数，也有正常或，也有正常或, ,多数可见数量不等的原始和多数可见

11、数量不等的原始和/ /或幼稚细胞或幼稚细胞;WBC10;WBC1010109 9/L/L白细胞增白细胞增多性白血病多性白血病;WBC;WBC1.01.010109 9/L/L白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病RBC:RBC:, ,多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞PLT:PLT:，约，约5050606010109 9/L/L，晚期极度，晚期极度（2 210109 9/L/L）骨髓象骨髓象诊断诊断ALAL的主要依据和必做检查的主要依据和必做检查需要特殊注意的几个问题：需要特殊注意的几个问题：原始细胞原始细胞/ /全部骨髓有核细胞（全部骨髓有核细

12、胞（ANCANC）3030为为ALAL的诊断标准的诊断标准“裂孔裂孔”现象；现象；低增生性白血病；低增生性白血病；AuerAuer小体仅见于小体仅见于ANLLANLL，有独立诊断意义，有独立诊断意义Auer小体细胞化学检查细胞化学检查 主要用于鉴别各种类型白血病主要用于鉴别各种类型白血病AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，非特异性酯酶，NaF抑制抑制免疫学检查：用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型。免疫学检查：用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型。染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、

13、治疗及预后密切相关。其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。病细胞。 有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。 外周血中有原始和（或）早幼白细胞。外周血中有原始和（或）早幼白细胞。骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%30%以上。以上。细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。1.1.有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血

14、 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2.2.有感染的危险有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。与正常粒细胞减少、化疗有关。3.3.活动无耐力活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。4.4.预感性悲哀预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5.5.自我形象紊乱自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关。与化疗药引起脱发有关。6.6.潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血。潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血。7.7.知识缺乏知识缺乏 对急性白血病

15、化疗间歇期预防感染、出血的知识缺乏。对急性白血病化疗间歇期预防感染、出血的知识缺乏。 护理措施护理措施1.1.预防、控制出血（详见相关章节）预防、控制出血（详见相关章节）2.2.贫血护理（详见相关章节）贫血护理（详见相关章节）3.3.预防、控制感染预防、控制感染4.4.合理安排饮食、活动、休息合理安排饮食、活动、休息5.5.化疗护理化疗护理6.6.心理疏导心理疏导u 血象低护理血象低护理 放疗、化疗时、化疗后，每周查血象放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-21-2次，直至血象平稳。次，直至血象平稳。WBC 3WBC 310109 9L L时给予生白药时给予生白药（鲨肝醇、利血生），（鲨肝醇、利

16、血生），WBC 1X10WBC 1X109 9L L时行保护性隔离。时行保护性隔离。u 保护性隔离保护性隔离 有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。 若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。 接触病人时一律带口罩，严格洗手。接触病人时一律带口罩，严格洗手。预防和控制感染预防和控制感染层流帐层流帐层流病房层流病房治疗要点治疗要点目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量患者知情患者知情患方同意治疗患方同意治疗患方不同意治疗患方不同意治疗经

17、济条件、疾病特点经济条件、疾病特点设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）留置深静脉导管留置深静脉导管适合适合HSCT者抽血做者抽血做HLA配型配型1.1.防治感染防治感染2.2.纠正贫血纠正贫血3.3.控制出血控制出血4.4.防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排尿，并碱化尿液、别嘌呤醇防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排尿，并碱化尿液、别嘌呤醇100mg100mg，tidtid口服口服5.5.维持营养维持营养治疗要点治疗要点目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解并延长生存期。目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解并延长生存期。阶段：阶段： 诱导

18、缓解诱导缓解 缓解后治疗缓解后治疗 巩固强化巩固强化 维持治疗维持治疗治疗要点治疗要点原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。（1 1）诱导缓解治疗阶段）诱导缓解治疗阶段u 从化疗开始到完全缓解（从化疗开始到完全缓解（CRCR）的阶段。）的阶段。u 方法：化疗方法：化疗u CRCR：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和列的原始细胞与幼稚细胞之和5%5%。u 疗程：每一疗程化疗需持续

19、疗程：每一疗程化疗需持续7 71010天，天， 间歇间歇2 2周再用缓解后治疗周再用缓解后治疗化疗策略化疗策略治疗要点治疗要点联合化疗联合化疗药物组合药物组合要符合下面三个条件要符合下面三个条件作用于细胞周期不同阶段；作用于细胞周期不同阶段；各药物之间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；各药物之间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。治疗要点治疗要点急淋白血病化疗急淋白血病化疗VPVP方案方案: :长春新碱长春新碱+ +泼尼松泼尼松VDPVDP方案方案: :长春新碱长春新碱+ +泼尼松泼尼松+ +柔红

20、霉素柔红霉素VLPVLP方案方案: :长春新碱长春新碱+ +泼尼松泼尼松+ +门冬酰胺酶门冬酰胺酶VLDPVLDP方案方案: :四种药物共同组成四种药物共同组成化疗方案化疗方案治疗要点治疗要点急非淋白血病化疗：急非淋白血病化疗：DADA方案方案: :柔红霉素或阿霉素柔红霉素或阿霉素+ +阿糖胞苷阿糖胞苷HAHA方案方案: :三尖杉酯碱三尖杉酯碱+ +阿糖胞苷阿糖胞苷HOAPHOAP方案方案: :加入长春新碱及泼尼松加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用维甲酸急早幼粒白血病化疗：用维甲酸治疗要点治疗要点（2 2）缓解后治疗阶段）缓解后治疗阶段u 目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取无病生

21、存（目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取无病生存（DFSDFS）和痊愈）和痊愈u 方法：化疗和方法：化疗和HSCTHSCT疗程：疗程：诱导缓解诱导缓解治疗达到完全缓解，治疗达到完全缓解，巩固强化巩固强化治疗治疗4 4 6 6个疗程，每月强化治疗个疗程，每月强化治疗1 1次，随后开始次，随后开始维持维持治疗，治疗，共计治疗时间共计治疗时间1 1年以上。年以上。治疗要点治疗要点骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗7 71414天，骨髓抑制最明显。天，骨髓抑制最明显。胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。口腔炎：多于化疗口腔炎：多

22、于化疗1 1周后出现。周后出现。3.3.化疗副作用化疗副作用监测血象、骨髓象监测血象、骨髓象饮食护理饮食护理口腔护理口腔护理治疗要点治疗要点毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。肝肾功能：大多数化疗药对肝肾功能有影响。肝肾功能：大多数化疗药对肝肾功能有影响。其他：长春新碱其他：长春新碱 末梢神经炎；柔红霉素、高三尖杉酯碱末梢神经炎；柔红霉素、高三尖杉酯碱 心肌、心脏传导损害；甲氨蝶呤心肌、心脏传导损害；甲氨蝶呤 口腔溃疡；环磷酰胺口腔溃疡；环磷酰胺 脱发、出血性膀胱炎脱发、出血性膀胱炎多饮水、碱化

23、尿液多饮水、碱化尿液治疗要点治疗要点（三）中枢神经系统白血病治疗（三）中枢神经系统白血病治疗u 是减少急性白血病复发的关键。是减少急性白血病复发的关键。u 鞘内注射：鞘内注射：MTX、地塞米松、阿糖胞苷等、地塞米松、阿糖胞苷等u 放射治疗放射治疗（四）睾丸白血病治疗（四）睾丸白血病治疗 两侧放射治疗。两侧放射治疗。 （五）造血干细胞移植（五）造血干细胞移植治疗要点治疗要点u 规范配制化疗药规范配制化疗药仔细阅读药品说明：按要求用药。仔细阅读药品说明：按要求用药。注意用药顺序。注意用药顺序。注意自我防护注意自我防护 最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内。最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器

24、内。化疗护理化疗护理u 正确给药，避免药液外渗正确给药，避免药液外渗 选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。 化疗前：化疗前：NSNS冲静脉冲静脉, ,确定针在静脉。确定针在静脉。 化疗时：化疗药之间静注化疗时：化疗药之间静注NSNS，常检查静脉。，常检查静脉。 静脉炎或化疗药外渗时：静脉炎或化疗药外渗时： 立即停止注射立即停止注射, ,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药疗药外渗，回抽溢出药, ,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷

25、等。 化疗后：用化疗后：用NSNS冲静脉再拔针。冲静脉再拔针。静脉穿刺静脉穿刺注射生理盐水注射生理盐水注射化疗药注射化疗药拔针拔针注射化疗药注射化疗药注射生理盐水注射生理盐水注射化疗药程序注射化疗药程序注射生理盐水注射生理盐水u 严密观察药物疗效和副作用严密观察药物疗效和副作用 胃肠道反应护理胃肠道反应护理 饮食护理饮食护理 口腔炎的护理口腔炎的护理 口腔护理口腔护理 脱发的护理脱发的护理 高尿酸血症的护理高尿酸血症的护理 鼓励多饮水，必要时遵医嘱碱化尿液或使用别嘌呤醇。鼓励多饮水，必要时遵医嘱碱化尿液或使用别嘌呤醇。健康教育健康教育 心理指导心理指导 活动和饮食指导活动和饮食指导 预防感染和

26、出血的指导预防感染和出血的指导 皮肤护理皮肤护理 用药指导用药指导白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞。白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞。急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。护理主要包括预防、控制出血，贫血护理，预防、控

27、制感染，化疗护理和心理疏导。护理主要包括预防、控制出血，贫血护理，预防、控制感染，化疗护理和心理疏导。课堂小结课堂小结慢性白血病分为：慢性白血病分为： 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 少见类型白血病少见类型白血病 我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血病罕见。我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血病罕见。 中年多见，男略多于女中年多见，男略多于女 早期无自觉症状，仅有代谢亢进表现早期无自觉症状，仅有代谢亢进表现 病程：稳定期病程：稳定期CP （1414年）、年）、 加速期加速期 （几月（几月11至至2