尿路感染(教学)ppt课件

1、 尿路感染urinary tract infection 河南中医学院第一临床医学院 病因和发病机制病因和发病机制 流行病学流行病学 病了解剖病了解剖 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗一、概述一、概述 尿路感染(urinary tract infection)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁衍而引起的尿路感染性疾病。上尿路感染(主要是肾盂肾炎)下尿路感染(膀胱炎)急性尿路感染慢性尿路感染复杂性尿路感染非复杂性尿路感染二、病因和发病机制二、病因和发病机制一病原微生物一病原微生物 变形杆菌变形杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌大肠埃希

2、菌大肠埃希菌葡萄球菌葡萄球菌粪链球菌粪链球菌二发病机制二发病机制1、感染途径、感染途径 上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。占尿路感染的肾脏引起感染。占尿路感染的95%。血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部位。多发生于患有慢性疾病或脏和尿路其他部位。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。接受免疫抑制剂治疗的患者。3%。直接感染：泌尿系周围器官、组织感染时，少见。直接感染：泌尿系周围器官、组织感染时，少见。淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，更少淋巴道感染：盆腔

3、和下腹部的器官感染时，更少见。见。尿流的不断冲刷，可使细菌及其毒素被排出尿流的不断冲刷，可使细菌及其毒素被排出体外；体外；尿道和膀胱粘膜的抗菌才干：可分泌有机酸尿道和膀胱粘膜的抗菌才干：可分泌有机酸和和IgAIgA，及经过吞噬细胞的作用来杀菌；，及经过吞噬细胞的作用来杀菌；尿液中高浓度尿素、高浸透压和低尿液中高浓度尿素、高浸透压和低pHpH值值约约6.56.5，均不利于细菌生长；，均不利于细菌生长； 2、机体防御功能、机体防御功能男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；液于后尿道，有杀菌作用；感染出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿感染

4、出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿液中，去除细菌作用；液中，去除细菌作用；输尿管膀胱衔接处的活瓣，防止尿液反流。输尿管膀胱衔接处的活瓣，防止尿液反流。 2、机体防御功能、机体防御功能 3、易感要素、易感要素 尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等，是最主要的易感要素；等，是最主要的易感要素； 膀胱膀胱- -输尿管反流：输尿管膀胱衔接处的活瓣功输尿管反流：输尿管膀胱衔接处的活瓣功能或构造异常。能或构造异常。 机体免疫力低下：如长期运用免疫抑制剂、糖机体免疫力低下：如长期运用免疫抑制剂、糖尿病、严重的慢性病和艾滋病等；尿病、严重的慢性病和艾滋病等； 神经

5、源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等；神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等； 妊娠：妊娠：2%-8%2%-8%，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关；时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关； 性别和性活动性别和性活动: :女性生理特点；男性前列腺增女性生理特点；男性前列腺增生等；生等； 3、易感要素、易感要素 医源性要素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿医源性要素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等；管镜检查、逆性性尿路造影等； 泌尿系统构造异常泌尿系统构造异常: :如肾发育不良、肾盂及输尿如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊

6、肾等；管畸形、移植肾、多囊肾等； 遗传要素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞遗传要素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞P P菌毛受菌毛受体数目增多。体数目增多。 3、易感要素、易感要素 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附才干4、细菌的致病力、细菌的致病力 某些大肠埃希菌菌株某些大肠埃希菌菌株P P菌毛使菌体吸附力菌毛使菌体吸附力 产生溶血素等产生溶血素等尿道粘膜杀菌力尿道粘膜杀菌力诱导上皮细胞凋亡和零落诱导上皮细胞凋亡和零落尿尿 感感尿尿 感感4、细菌的致病力、细菌的致病力 本病好发于女性，女：男约本病好发于女性，女：男约8 8：1 1，尤以婚育，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女龄妇女，女幼婴和老年妇女(10-12

7、%)(10-12%)多见。多见。 婚育龄妇女：婚育龄妇女：1.1.孕妇增大子宫压迫输尿管第孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。二狭窄处。2.2.性生活不卫生。性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。憋尿。 老年妇女：老年妇女：1.1.尿道肌组织松弛，管道开放。尿道肌组织松弛，管道开放。2.2.逼尿肌无力，尿液残留。逼尿肌无力，尿液残留。3.3.尿路粘膜退形性尿路粘膜退形性变。变。 5050岁以后男性尿感发生率增高。岁以后男性尿感发生率增高。三、流行病学三、流行病学四、病了解剖急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮急性膀胱炎：膀胱粘膜

8、血管扩张、充血、上皮细胞肿胀；粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸细胞肿胀；粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，重者可有粘膜溃疡。润，重者可有粘膜溃疡。膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡构成。膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡构成。 四、病了解剖急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎： 1 1肾盂肾盏粘膜充血、水肿，外表有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿；肾盂肾盏粘膜充血、水肿，外表有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿； 2 2肾小管上皮细胞肿胀、坏死、零落，肾小管腔中有脓性分泌物；肾小管上皮细胞肿胀、坏死、零落，肾小管腔中有脓性分泌物； 3 3肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿构成；肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿构成； 4 4炎

9、症猛烈有广泛性出血，愈合后部分构成瘢痕。炎症猛烈有广泛性出血，愈合后部分构成瘢痕。 肾包膜紧张，外表多个乳白色脓点。肾包膜紧张，外表多个乳白色脓点。 四、病了解剖慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积减少，外表不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，减少，外表不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，肾乳头瘢痕构成，肾小管萎缩，肾间质淋巴肾乳头瘢痕构成，肾小管萎缩，肾间质淋巴- -单单核细胞浸润等。核细胞浸润等。四、临床表现四、临床表现一急性膀胱炎一急性膀胱炎 占尿路感染的占尿路感染的6060以上。以上。主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、主要表现：尿频、尿急、尿

10、痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分出现排尿困难下腹部疼痛等，部分出现排尿困难; ;尿液常混浊尿液常混浊, ,有异味，约有异味，约3030有血尿有血尿; ;普通无明显的全身感染病症，少数患者出现普通无明显的全身感染病症，少数患者出现腰痛、发热腰痛、发热(T38(T38；致病菌多为大肠埃希菌，约占致病菌多为大肠埃希菌，约占7575。二肾盂肾炎二肾盂肾炎 1、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，急性起病急性起病全身感染性病症：如寒战、发热全身感染性病症：如寒战、发热(T38、头痛、全身酸痛、恶心、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，部分出现败血症；呕吐等，部分出现败血症；泌尿系病症

11、：尿频、尿急、尿痛、排泌尿系病症：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，部尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；分不典型或缺乏；体格检查：发热、心动过速和全身肌体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角或输尿管点压痛和肉压痛，肋脊角或输尿管点压痛和或肾区叩击痛；或肾区叩击痛；二肾盂肾炎二肾盂肾炎 2、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统部分表现均不典型身及泌尿系统部分表现均不典型可有急性肾盂肾炎病史；可有急性肾盂肾炎病史；程度不同的低热、间歇性尿频、排尿程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损不适、腰部酸痛及肾小

12、管功能受损表现；表现；病情继续可开展为慢性肾衰竭；病情继续可开展为慢性肾衰竭；急性发作时类似急性肾盂肾炎急性发作时类似急性肾盂肾炎三无病症细菌尿三无病症细菌尿 有真性细菌尿，而无尿感病症；有真性细菌尿，而无尿感病症； 超越六十岁的妇女可达超越六十岁的妇女可达1010； 致病菌多为大肠埃希菌；致病菌多为大肠埃希菌； 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。五、并发症五、并发症 1、肾乳头坏死:是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎。主要表现：寒战、高热、猛烈腰痛或腹痛、血尿等，伴败血症和或急性肾衰

13、竭；可发生肾绞痛；IVP：肾乳头坏死区有“环形征；积极治疗原发病，加强抗菌。2 2、肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接、肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接开展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感开展而来，多有糖尿病、尿路结石等易感要素。要素。致病菌常为革兰阴性杆菌；致病菌常为革兰阴性杆菌；肾盂肾炎病症加剧，出现明显的单侧腰痛，肾盂肾炎病症加剧，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧；向健侧弯腰疼痛加剧；超声、超声、X X线腹部平片、线腹部平片、CTCT等检查；等检查；治疗主要是加强抗感染、部分切开引流。治疗主要是加强抗感染、部分切开引流。 五、并发症五、并发症 一一)尿液检查尿液检查1 1、常

14、规检查、常规检查白细胞多显著添加白细胞白细胞多显著添加白细胞55个高倍视野个高倍视野白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断红细胞可添加，镜下血尿甚或肉眼血尿红细胞可添加，镜下血尿甚或肉眼血尿蛋白尿多为阴性或微量蛋白尿多为阴性或微量2 2、白细胞排泄率、白细胞排泄率 尿白细胞计数尿白细胞计数3 3105/h105/h六、实验室和其它检查六、实验室和其它检查 尿感确诊的主要根据尿标本的搜集尿涂片镜检尿细菌定量培育细菌学检查的假阴性与假阳性。3 3、细菌学检查、细菌学检查 1尿标本的搜集 膀胱穿刺尿作细菌定性培育，很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金规范。清洁中段尿作细菌定量培

15、育也可靠，但必需按操作规程搜集尿标本。2 2尿涂片镜检细菌尿涂片镜检细菌 用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视野野11个细菌，提示尿路感染。个细菌，提示尿路感染。3 3尿细菌定量培育尿细菌定量培育 尿细菌定量培育的临床意义为：尿细菌定量培育的临床意义为：l05l05mlml有意义的细菌尿常为尿感有意义的细菌尿常为尿感104104一一105105mlml者为可疑阳性需复查者为可疑阳性需复查104104mlml那么能够是污染那么能够是污染 4 4细菌学检查的假阳性和假阴性细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性可见于：假阳性可见于：中段尿的搜集不合规范，尿标本被中段尿的搜

16、集不合规范，尿标本被白带污染；白带污染；尿标本在室温放置超越尿标本在室温放置超越1小时才检小时才检查；查；检验的技术有错误。检验的技术有错误。 假阴性可见于：假阴性可见于：患者在近患者在近7天内用过抗菌药天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留缺乏尿液在膀胱内停留缺乏6小时小时搜集中段尿时，消毒药不慎混入尿搜集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本标本4 4、亚硝酸盐复原实验、亚硝酸盐复原实验 革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐复原为亚革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐复原为亚硝酸盐。硝酸盐。5 5、其他辅助检查、其他辅助检查 急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：NAGNAG酶升高；酶升高； 慢性肾盂肾炎：尿比重和尿浸透压下降；慢性肾

17、盂肾炎：尿比重和尿浸透压下降；肾性糖尿、肾小管酸中毒等。肾性糖尿、肾小管酸中毒等。二血液检查二血液检查1 1、血常规：、血常规： 急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉增快。粒细胞核左移。血沉增快。2 2、肾功能：、肾功能： 慢性肾盂肾炎时可出现慢性肾盂肾炎时可出现GFRGFR下降，血肌下降，血肌酐升高。酐升高。 B B超：排除结石和梗阻超：排除结石和梗阻 X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影IVPIVP 排尿期膀胱输尿管反流造影排尿期膀胱输尿管反流造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 腹部平片腹部平片3 3影像学检查影像学检查一尿路感染的诊断一尿路感染

18、的诊断常不能单纯依托临床病症和体征常不能单纯依托临床病症和体征以真性细菌尿为准绳在排除假阳性的前题以真性细菌尿为准绳在排除假阳性的前题下：下：1.1.膀胱穿刺尿定性培育有细菌生长。膀胱穿刺尿定性培育有细菌生长。2.2.清洁中段尿定量培育清洁中段尿定量培育105105mlml，且为同，且为同一菌种。一菌种。假设女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞假设女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培育增多，可疑为尿感；如细菌定量培育102102mlml，为常见致病菌，那么可拟诊为尿感。，为常见致病菌，那么可拟诊为尿感。 六、诊 断二尿路感染的定位诊断二尿路感染的定位诊断根据临床表现定

19、位根据临床表现定位根据实验室检查定位根据实验室检查定位慢性肾盂肾炎的诊断慢性肾盂肾炎的诊断1 1、尿道综合征、尿道综合征 临床上仅有膀胱刺激征，尤以临床上仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主，但多次检查均无真性细菌尿频为主，但多次检查均无真性细菌尿，多见中年妇女，长期运用抗生素尿，多见中年妇女，长期运用抗生素无效。无效。感染性尿道综合征：占感染性尿道综合征：占75%75%非感染性尿道综合征：占非感染性尿道综合征：占25%25% 患者无白细胞尿，病原体检查阴性，患者无白细胞尿，病原体检查阴性，与焦虑性精神形状有关与焦虑性精神形状有关七、鉴别诊断七、鉴别诊断 2 2、肾结核、肾结核 A A、尿频、尿急、尿

20、痛等膀胱刺激病症突、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激病症突出出B B、普通细菌培育阴性，抗菌治疗无效、普通细菌培育阴性，抗菌治疗无效 C C、尿结核杆菌培育阳性，尿沉渣可找到、尿结核杆菌培育阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌抗酸杆菌D D、静脉肾盂造影可发现肾结核、静脉肾盂造影可发现肾结核X X线征线征E E、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶灶 3 3、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 A A、多为双侧肾脏受累；、多为双侧肾脏受累； B B、肾小球功能受损较突出；、肾小球功能受损较突出； C C、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。 八、治

21、八、治 疗疗一普通治疗一普通治疗休憩，多饮水，勤排尿。休憩，多饮水，勤排尿。易消化、高热量、富含维生素饮食；易消化、高热量、富含维生素饮食；口服碳酸氢钠片。口服碳酸氢钠片。积极寻觅病因，祛除诱发要素。积极寻觅病因，祛除诱发要素。 二抗感染治疗二抗感染治疗 用药原那么：用药原那么： 在未有药物敏感实验结果时，应首选用对在未有药物敏感实验结果时，应首选用对G G杆菌有效的抗菌药物，再按药敏调整。杆菌有效的抗菌药物，再按药敏调整。急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾盂肾炎除尿外，血浓度亦需高，而且最盂肾炎除尿外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。好能用杀菌药。选用

22、肾毒性小，副作用少的抗生素。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。必要时结合用药。必要时结合用药。对不同类型给予不同治疗时间。对不同类型给予不同治疗时间。1急性膀胱炎急性膀胱炎 单剂疗法：单剂疗法： 短疗程疗法：短疗程疗法： 停服抗菌药物停服抗菌药物7 7天后，尿细菌培育：天后，尿细菌培育： 阴性，示细菌性膀胱炎治愈。阴性，示细菌性膀胱炎治愈。 105105mlml，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾炎，予炎，予1414天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。 男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用为肾盂肾

23、炎者均不宜用2肾盂肾炎肾盂肾炎 1病情较轻者 口服有效抗菌药物14天疗程。尿菌仍阳性者，应按药物敏感实验结果更改抗菌药。 2 2严重感染全身中毒病症明显者严重感染全身中毒病症明显者 住院治疗，静脉给药，必要时结合用药。住院治疗，静脉给药，必要时结合用药。热退后继续用药热退后继续用药3 3天再改口服，完成天再改口服，完成2 2周疗周疗程。程。7272小时无好转，按药敏改换抗生素，疗程小时无好转，按药敏改换抗生素，疗程不少于不少于2 2周。周。3再发性尿路感染 重新感染：治疗后病症消逝，尿菌阴性，但在停重新感染：治疗后病症消逝，尿菌阴性，但在停药药6 6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。可用长程低剂量抑菌治疗。可用长程低剂量抑菌治疗。 复发：治疗后病症消逝，尿菌阴转后在复发：治疗后病症消逝，尿菌阴转后在6 6周内再出周内再出现菌尿，菌种与上次一样。祛除诱发要素，按药现菌尿，菌种与上次一样。祛除