肿瘤登记报告督导方案

1、XXX肿瘤登记报告督导方案一、督导目的为落实XXX肿瘤随访登记工作要求，了解各县区肿瘤登记报告工作进展情况，进一步规范管理，提高监测数据质量,及时发现和解决肿瘤随访登记工作中存在的问题，提出解决问题的方法，促进肿瘤随访登记工作任务的顺利完成。二、督导范围全市各县区。三、督导对象和方法1. 督导对象（1）各县区疾控中心（2）县级以上的医院（3）社区卫生服务机构（乡镇卫生院和村卫生所）2. 督导方法釆用听取汇报、查看文件、抽查档案资料和各种登记记录、现场调查及座谈等方式。（1）听取汇报：了解整体情况（2）查看现有资料、设备：包括文件、培训记录、试卷等。（3）现场抽查报卡与电子报卡核对：抽查肿瘤报告

2、卡与网络报告卡相互核对，判断信息的一致性等指标。四、督导内容1. 肿瘤登记报告组织管理工作（以正式文件或其他书面材料为准）。（1）县区疾控中心及医疗机构管理组织情况；（2）相关规章制度建立和执行情况。包括：实施方案、计划、总结、督导及自查记录。（3）定期的例会和培训记录。（4）登记资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料要求分类并按顺序有专柜管理；（5）与相关机构协调工作完成情况；2. 肿瘤登记资料的完整性、准确性与可比性。主要使用如下指标进行评价：（1）病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例>66%；（2）仅有死医学证明书比例（DCO%）<15%；（3）同期登

3、记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比（M/I）在到之间；（4）其它或未指明部位所占百分比（0&U%）<5%；（5）趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率基本稳定，不应出现骤升或骤降现象。3. 肿瘤随访登记数据库资料收集、录入、审核、汇总及上报情况。4. 登记数据库维护：包括数据更正情况和保存情况。五、督导表格和指标（见附表13）附表1县（区）疾控中心肿瘤随访登记工作督导表一县（区）疾控中心内容结果备注一、县区基本情况1、户籍人口数2、常住人口数3、乡镇（街道）数4、县级及以上医疗机构数量二、组织管理（一）组织领导查看相关文件有无肿瘤报告工作领导小组口有口无应由院领导、相关责任科室

4、负责人及具体管理工作人员组成（二）工作管理规章制度查看相关科室文件和记录1.例会制度口有口无2.肿瘤登记报吿管理制度口有口无3.肿瘤信息核实补充制度口有口无4.档案管理制度口有口无5.培训工作制度口有口无6.定期考核评比通报制度口有口无三、保障机制1.有无卫生行政部门肿瘤登记管理相关文件口有口无2.是否将该项工作纳入卫生行政年度考核口是否3.肿瘤登记报告人员数量专职人员个口无从事肿瘤直报工作占总工作量的80%以上。兼职人员个口无4.每个乡镇卫生院是否均有专人负责肿瘤登记报告口是否如“否"，请列出乡镇卫生院名称四、报告质量1-补漏情况是否定期与死亡数据核对口是否查看记录是否定期开展漏报

5、调查口是否查看记录2.报告完整性粗发病率（0）3.报告卡的填写质量查看30份纸质肿瘤登记报告卡，指标的计算见表注。填卡完整率偶）填卡准确率（%）4.报告质量录入的准确性：肿瘤报告卡与数据库的一致性（渺协查看30份纸质肿瘤报告卡，指标的计算见表注。查看肿瘤登记数据库。肿瘤编码不准确的比例（知其它或未指明部位所占的比例（%）同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比（M/I）（%）病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例偶）仅有死医学证明书比例（%）5.随访情况是否开展随访口是否随访频次随访率（%）随访到的人数占应随访数的比例五、资料分析、利用与管理1.有无年度数据分析报告口有口无2.肿瘤报告卡的发放

6、有无管理、登记口有口无3.肿瘤报告卡是否专柜保存口有口无4.肿瘤数据库是否有备份口有口无六、培训、督导及例会1.参加省（市）级业务培训（查培训记录）口是否查看培训督导的记录、相关资料等2.开展对辖区医疗机构的业务培训培训次数次，口无有培训档案（通知、签到表、讲义）口有部分3,对辖区医疗机构的督导有无对辖区医疗机构督导次，口无4,有无检查督导总结口有口无督导结果是否反馈口是否5.例会开展情况次，口无查看例会签到表、会议记录等注：1抽查30份纸质肿瘤报告卡，计算以下指标：查看肿瘤报告卡内容必填项目是否填写完整（姓名、性别、年龄、职业、出生日期、户籍地址、诊断、诊断日期、诊断单位、诊断依据、填卡日期

7、等）。缺任一项，则认为不完整。填卡完整率（%）二填写完整卡片数/查卡数X100%查看肿瘤报告卡的关键项目是否填写准确（指肿瘤诊断不得为英文缩写或俗称；诊断有无逻辑错误等）。错任一项，则认为不准确。填卡准确率（%）二填写准确卡片数/查卡数X100%所有纸质肿瘤报告卡，与数据库比较，计算关键变量（姓名、性别、年龄、职业、出生日期、户籍地址、诊断、诊断日期、诊断单位、诊断依据、填卡日期等）的符合率，全部一致的为符合卡片。录入准确性（%）二报告卡与录入一致数/查卡数X100%附表2-1县及以上医疗机构肿瘤登记工作督导表县(区)医疗机构考核内容考核结果方法与备注组织管理1.有无肿瘤报告工作管理班子口有口

8、无管理班子应由院领导、相关责任科室负责人及具体管理工作人员组成2.常规制度是否健全查看相关文件和资料1).例会制度口有口无2).肿瘤登记报告管理制度口有口无3).肿瘤信息核实补充制度口有口无4).档案管理制度口有口无5).培训工作制度口有口无6).定期考核评比通报制度口有口无3,肿瘤登记相关资料查看相关资料有无肿瘤登记册(含急诊、门诊、住院、保健科、病案室等)口有口无有无院内报告卡的发放记录口有口无有无与疾控中心的报告卡交接记录口有口无二.报告质量1.漏报情况是否定期开展院内肿瘤报告补漏工作口是否查看记录2.院内漏报率(澎现场抄取门诊或住院30例肿瘤病例，填写附表3-2,指标的计算见表注。3.

9、肿瘤报告卡的填写质量填卡完整率(%)查看30份纸质肿瘤报告卡，计算相对应指标。填卡准确率偶)三培训与督导1.是否接受过疾控中心培训口是否查看培训督导的记录、相关资料等2.是否接受过疾控中心的技术指导或督导口是否3.内部开展对临床医生的业务培训培训次数次，口无有培训档案(签到表、讲稿)口有部分注：1从住院记录或门急诊病例中抄取30例肿瘤病例，与数据库比较，凡无报告的为漏报，计算医院肿瘤病例漏报率。附表2-2县（区）医院肿瘤登记报告情况调査登记表序号科室类型患者姓名性别年龄诊断诊断日期是否报告漏报原因医生未报录入员未录其它12345678910调査日期年月日调査员签名附表3乡镇卫生院（社区卫生服务

10、中心）肿瘤监测工作督导表卫生院（社区卫生服务中心）内容结果备注组织管理查看相关文件和资料1.有无肿瘤网络报告工作领导小组口有口无应由院领导、相关责任科室负责人及具体管理工作人员组成2.常规制度例会制度口有口无肿瘤登记报告管理制度口有口无档案管理制度口有口无3.是否接受过上级部门培训口是否4.是否对村医开展工作培训口是否5、有无肿瘤病例登记册口是否6.是否有专人报告口有口无-报告质量1.报告粗发病率2.补漏情况是否定期开展漏报调查工作（查看记录）口是否漏报调查开展的频次3.肿瘤报告卡的填报质量填卡完整率完整率%查看30份纸质肿瘤报告卡，指标的计算见表注。填卡准确率完整率%4.随访情况是否开展随访口是否随访频次随访率（%）随访到的人数占应随访数的比例三.资料管理肿瘤病例登记册保存情况口有口无1.抽查30份纸质肿瘤报告卡，计算以下指标：查看肿瘤报告卡内容必填项目是否填写完整（姓名、性别、年龄、职业、出生日期、户籍地址、诊断、诊断日期、诊断单位、诊断依据、填卡日期等）。缺任一项，则认为不完整。填卡完整率（%）=填写完整卡片数/查卡数X100%查看肿瘤报告卡的关键项目是否填写准确（指肿瘤诊断不得为英文