住院病历质量评分标准2017年标记版

1、word整理版病历质量评价标准2021年版工程类别具体工程缺陷内容扣分标准病案首页10 分未在患者出院后72小时内兀成病案首页填与3“入院途径栏未填写或填写错误1患者转科,“转科科别未填写或填写错误1出、入院时间错误1实际住院天数填写错误1门急诊诊断漏填或填写错误1主要诊断填写错误3主要诊断中“入院病情未填写或填写错误1其他诊断漏填或填写错误1/项其他诊断中“入院病情未填写或填写错误1/项出院情况未填或填写错误1/项有损伤和中毒的外部原因,未填写或填写错误1/项病理诊断未填写或填写错误包括再次入院1因病理报告未发布而未填与病理诊断该条目不纳入缺陷率统计0修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出

2、院记录中的出 院诊断该条目不纳入缺陷率统计0病理号未填与或填与错误包括再次入院1“药物过敏栏未填写或填写错误2/项“死亡患者尸检栏未填写或填写错误1血型栏未填写或填写错误1/项是否有出院31天内再住院方案未填写或填写错误1/项有出院31天内再住院方案,目的未填写或填写错误1缺科主任签名1缺主任副主任医师签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质控医师签名1缺责任护士签名1缺质控护士签名1主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不标准3/项其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不标准1/项离院方式未填与或填与错误2/项颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致1入

3、院记录15 分一般工程入院记录未在患者入院后24小时内兀成,或非执业医师书与入院记录10/乙级入院记录中入院时间填写错误或无入院时间1学习好帮手应书写再多次入院记录,但书写入院记录3屡次入院记录次数错误1入院记录患者一般工程缺项、写错、不标准1/项入院记录无病史确认者签字患者或代理人3主诉主诉超过20个字,且不能导出第一诊断1主诉描写有缺陷无病症及持续时间,或以诊断名称代替病症 等1现病史现病史与主诉不符合2起病时间描述不准确或未写有无诱因1/项病症、体征的部位、时间、性质、程度及伴随病症描述不清楚1缺有鉴别诊断意义的重要阴性病症与体征1疾病开展情况或入院前诊治经过未描述1患者提供的信息未加引

4、号1/项缺一般情况描述饮食、睡眠、二便等1/项经本院“急诊转入,缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准 确2既往史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确1/项药物过敏史未填写或填写错误2既往史中有输血史,未记录输血种类、次数、末次输血时间、 有无输血反响1既往史中“既往高血压/糖尿病史,无具体数值1既往史中病史描述有误1现病史与既往史内容不符1个人史个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工 作条件、有害物质毒物、粉尘、放射性物质接触史、冶游 史等情况记录不全1婚姻、月经、生育史缺项或不标准1/项家族史豕族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或豕族中有死

5、亡者,死因未描述1如系遗传病,病史询问少于 3代家庭成员1体格检查体格检查缺项或描述不正确1/项体格检杳中 T、P、R 或BP有误1/项与本次住院疾病相关的体格检查工程不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结2/项专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1填辅助检查项无编号、医院 辅助检查需有编号、医院名称 1/项诊断主要诊断有原那么性错误或不标准3次要诊断有重要遗漏包括并发症1缺入院记录书与者的签名须为本院执业医师2病程记录首次病程首次病程记录未在 8小时内完成以病房安排床位时间计10/乙级50 分记录算首程记录时间早于入院时间1首次

6、病程记录中缺“病例特点、“诊断依据、“鉴别诊断、“诊疗方案之一3/项病例特点复制入院记录,未归纳提炼、重点不突出3以无关的阴性病症、体征做诊断依据3鉴别诊断内容与病情相关性差,缺之针对性,或考虑不全面, 缺乏分析3诊疗方案中未提及患者入临床路径1诊疗方案用套话、无针对性、不具体3缺少上级医师签字2上级医师 首次查房 记录上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成10/乙级上级医师首次查房时间早于首次病程时间1查房时间错误1标题医师与实际分析医师不符1上级医师首次查房记录标题无名称或标题不标准1上级医师首次查房缺需补充的病史和体征1上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗

7、意见,或与首次病程记录中的内容相似或大量复制 首次病程记录中的内容3上级医师查房记录格式或内容不标准1上级医师查房无签字或不符2一般病程 记录入院一周内无副高及以上医师查房记录3上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名2/次上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程, 或明显雷同3副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次主治医师查房无内容、无分析及处理意见2/次查房时间错误1未按规疋记录病程记录.病危患者每天至少 1次、病重患者至 少每2天1次、病情稳定者至少每 3天1次病程记录2/次疑难或危重病例 1周内无科主任或主 副主任医师查房记 录10/乙级无介入治疗前一天的

8、病程记录2无术前小结或有缺项包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、考前须知等2/项术后首程缺上级术者签字2无术后上级医师查房记录2/次无术后首次病程记录或记录不标准3无术后每天1次、连续3天的病程记录2/次无出院前一天或当天有冋意出院的病程记录2住院超过一月无阶段小结交 /接班记录、转科记录可代替阶2段小结转入/转出记录中描述错误1转入记录时间早于转出记录时间1无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同2/次体温大于38.5 C,有临时医嘱处理,无相关内容病程记录2大查房或多学科会诊等未按规疋记录2病程记录中修改诊断时,未记录修改理由3未书与修正诊

9、断/补充诊断及依据2未及时记录病情变化, 观察记录无针对性, 对新的阳性发现无 分析及处理2/次未记录所米用的治疗举措, 未对更改重要医嘱药物或治疗方 式的理由进行说明2重要检查结果无记录和分析2对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿,并让其签名必要时3/次病程记录未记录出临床路径1拒绝重要检查无相关记录10/乙级拒绝重要治疗无相关记录10/乙级拒绝重要检查或治疗无患方签字5缺临床输血>1600毫升或RBC>8单位审批表1已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录3输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷如原因

10、、 输注效果评价、有无输血反响等1/次上级医师查房记录标题无名称或标题不标准1病程记录无住院医师签字1临床输血病程记录缺医师签字1无会诊记录单2/次会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况2/次未在规定时间内完成会诊2/次会诊记录会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致1/项会诊记录单内容有缺陷对病史、查体、诊断、处理意见的描 述不清1/项会诊记录单书写格式不标准1申请会诊医师未签名2/次会诊医师未签名2/次有创诊疗操作记录无有创诊疗操作记录或未在操作结束后24小时内完成3/次有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反响、考前须知及操作者姓名2/处9各类穿刺

11、记录、手术记录及其它有创操作记录、危急值处理记录、术后首程记录标题均不得写医师姓名,除查房外1抢救记录无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6小时内完 成,或没有患者拒绝抢救说明10/乙级抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救举措、参加抢救医师的姓名及职称等1/处开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2未扌田述抢救时豕属是否在场1未描述家属对抢救有无异议1未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检1疑难病例 讨论记录长期未确诊或治疗无效的病例,未进行疑难病例讨论3疑难病例讨论无主持者副主任医师以上人员或科主任和记录者签名2/项疑难病例讨论记录格式或内容时间、人员、内容、主持人发 言和总结有

12、缺陷1/项死亡病例讨论记录无死亡病例讨论记录5死亡病例讨论记录格式或内容时间、人员、内容、主持人发 言和总结有缺陷1死亡病例讨论中无主持者副主任医师以上人员或科主任和记录者签名1/项死亡病例讨论无护理人员参加1/项未记录死亡原因、死亡诊断1围手术期无术前讨论记录10/乙级术前讨论格式或内容手术方式、可能的问题和对策、主持人 发言和总结有缺陷3对手术方式或术中可能出现的问题及应对举措讨论不够2术者未参加术前讨论10/乙级术前讨论无主持者和记录者双签名2重大手术未进行审批3重大手术报告审批表填与不规氾5无手术记录或在术后 24小时内未元成10/乙级手术记录中手术名称错误或缺项2/项手术记录格式或内

13、容有缺陷2/项非手术者或第1助手书写手术记录3手术记录无手术医生签字3手术记录中手术部位左、右记录错误10/乙级无手术女全核查记录10/乙级手术平安核查记录内容缺项或缺相关人员签名1/项使用人体植入物者病历中缺识别码3/次出院或死 亡记录无出院记录10/乙级出院或死亡记录完成不及时出院24小时内3出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符1/项个人信息填写错误1/项出院记录中入院时间填写错误1/项住院天数填写错误1/项诊疗经过描述错误1/项出院诊断名称与取后诊断不一致2出院诊断依据不充分,诊断欠全面或不明确1/项出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、诊断性及治疗性操作、病理等重要内容2/

14、项出院记录缺项或内容不全2/项出院记录中应有随访说明包括何时需要紧急治疗1/项出院记录的出院医嘱中出院带药无用法2死亡病人无死亡记录10/乙级死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不标准2/项死亡记录缺项或内容不全2/项出院记录中出院日期错误1出院或死亡记录缺医师签字1知情同意书10 分知情同意书缺手术知情冋意书或患者签名10/乙级手术知情冋意书无手术者签名3手术知情冋意书手术者签名与实际术者不一致3手术知情冋意书无经治医师签名1/项手术知情冋意书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺有创诊疗操作知情冋意书10/乙级有创诊疗操作知情冋意书无操作医师及患者或委托人签名1/项有创诊疗操作知情冋意

15、书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺特殊检查治疗同意书5特殊检查治疗同意书无医患双方签名或填写不标准1/项缺病危通知单5病危通知单无医患双方签名1/项病危通知单缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺入院知情冋意书2入院知情冋意书缺患者或其代理人签名1/项缺授权委托书3授权委托书无委托人、代理人签名1/项授权委托书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项非本人或授权委托人签署知情冋意书3缺临床路径知情冋意书10/乙级临床路径知权冋意书缺医患双方签字或填与不规氾1/项使用自费工程无患者或委托人签署意见并签名的知情冋意书2缺自费工程知情冋意书5自费工程知情冋意书无医患双方签名1/项自费工程知情冋意书

16、缺项,格式、内容、时间等不标准1/项其它需要告知的情况而无知情冋意书1/项其它需要告知的知情冋意书无医患双方签名或填写不标准1/项放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书10/乙级无患者拒绝诊疗意见书5拒绝诊疗意见书无医患双方签名1/项拒绝诊疗意见书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺自动出院意见书5自动出院意见书无医患双方签名1/项自动出院意见书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺劝阻住院患者外出告知书1/项劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不标准1/项死亡患者缺拒绝冋意尸检知情冋意书5死亡患者拒绝冋意尸检知情冋意书无医患双方签名1/项死亡患者拒绝冋意尸检知情冋意书缺项,格

17、式、内容、时 间等不标准1/项医嘱单及辅 助检查10 分医嘱及辅助检查缺病理报告单2心电图报告缺患者信息2缺检查报告单1/项PICC置管术后,无“胸部正位医嘱或报告1缺检验报告单1/项输血病例缺输血前相关检查结果血常规、血型、肝功、肝炎 病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体1手术病例缺术前相关检查结果血型、出凝血、肝炎病毒抗体、 梅毒抗体、HIV抗体2/项住院超过三天缺常规检查血常规、尿常规、大便常规1手术病例手术前未完成常规辅助检查工程3缺对诊疗起决定性作用的专病检查工程1医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷1医嘱单药物过敏试验结果无记录1医嘱内容不标准或有非医嘱内容1出院病人未下“今日或明日出院医嘱2出院情况为“治愈,出院时医嘱仍为“I级护理1自动出院者,临时医嘱