皮神经营养血管皮瓣研究进展

1、一、皮瓣的研究进展一、皮瓣的研究进展Bertelli SA, et al.(1991,上肢上肢) Masquelet AC, et al(1992, 下肢下肢)首先提出首先提出： neurocutaneous flap-神经皮瓣神经皮瓣 neurocutaneous island flap neuroskin island flap 皮神经岛状皮瓣皮神经岛状皮瓣1.概念概念 皮神经血供与皮肤血供的关系皮神经血供与皮肤血供的关系 节段动脉节段动脉皮神经支皮神经支 筋膜皮支筋膜皮支升、降支（吻合）升、降支（吻合）神经干微血管网神经干微血管网 Nakajima H, et al. (1998) 发现

2、浅静脉与皮神经一样，有自身的营发现浅静脉与皮神经一样，有自身的营养血管系统：养血管系统： （1）浅静脉旁血网沿静脉两侧）浅静脉旁血网沿静脉两侧1cm内纵内纵行动脉，发出皮静脉穿支至皮肤。行动脉，发出皮静脉穿支至皮肤。 （2）浅静脉壁血管网，沿浅静脉壁表面）浅静脉壁血管网，沿浅静脉壁表面纵行的血管网。纵行的血管网。 （3）皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网）皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，互相联系，发支营养邻近皮肤。汇合，互相联系，发支营养邻近皮肤。NaKajima提出提出: （1）神经筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣）神经筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣 （neuroadipofascial pedicled f

3、asciocutaneous flap, NAF flap) (2)静脉筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣静脉筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣 （venoadipofasical pedicled fasciocutaneous falp, VAF flap) (3)静脉静脉-神经筋膜疏松组织蒂皮瓣神经筋膜疏松组织蒂皮瓣 （veno-neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap, V-NAF flap)曾采用的名称有：曾采用的名称有： 皮神经皮瓣；皮神经皮瓣； 带皮神经及其营养血管皮瓣带皮神经及其营养血管皮瓣（张世民，徐达传（张世民，徐达传 1996）；）； 皮神经

4、筋膜蒂皮瓣；血管神经蒂皮瓣；皮神经筋膜蒂皮瓣；血管神经蒂皮瓣； 皮神经伴行血管皮瓣；皮神经营养血管及筋膜皮神经伴行血管皮瓣；皮神经营养血管及筋膜蒂皮瓣；带皮神经血管丛的筋膜皮瓣；蒂皮瓣；带皮神经血管丛的筋膜皮瓣； 皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣；皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣； 皮神经筋膜复合蒂皮瓣；皮神经筋膜复合蒂皮瓣；皮神经营养血管皮瓣皮神经营养血管皮瓣（钟世镇，等（钟世镇，等. 1999）。）。2.皮瓣的命名皮瓣的命名 皮瓣新的命名皮瓣新的命名 “皮神经营养血管皮瓣皮神经营养血管皮瓣”的名称，比较笼的名称，比较笼统。统。 傅小宽傅小宽（2002）归纳为：）归纳为： （1）浅静脉营养血管皮瓣；

5、）浅静脉营养血管皮瓣； （2）皮神经营养血管皮瓣；）皮神经营养血管皮瓣； （3）浅静脉）浅静脉-皮神经营养血管皮瓣。皮神经营养血管皮瓣。 张世民，徐达传（张世民，徐达传（2004）归纳为：）归纳为： (1)浅静脉筋膜皮瓣浅静脉筋膜皮瓣 （neurofasciocutaneous flap) (2) 皮神经筋膜皮瓣皮神经筋膜皮瓣 （neurofasciocutaneous flap) (3) 皮神经浅静脉筋膜皮瓣皮神经浅静脉筋膜皮瓣 （neurovenofasciocutaneous falp)建议使用的皮瓣名称：建议使用的皮瓣名称： （1）浅静脉营养血管筋膜皮瓣；）浅静脉营养血管筋膜皮瓣； （

6、2）皮神经营养血管筋膜皮瓣；）皮神经营养血管筋膜皮瓣； （3）皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣。）皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣。 仍有争论，有两种观点：仍有争论，有两种观点： （1）一种认为：）一种认为：浅静脉干对远端蒂皮瓣静浅静脉干对远端蒂皮瓣静脉血回流起作用，对皮瓣成活有帮助。脉血回流起作用，对皮瓣成活有帮助。 （2）另一种认为：）另一种认为：浅静脉干不仅不能帮助浅静脉干不仅不能帮助静脉血逆向回流，反而会将静脉血导入皮静脉血逆向回流，反而会将静脉血导入皮瓣，加重皮瓣的静脉回流负苛，对皮瓣的瓣，加重皮瓣的静脉回流负苛，对皮瓣的成活有害无益。成活有害无益。3. 浅静脉干对远端蒂皮瓣的作用浅静脉干对

7、远端蒂皮瓣的作用鉴别与处理要点：鉴别与处理要点： 1. 观察皮瓣血液循环情况观察皮瓣血液循环情况 如浅静脉怒张增粗，则必须处理。如浅静脉怒张增粗，则必须处理。 受区吻合，重新建立流出通道。受区吻合，重新建立流出通道。 在蒂部远侧在蒂部远侧12cm仔细分出静脉干结仔细分出静脉干结 扎，阴断静脉血流入皮瓣。扎，阴断静脉血流入皮瓣。 2. 将蒂部的旋转点设计在浅将蒂部的旋转点设计在浅-深静脉交通支深静脉交通支的的 近侧，肢体远侧静脉血可经交通支导入近侧，肢体远侧静脉血可经交通支导入深静脉。深静脉。 Le Foum, Ai Qattan (2001) 解剖学研究： 发现腓肠肌肌皮动脉穿支与腓肠神经营养

8、血管之间存在交通吻合。设计切取远端蒂腓肠肌筋膜皮瓣（distally based sural myo-fasciocutameous flap). Presad (2002)解剖学研究发现： 腓肠肌肌皮动脉穿支有15支，在小腿中部，腓肠肌内、外侧头融合处，恒定有1支肌皮动脉穿支。4. 皮神经营养血管肌皮瓣皮神经营养血管肌皮瓣二、皮瓣的应用解剖二、皮瓣的应用解剖 远端蒂部动脉穿支有远端蒂部动脉穿支有25支，其中：支，其中： 跟外侧动脉穿支：外径跟外侧动脉穿支：外径0.6mm，外踝尖上，外踝尖上1.0cm。 腓动脉终末穿支：外径腓动脉终末穿支：外径0.8mm，外踝尖上，外踝尖上2.8cm。 腓动脉

9、肌间隔穿支：外径腓动脉肌间隔穿支：外径0.9mm,外踝尖上外踝尖上5.3cm。 穿支发筋膜皮支，神经及静脉营养支，形成腓肠穿支发筋膜皮支，神经及静脉营养支，形成腓肠 神经、小隐静脉血管链及浅、深筋膜血管网。神经、小隐静脉血管链及浅、深筋膜血管网。1.腓肠神经腓肠神经-小隐静脉营养血管筋膜皮瓣小隐静脉营养血管筋膜皮瓣概述Masquelet （1992）首先报道：）首先报道： 腓肠神经营养血管皮瓣解剖与临床应用 皮瓣面积3 cm5 cm 蒂宽34 cm 皮瓣旋转轴点外踝上 47 cm进展皮瓣的血供皮瓣的静脉回流皮瓣旋转轴点下移皮瓣面积扩大 一般 10 cm20 cm 最大 16 cm25 cm复合

10、组织瓣临床应用演化踝部和足部游离皮瓣修复减少约70%腓肠神经形态特点腓肠神经的组成类型 (1040例统计） 吻合型83% 非吻合型17%吻合型两根合成部位两根合成部位高低不一 高（腘窝之内）8% 低（踝部） 9% 小腿中部 43% 小腿下部 40%吻合型腓肠神经两根的比较腓肠神经的长度及横径 平均长：13 cm （由吻合型合成处外踝最高点） 横径： 上部 3.2 mm 中部 2.8 mm 下部 2.6 mm 腓肠神经交通支 长 21 cm 横径 2.5 mm腓肠神经与小隐静脉系腓肠神经与小隐静脉伴行小隐静脉是一个明显的定位标志在小腿下部： 神经位于静脉外侧占 60% 神经位于静脉内侧占 40%

11、腓肠神经血管轴腓肠神经动脉腓肠浅动脉 (superficiall sural artery) （外径1.01.5 mm） 65%腓肠浅动脉外踝 35%细小，交织的纵行血管丛 深筋膜血管网 腓肠神经血管丛 形成丰富的纵行 小隐静脉血管丛 链式吻合血管丛远端蒂皮瓣的血供腓动脉最下一个肌间隔穿支外踝后上方5 cm(47 cm)外径1.2 mm左右 Nakajima H, et al. (1998) 发现浅静脉与皮神经一样，有自身的营发现浅静脉与皮神经一样，有自身的营养血管系统：养血管系统： （1）浅静脉旁血网沿静脉两侧）浅静脉旁血网沿静脉两侧1cm内纵内纵行动脉，发出皮静脉穿支至皮肤。行动脉，发出皮

12、静脉穿支至皮肤。 （2）浅静脉壁血管网，沿浅静脉壁表面）浅静脉壁血管网，沿浅静脉壁表面纵行的血管网。纵行的血管网。 （3）皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网）皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，互相联系，发支营养邻近皮肤。汇合，互相联系，发支营养邻近皮肤。远端蒂皮瓣的静脉回流皮瓣中有两套静脉系统：穿静脉小隐静脉 现对皮瓣静脉回流的认识已基本统一皮瓣旋转轴点下移及其临床意义蒂部有重叠减少对供区损害可修复前足创面下移用外踝后筋膜皮肤穿支 跟外侧动脉穿支（0.40.8 mm） 腓动脉终未穿支 Le Foum, Ai Qattan (2001) 解剖学研究： 发现腓肠肌肌皮动脉穿支与腓肠神经营养血管之间存

13、在交通吻合。设计切取远端蒂腓肠肌筋膜皮瓣（distally based sural myo-fasciocutameous flap). Presad (2002)解剖学研究发现： 腓肠肌肌皮动脉穿支有15支，在小腿中部，腓肠肌内、外侧头融合处，恒定有1支肌皮动脉穿支。皮神经营养血管肌皮瓣皮神经营养血管肌皮瓣骨(肌)皮瓣远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床演化蒂部演化蒂部演化 腓肠神经小隐静脉筋膜皮下蒂（宽厚） 腓肠神经筋膜皮下蒂（不含小隐静脉） 小隐静脉筋膜皮下蒂（不含腓肠神经）腓动脉最下肌间隔穿支蒂 外踝后穿支蒂旋转轴点外踝后上 5 cm(47 cm) (腓动脉最下肌间隔穿支) 外踝上 2 c

14、m(03 cm) （腓动脉终末支的外踝后穿支）瓣部演化腓肠神经筋膜皮瓣腓肠神经翻转筋膜皮下瓣腓肠神经筋膜肌皮瓣、肌瓣腓肠神经筋膜腓骨皮瓣、腓骨瓣、骨膜瓣带血供的筋膜腓肠神经移植（桥接胫神经）带血供的筋膜小隐静脉移植（桥接胫后动脉）皮瓣旋转点： 腓动脉终末穿支，外踝尖上3cm处。 跟外侧动脉穿支，外踝尖平面。 小隐静脉浅-深交通支，外踝尖上 34cm处。 远端蒂部的动脉有远端蒂部的动脉有3个个来源：来源： 胫后动脉肌间隙支胫后动脉肌间隙支23支支，外径，外径1.1mm。 胫前动脉踝上穿支，外径胫前动脉踝上穿支，外径0.8mm。 内踝前动脉踝前内侧穿支，外径内踝前动脉踝前内侧穿支，外径0.6mm。

15、 上述穿支吻合丰富，形成小腿内侧前、上述穿支吻合丰富，形成小腿内侧前、中、后纵向血管链，构成骨膜、筋膜、大隐中、后纵向血管链，构成骨膜、筋膜、大隐静脉和隐神经静脉和隐神经3个层次血管丛。个层次血管丛。 皮瓣旋转点：皮瓣旋转点：内踝最凸出点上方内踝最凸出点上方3cm处。处。 2. 隐神经隐神经-大隐静脉营养血管筋膜皮瓣大隐静脉营养血管筋膜皮瓣7 血供血供：（1）腓腓浅动脉；浅动脉； （2）胫）胫前动脉肌间隔穿支；前动脉肌间隔穿支； （3）腓动脉穿支（升、降支）。）腓动脉穿支（升、降支）。 皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 逆行皮瓣在外踝上逆行皮瓣在外踝上57cm处。处。3. 腓浅神经营养血管筋膜皮瓣腓浅

16、神经营养血管筋膜皮瓣 血供：血供：臀下动脉皮支，外径臀下动脉皮支，外径0.9mm。 穿动脉皮支穿动脉皮支13支，外径支，外径0.9mm。 腘动脉筋膜皮支，外径腘动脉筋膜皮支，外径1.5mm。 (股骨内、外侧髁连线上方股骨内、外侧髁连线上方67cm)。 皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 顺行：臀沟中点。顺行：臀沟中点。 逆行：股骨内、外侧髁连线上方逆行：股骨内、外侧髁连线上方 68cm处。处。4. 股后皮神经营养血管筋膜皮瓣股后皮神经营养血管筋膜皮瓣 血供：血供：营养动脉营养动脉46支。支。 （1）旋骼浅动脉，外径旋骼浅动脉，外径1.0mm,长长7.2cm。 （2）股外侧肌皮动脉穿支（股前外侧皮）股外侧

17、肌皮动脉穿支（股前外侧皮瓣的第瓣的第1支皮动脉）支皮动脉） ，外径，外径0.8mm。 皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 髂髂-髌连线为轴，髂棘下内髌连线为轴，髂棘下内3cm营养营养血管处。血管处。5. 股外侧皮神经营养血管筋膜皮瓣股外侧皮神经营养血管筋膜皮瓣 血供：血供：营养营养血管血管15支，外径支，外径1.0mm。 （1）缝匠肌外缘皮动脉，）缝匠肌外缘皮动脉，61%。 （2）缝匠肌内缘皮动脉，）缝匠肌内缘皮动脉，29%。 皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 腹股沟韧带中点股骨内侧髁连线为轴，腹股沟韧带中点股骨内侧髁连线为轴，旋转点位于腹股沟韧带中点下方旋转点位于腹股沟韧带中点下方35cm处。处。6.股前皮神

18、经营养血管筋膜皮瓣股前皮神经营养血管筋膜皮瓣 穿出形式：穿出形式：以以主干主干33.3%；前、后支；前、后支66.7%。 穿出部位：穿出部位：内、外上髁连线上方：内、外上髁连线上方： 主干为主干为11.3cm；前支；前支11.1cm；后支；后支9.7cm。 与贵要静脉关系：与贵要静脉关系：前支行于静脉前方；后支前支行于静脉前方；后支行于静脉后方行于静脉后方50%，内侧，内侧40%，前方，前方10%。7. 前臂内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣前臂内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣血供：血供： 前支前支有有3.2支。支。 第第1支在内上髁上方支在内上髁上方2.1cm与下方与下方1.7cm之之 间，外径间，外径1

19、.0mm（0.61.2mm)。 最下最下1支在内上髁下支在内上髁下15.6cm，外径，外径0.8(0.5 1.0 mm)。 后支有后支有2支，规律性不强。支，规律性不强。皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 顺行：顺行：肱骨内上髁肱骨内上髁下下2cm处。处。 轴心线：轴心线：内上髁向外内上髁向外3cm（肱二头肌（肱二头肌内侧缘）与内上髁连线中点与尺侧腕屈肌腱内侧缘）与内上髁连线中点与尺侧腕屈肌腱尺侧连线。尺侧连线。 逆行：逆行：肱骨内上髁下肱骨内上髁下16cm 处。处。 轴心线同顺利皮瓣。轴心线同顺利皮瓣。 从肱二头肌与肱骨之间穿出从肱二头肌与肱骨之间穿出沿肱桡肌内侧沿肱桡肌内侧深筋膜浅面下行，肱骨外上髁

20、深筋膜浅面下行，肱骨外上髁下下7.5cm分为前、分为前、后支。后支。 血供血供: 营养动脉有营养动脉有25支。支。 第第1支在外上髁下支在外上髁下4.0cm,外径外径1.1mm。 最下最下1次在外上髁下次在外上髁下18.0cm,外径外径0.7mm。8. 前臂外侧皮神经营养血管筋膜皮瓣前臂外侧皮神经营养血管筋膜皮瓣与头静脉关系：与头静脉关系： 前支在静脉前支在静脉外外0.51.0cm。 后支在静脉的内侧或外侧。后支在静脉的内侧或外侧。皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 顺行：顺行：肱骨外上髁下肱骨外上髁下4cm。 轴心线：轴心线：外上髁外上髁桡骨茎突连线。桡骨茎突连线。 逆行：逆行：外上髁下外上髁下18c

21、m处。处。 轴心线：轴心线：同顺行皮瓣。同顺行皮瓣。 臂外侧肌间隔下段伴桡侧副血管穿深筋膜臂外侧肌间隔下段伴桡侧副血管穿深筋膜沿臂后沿臂后外侧下行。外侧下行。 血供：血供：上段：桡侧副动脉、桡动脉肌间隙皮上段：桡侧副动脉、桡动脉肌间隙皮 支、骨间后动脉皮支。支、骨间后动脉皮支。 中段：桡动脉肌间隙皮支、肌皮支、中段：桡动脉肌间隙皮支、肌皮支、 骨间后动脉、桡、尺侧骨皮骨间后动脉、桡、尺侧骨皮 支。支。 下段：骨间前动脉腕背支的桡、尺侧下段：骨间前动脉腕背支的桡、尺侧 骨皮支。骨皮支。 上述动脉支（外径上述动脉支（外径0.31.2 mm）穿出深筋膜，均发）穿出深筋膜，均发出筋膜皮支、皮神经营养血

22、管。出筋膜皮支、皮神经营养血管。9 前臂后皮神经营养血管筋膜皮瓣前臂后皮神经营养血管筋膜皮瓣皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 设计在腕关节平面设计在腕关节平面皮瓣轴心线：皮瓣轴心线： 前臂背侧中线为皮瓣中轴线。前臂背侧中线为皮瓣中轴线。可设计为：可设计为： （1）皮骨膜（尺骨）瓣：前臂背中线。）皮骨膜（尺骨）瓣：前臂背中线。 （2）皮骨膜（桡骨）瓣：中轴线偏桡）皮骨膜（桡骨）瓣：中轴线偏桡侧侧 23 cm。 上段：上段：颈升动脉神经支，外颈升动脉神经支，外径径0.8mm。 中段：中段：颈横动脉筋膜皮支，外径颈横动脉筋膜皮支，外径1.2mm。 下段：下段：胸肩峰动脉的肩峰支，外径胸肩峰动脉的肩峰支，外径1.5mm。 皮瓣旋转点：皮瓣旋转点： 顺行顺行：（1）胸膜乳突肌后缘中点（锁骨上）胸膜乳突肌后缘中点（锁骨上5cm）或（）或（2）锁骨中点上方）锁骨中点上方2.5cm。 逆行：逆行：肩峰处。肩峰处。10. 10. 锁骨上神经营养血管筋膜皮瓣锁骨上神经营养血管筋膜皮瓣 血供：血供： 枕动脉胸锁乳突肌支，或颈外动脉直接枕动脉胸锁乳突肌支，或颈外动脉直接分支，耳后