德国医疗卫生体制概述

1、实用文档德国医药卫生体制一览目录一、德国概况 1二、德国的政治体制 1三、德国的卫生保证体系 21.覆盖情况 22. 社会医疗保险的内容 3四、德国的卫生筹资体系 31.筹资途径 32.筹资机构 53. 付费机制 7五、德国的卫生效劳体系 111. 初级和二级保健门诊效劳 122. 二级效劳住院效劳 133.效劳内容 154. 患者就医流程 16六、德国的医药卫生体制所面临的主要问题 17文案大全一、德国概况德国位于欧洲中部, 是东西方以及斯堪的纳维亚半岛和地中海地 区之间的中转站,可谓“欧洲的心脏 .其面积 357,000 平方公里, 共由 16 个联邦州组成,首都为柏林.德国有居民 8,2

2、00 万,主要民族为日耳曼人,官方语言为德语. 其人口城市化程度相当高,全国 90以上的居民生活在 2,000 人以 上的城镇里.德国人口密度为 220人/ 平方公里,是欧洲人口最为密 集的国家之一,但分布不均.柏林附近、莱茵和鲁尔工业区是人口最 为稠密的地区.二、德国的政治体制德国的联邦总统为国家元首, 由联邦大会选举产生. 联邦参议院 是联邦州的代表机构, 由各州政府成员或其全权代表组成, 席位按各 州居民人数确定, 一半以上的法律需要联邦参议院的同意. 联邦议院 为人民代表机构,其主要任务是立法、选举联邦总理和监督政府.联 邦政府内阁 由联邦总理和联邦各部部长组成,联邦总理主持内阁 并有

3、独立组阁权.德国的政治体制以联邦制 权力由联邦政府和州政府分享 和合 作制为特征.卫生保健的责任分担也表达了这一点,即由联邦政府、 州政府和各个协会如专业人员、效劳提供者和保险人共同承当.卫生保健体系主要通过社会医疗保险税进行筹资. 依照传统, 德 国的门诊和医院严格别离, 医院几乎不提供任何门诊效劳. 门诊效劳 1通常由私人诊所的医生全科或专科提供,其支付方式为按效劳项 目付费.医院住院效劳由公立医院和私立医院共同提供. 营利性医院 的病床数仅总床数的很小一局部.三、德国的卫生保证体系德国是现代社会保证制度的发源地, 是世界上第一个建立医疗保 险制度的国家. 1883 年德国便通过了?国家疾

4、病义务保险法? ,随后 又制定了工业事故保险、 老年人和长期残疾保险和事业保险等, 至今 已经拥有了比拟完善的社会医疗保证体系.1. 覆盖情况目前德国 88%的人口由法定的医疗保险所覆盖：其中 74%是强制 性参保者及其家属, 14%是自愿参保者及其家属. 9%的人口由私人健 康保险覆盖, 2%的人口由政府卫生保健体系覆盖如警察、士兵、服 兵役者,以及其他享受社会福利者 ,另有 0.2%的人口未参加任何保 险.原那么上,?社会法典全书?规定,所有获得收入的人群和其它特 定的群体如失业者、退休金领取者、 农民、学生、艺术家、残疾人 必须参加法定医疗保险以抵御疾病风险. 这一规定不适用于收入超过

5、一定数额的雇员该标准每年由联邦劳动部根据平均收入进行调整, 2002 年为月收入 3375 欧元、永久公务员、士兵以及其它人员如 由欧盟覆盖的人员.法定医疗保险参保者的家庭成员无工作的配 偶及其子女不需缴纳额外费用可一起享受医疗保险的各种待遇.收入超过限额者可选择是否继续参加法定医疗保险. 1999 年, 740 万人参加了综合私人健康保险.2. 社会医疗保险的内容?社会法典全书? 第三章规定了法定医疗保险的受益范围. 目前 包括以下内容： 疾病预防、筛查和治疗门诊效劳、 牙科效劳、药品、 非内科医生效劳、医疗器械、住院 / 医院效劳、家庭护理效劳和局部 康复效劳和就诊的交通费用.除此之外,因

6、病不能工作的参保者在 其病后的前 6 周雇主需向其支付 100%的工资,而 6 周后疾病基金组 织那么向其支付 80%的工资,直至第 78 周.?社会法典全书? 对预防效劳和筛查作了相当详细的规定 如应 筛查的疾病种类及筛查的间隔时间 .联邦医生和疾病基金委员会在 制定医疗、 诊断和治疗工程的补贴目录方面有相当大的自由. 补贴目 录覆盖的范围很广,从医生手术、家庭出诊、孕期保健、临终关心、 外科手术、实验室检查到影像检查,包括核磁共振检查 MRI.非内科医师效劳包括除内科医师外的专业人员提供的个人医疗 效劳,如理疗师、 语言障碍矫正师和职业病医师等,这类效劳都可享 受法定医疗保险的补贴,除非联

7、邦卫生部明确将其排除在外.然而, 出于效率和质量的考虑, 只有经联邦医生和疾病基金委员会批准的参 保者才可获得非内科医师效劳.四、德国的卫生筹资体系1. 筹资途径自 1990 年德国统一以来,根据国家的统计数据,卫生总费用约占GDP勺11%而根据国际统计数据,卫生总费用占 GD啲10.5%.90 年代中期引入长期护理保险后,税收筹资有所下降,而社会保险 基金收入有所上升.由于门诊效劳部门非常兴旺,与其它国家相比, 德国勺医院费用相对较低.德国勺卫生筹资途径主要有：1国家税收：德国卫生总费用勺 8.4%来自税收,在德国勺卫 生保健体系中,税收仅发挥很小勺作用. 2社会法定医疗保险税：在德国,法定

8、医疗保险税是卫生保 健筹资勺主要来源.保险税根据收入按比例征收,且不是风险税率. 保险税税率只与收入有关不是根据储蓄额和财富 ,收入超过封顶 线 3375 欧元 2002勺局部不再缴纳保险税.保险税由雇主和雇 员各缴费 50.各保险基金组织可自由设定其费率,但其标准要经 政府批准如为在各州运营勺基金组织,由其所在勺州政府批准；如 为全国性基金组织,由联邦保险办公室批准 . 2002年,平均缴费率 为工资收入勺 14%其中,雇员支付封顶线下税前收入勺 7%,雇主支 付 7%.假设雇员收入低于 325 欧元,只由雇主支付保险费费率为工 资总额勺 10%.对于退休者或失业者,退休基金组织或失业基金组

9、 织将支付其保险费. 只有农民基金组织可享受税收补贴, 以弥补老年 农民缴费收入和实际支出间勺差额. 3自愿健康保险费：保险费由参保者勺年龄、性别和病史决 定,与法定医疗保险不同勺是, 参保者需为其配偶和子女单独支付保险费,这使私人健康保险对单身者和双收入夫妇更具吸引力. 保单和 保费差异很大.4 自愿健康保险的治理机构：原那么上,第三部非人寿保险指令 规定,政府已不再负责审批保险条款和保费价格, 但是替代性健康保 险的一般保险条款在首次实施前和每次修订后, 必须提交到联邦保险 监管办公室由联邦财政部授权 .监管机构将审查这些条款是否符 合保险机构监管法及其它相关法规的最低标准. 提交保险条款

10、的义务 同等适用于在德国注册的保险机构和外国保险机构.在德国注册的保险机构还必须向联邦保险治理办公室提交保险 费精算结果, 以审查其精算是否符合有关规定, 以保证参保者的利益 不受损害且合同中有关生命的条款能得以履行. 另外,关于保单条款 和保险费的任何修改都必须得到一位独立董事的同意.老年自愿健康保险参保者的财务储藏金受到非常严格的监管. 由 于在自愿健康保险下与法定医疗保险相比 ,其保费将随年龄的增 长而显著上升,因此,局部现有基金组织已建立财务储藏金,这样使 参保者的保费负担保持均衡.自 2000 年始,替代性健康保险费已增 收 10%的附加费,以对参保者在年满 65 岁后的保费进行补贴

11、.2. 筹资机构 1由于税收在卫生总费用中所占的比重很低, 因此不予讨论. 2由雇主和雇员缴纳的保险税由基金组织直接征收,在大多 数情况下, 雇主直接缴纳双方的保险税 即雇员的保险税自动从其工资中扣除2000 年,法定医疗保险体系共有 420 个法定疾病基金组织,根 据法律可分为 7类：17 个综合性地区基金组织 AOK； 12 个替代性 基金组织Ersatzkassen,包括7个“白领EAN基金组织和5个 “蓝领EAR基金组织；337个公司基金组织BKK ； 332个行业 协会基金组织IKK; 20个农民基金组织LKK；1个矿工基金组织； 1 个海员基金组织.传统上, 绝大多数参保者不能选择

12、疾病基金组织, 而是按其所属 地域和 / 或工作特点被指定参加相应的基金组织.这一强制性规定导 致保险税率差异很大,由于不同人群的收入和风险是不同的.只 有自愿性白领基金组织参保者从 1989 年后蓝领基金组织参保者 可在几个基金组织中进行选择, 并可在 2个月告知期后注销其成员资 格.其它白领工人 和蓝领工人只有在成为基金组织成员或换工作 时才能选择参加的基金组织.随着近二十年来基金组织的充分开展, 到 20 世纪 90 年代初,约 50%的人可拥有局部选择权.?卫生保健结构法?规定,自 1 996年起,每个参保者都可自由 选择疾病基金组织,每年他们可在 3个月告知期后从 1996年 9月

13、30日到 1997年1 月1 日参加其他疾病基金组织.所有的综合性地 区基金组织和替代性基金组织都可合法地向所有人开放, 但必须与申 请者签订合同.公司基金组织和行业协会基金组织可不向所有人开 放,但假设其选择开放,他们也必须与申请者签订合同.只有农民基金组织、矿工基金组织和海员基金组织的参保者仍是指定的为保证所有的竞争性疾病基金组织在平等条件下运营, 政府开始 实施一项补贴方案, 以平衡各基金组织的保费收入 由于基金组织成 员的平均收入和支出由于年龄和性别间的差额.风险结构补贴 方案要求所有疾病基金组织根据其保费收入和平均支出的差额将资 金转入或转出. 3德国拥有欧洲最大的自愿健康保险市场,

14、它由私人健康保 险公司协会的 52 家私立健康保险公司 1999 年提供,其中 46 家 提供替代性保险.18 家保险公司各自拥有超过 10万人的完全参保者, 占参保总人数的 91.3%,其中 3 家公司的参保人数分别超过 50 万人. 10家保险公司的保费收入超过 5 亿欧元,占保费总收入的 72.8%.在 52 家私立保险公司中, 22 家为互助保险社团, 25 家为合法的联合 股份公司.两类公司的市场规模大致相等：保费收入分别占 48.6%和 51.4%,完全参保人数分别占 52.8%和 47.2%.其中有 8 家股份公司 是互助保险社团的子公司,占市场份额 3.6%按参保人数计算或 4

15、.0%按保费收入计算 .所有的保险公司都为专业健康保险公司, 其保单不与其它类型保单一起销售.3. 付费机制对于法定医疗保险, 疾病基金组织是卫生保健效劳的购置者. 传 统上,疾病基金组织通常以团体甚至联合的形式与效劳提供者进行谈 判.直到最近, 在基金组织间引入竞争后,才开始进行选择性购置服 务.在一般的情况下, 疾病基金组织成员接受所有的效劳均由法定医 疗保险覆盖, 即疾病基金组织同时也是效劳的支付者. 法定医疗保险 的自愿参保者可选择费用补偿方式.1门诊效劳对于为法定医疗保险体系工作并在诊所提供门诊效劳的医生, 其 支付方式分两步. 首先,疾病基金组织以总额预付的形式向医生协会 进行支付

16、. 这个预算通常是按其成员或参保者的人头费计算. 这个人 头费在某一州内的替代性基金组织和其它基金组织间或不同州间 会有所不同覆盖为法定医疗保险体系工作的所有医生的所有效劳. 其次,医生协会根据统一价值标准EBM和其它规定向其成员进行 支付.每个医疗工程都有其相应价值点 “价值标准,并列出可得 到补贴的特定的前提条件, 如在同一次就诊中使用的特定指标或不包 括其它效劳.由联邦独立委员会 - 评价委员会制定价值点. 每一季度, 医生向其所在的医生协会提供其效劳总点数的清单. 先用与疾病基金 组织谈判确定的预算总额除以某个地区医生协会提供的、 可获得补贴 的所有效劳的总点数,再用货币值来计算医生每

17、季度的报酬.政府建立了补贴限制机制以预防效劳过度利用或报假帐. 医生将 会受到随机抽查, 特别是当其效劳利用率或医院转诊率高于其它类似 环境下的同专业医生时. 为预防受到经济上的惩罚, 医生需证实其较 高的利用率和转诊率的合理性.和法定医疗保险不同, 私人保险的参保者需直接向门诊效劳提供 者付费,然后再由其保险公司进行偿付. 尽管联邦卫生部法令规定了 私人提供的医疗效劳价格表,但医生通常收取较高的费用约是其 1.7 或 2.3 倍这是政府和大多数私人健康保险对技术和人员效劳进 行偿付的最高水平或者更高.对私人健康保险参保者来说,按效劳 工程付费的偿付方式导致了费用上涨, 19891999 年间

18、,其费用平 均比法定健康保险参保者的费用高 40%而牙科效劳费用、药费和门 诊效劳费用那么翻了一番.2住院效劳医院有两个主要资金来源： 来自州政府的投资和来自疾病基金组 织加上患者的运营费用包括人员 .医院必须列入州政府制定 的医院规划,才可享受州政府的投资.运营费用以总额预算的形式进行支付. 预算由疾病基金组织与医 院谈判后确定.预算规定了效劳数量对按病例付费的病例数、按项 目付费的病例数以及按日付费的病例数 和每日补贴额. 假设医院按预 算完成了目标,那么就不需进行财务上的调整. 假设实际费用超出预算, 那么基金须承当超出预算的一局部移植病例的 50%,其它病例和项 目费用的 75%,以及

19、每日补贴额的 8590%.如果实际费用低于预算, 那么基金可收回预算与实际费用的差额的 40%.医院通过病例预付、 效劳工程付费和按日付费相结合的形式获得 补偿. 2000 年公布的?法定医疗保险改革法?规定,要建立按病种 付费DRGS的医院支付体系精神病除外,这个体系将自2003年起自愿实行,自 2004 年起强制实行所有医院工作人员都领取薪水, 医院医疗科室负责人可在其工资 收入外按效劳工程向患者收取额外费用； 他们自己可获得这局部收入 的多少取决于其与医院签订的合同.3个人付费局部德国的药品领域已实施费用分摊制. 2002 年,每包药即,不 是每个处方的共付率为 4-5 欧元根据药量的多

20、少 .此外,患者 还需个人承当药品实际价格和参考价格间的差额局部, 但大多数药品 公司都根据参考价格定价.此外,个人还需支付以下费用：前 14 天的住院或康复效劳费用 9 欧元 / 天急救运输 13 欧元 / 次非内科医生效劳 15%假发或假牙根据牙科检查次数支付 3550%.在门诊效劳和预 防性牙科效劳领域,个人不需承当任何费用.患者费用分摊机制受到一系列政策的影响,如：极低收入者单身者收入为 938 欧元/ 月,两人为 1289.50 欧元/ 月,每增加一人另增加 234.50 欧元/ 月、享受失业津贴或社会救 助的人口可不需个人支付大局部的共付费用,在医院效劳上也享 有显著的共付优惠.除

21、需支付假发、 假牙和就医交通费的共付费用外, 未满 18 岁的青少年和儿童不需支付共付费用对所有疾病基金组织的参保者,其药品、非内科医生效劳和就医 交通费的年度自付额但不包括医院和康复效劳不超过其每年 总收入的 2%单身者.如两个或更多的人口依靠这一收入共同 生活,那么年度上限下降到一人 4221 欧元,每增加一人另增加 2814 欧元.这类人群还可享有较低的假发和假牙的共付费用.假设慢性病患者个人支付的药品、 非内科医生效劳和交通的共付费 用已占其收入的 1%,那么在余下的患病期间内,其可不再支付共付 费用.这一条款只针对个人.五、德国的卫生效劳体系?社会法典全书? 是规定享受社会保证方案的

22、成员各项权利的基 本法.联邦、州和地方的社会法庭全面负责社会保险事务,对个人和 社会保险机构,或社会保险机构间的争议进行裁决.疾病基金组织、 效劳提供者协会 、联合决策委员会做出的决定和政府有关法规都 可在社会法庭上受到质疑.?社会法典全书?规定,仅在德国境内才可享受卫生保健效劳, 除欧共体第 1408/71 号指令规定的情形外 该指令规定, 移民工人及 其家属可在其工作的国家获得卫生保健效劳 .疾病基金组织正在争 取与国外的提供者签订合同,以使其参保者可从这些机构获得效劳.德国法定医疗保险的参保者持有一张“智能卡 ,原那么上可记录 医疗信息, 但实际上只记录着治理数据. 由于实际上未推行某个

23、医生 专门对某个患者负责的政策, 所以记录医疗信息还存在一定问题. 如 由于没有统一记录,获取以前的有时甚至是当前的治疗、手术、 X线等信息是很困难的.医院通常将出院报告返回到患者的转诊医生 处,但后者可能在患者出院后并不继续治疗该患者. 2001 年在对药 品交叉反响进行公示后, 在智能卡中记录附加信息的问题被重新提上 议事日程.1. 初级和二级保健门诊效劳所有的门诊效劳, 包括初级保健和门诊二级保健, 几乎全部由诊 所的医生提供其合法地垄断了门诊效劳提供 .大多数医生单独开 业,约 30%的医生与他人合伙开业.他们的房屋、设备和人员等费用 都由医生协会支付. 门诊医生可提供所有专科效劳,

24、拥有包括核磁共 振MRI在内的所有技术设备.除全科医生外,其他专业人员依次 为内科医生 16名/10 万人、妇科医生 9名/10 万人、儿科医生 6名/10 万人、眼科医生5名/10 万人,整形外科医生、神经科 医生均为 4名/10 万人,耳鼻喉科医生、外科医生、皮肤科医生 均为 3名/10 万人,泌尿科医生和放射科医生均为 2名/10 万人. 所有医生都可向参加法定医疗保险和私人保险的患者提供效劳, 另外 少数医生 <3%只向参加私人保险的患者提供效劳.德国没有守门人系统,患者可自主选择就诊医生. ?社会法典全 书?规定,疾病基金组织成员应选择一位家庭医生,且 3个月内不能 更换偿付期

25、限 .由于没有任何机制来限制或增强这种自由选择的守门人系统,患者通常直接到专科医生诊所就医.家庭医生47名/10万人包括全科医生和非专科医生.普通内科医生和儿科医生可 注册为家庭医生或专科医生适用不同的支付方式.尽管联邦政府 努力改善家庭医生在门诊效劳提供方面的状况,但在过去的几十年, 在诊所执业的专科医生数量的增长远远快于家庭医生数量的增长.全科医生占在诊所执业的医生总数的比例已降至 40%未获得等待时间 的信息；多数医生除高度专科化的医生外将其办公时间分为预约 患者和未预约患者两局部.法律要求医生协会提供24小时效劳.在农村地区,每位医生都必须随时向其患者提供效劳；而在小镇,工作 时间外的

26、效劳那么通常由医生轮流提供. 在城市,医生协会通常在城市 中央地区提供急救效劳.相当多的患者选择直接到医院就诊, 但由于 医院实际上并不专门提供此类效劳,所以会带来不必要的费用.2.二级效劳住院效劳德国综合性医院的所有权情况,1990-1999年公立私立非营利性私立营利性合计 床位数床位数占份额%床位数占份额%床位数占份额%1990387 20762.8206 93633.522 7793.7616 9221999287 12754.3204 05938.637 7807.1528 946变化-26%-1%+66%-14%来源：根据联邦统计办公室数据自行计算在德国,“二级效劳是指住院效劳.如上

27、表二十世纪九十年代以来医院主要产权结构和效劳利用数据 可看出,在德国的东部和 西部地区呈现出一个快速趋同的趋势. 在东部,由于很多机构的硬件 条件很差,关闭的床位数高于平均值,而与此同时,西部医院规模缩 小的过程与欧盟的平均水平相同, 即这个数字保持在比欧盟平均水平 高 50%.除在紧急情况救护车效劳下,患者需由门诊医生全科或专 科医生转诊到医院.法律要求所有医院随时要接收急诊患者这一 定义范围较宽,即包括那些在其它国家可能认为是非急诊的病例 , 即使在病床使用率超过 100%的情况.患者可选择医院,但实际上转 诊医生有比拟重要的发言权. 患者通常可在转诊当天入院 除某些大 学医院的科室.在拥

28、有多家医院的城市地区,某家医院可能向急救 呼叫中央 在县一级处理所有的急救 和协调救护车效劳 说明其 目前没有空床位.整体的床位数下降是公立医院床位数下降的结果, 同时,私立非 营利医院床位数保持不变, 私立营利性医院通过接管, 其床位数甚至 增长 2/3 .在东部,私人投资者对前公立医院的接管更加频繁 目前, 东部地区私人急诊病床数超过了 10%,即为西部地区的两倍 .其它 情况下,仅与私立公司签订了治理合同.与其它国家一样, 私人营利性部门可分成两局部, 即与疾病基金 组织签订合同提供由公共筹资的卫生保健效劳的医院； 只向私人支付 者提供效劳的医院. 与卫生行政部门或疾病基金组织并无合同关

29、系的 私立医院通常都不受大多数旨在保证效劳提供、 获得和经济可持续性 的公平性的法规约束. 在德国, 绝大多数的私人营利性医院都与购置 者签订了合同,因此,私有化对效劳可及性、 筹资和利用的影响很小.14对参保的患者来说,医院的性质并不重要,通常甚至都不知道.关于患者对卫生效劳体系的看法的数据很少. 根据最近对 5 个国 家的调查结果,德国患者满意度仅低于瑞士.提到最多的问题是“连 贯性和转诊,这与不同部门的严重分割有关.3. 效劳内容1 诊断效劳： 所有诊断效劳都由门诊部门提供. 1997 年废 除了跨部门联合使用某种高技术设备的方案, 即目前没有任何规定对 其进行监管.联合使用方案通常应用于放射技术人员和实验室专业人 员.2药品效劳：“公立药店实际上都由私人拥有,并垄断了除 医院外的药品配送销售了价值 266 亿欧元的药品,医院与厂家以出 厂价签订的药品购置合同价值 25 亿欧元 1998 年.政府并未对药 房的位置进行规划, 但限制每位药剂师只能拥有并经营一家药房, 如 连锁和网上药房是非法的.许多药品标明了“仅限药房 ,因此 要在药房购置此类药.第二类是“仅限处方用药.3康复效劳 / 中介效劳 ：1400家机构的 190000张床位每千 人拥有 2.32 张床提供预防和康