内科疑难病讨论总结

1、2021/4/272n实验室：n入院后急测结果回报：n1）、Blood-R：WBC17.3010 9 N13.3010 9 76.9%余基本正常。n2）、血气分析：PH7.370 , PaCO26.67kpa, PaO28.46kpa ,HCO327.6 mmol/l BE3.9n3)、D-2聚体：阳性。n4）、E4A: k+ 3.1mmol/l,、Na+108 mmol/l,，CL-71mmol/l, TCa2+1.9mmol/l AB 27.2n5)、BS：7.1 mmol/l,.2021/4/273n6)、心肌酶学：乳酸脱氢酶257u/l 肌酸激酶589u/l 谷草转氨酶75u/l 肌钙

2、蛋白：阴性，HsCRP1.17mg/l LDH1 103.55u/l CKMB18.07u/ln7)、血培养结果：头部葡萄球菌（7天后结果），-内酰胺类抗生素敏感。2021/4/274n二、初步诊断：n（1）急性脑膜脑炎，诊断依据，中年男性，有反复2月肺部污染病史。发病当日肺部感染加重，伴高热，意识障碍。体检：T：41，浅昏迷状，颈抗（+）、克氏征（+）、布氏征（+），左侧巴氏针可疑。血象：17.3010 N13.3增高，病史体征实验室检查均有明显的感染，合并病人有意识障碍，脑膜刺激征，首先考虑本病。需进一步作脑CT或脑核磁共振检查，脑脊液常规，生化培养，涂片检查进一步明确。2021/4/27

3、5n（2）低渗性脑病n诊断依据：患者有慢性肺部病史，近期进食差，入院时电解质检查，低钾、低钠、低氯，病后意识障碍，昏迷。要考虑本病。低渗性脑病是以血钠降低，血浆晶体渗透压下降为特点的出现脑功紊乱的一种疾病。由于渗透压作用引起水进入脑细胞，引起脑缺血缺氧，导致出现一系列的神经精神症状。2021/4/276n（3）慢性支气管炎急性发作并呼吸衰竭：n诊断依据；患者有长期反复咳嗽，咳痰，气促病史，有脊柱后凸畸形史。本次起病咳嗽、咳痰加重伴高热。体检：T：41，R30次/分，发绀，张口呼吸，呼吸音低，双肺闻及湿罗音，两月前，胸片示：双肺纹理增多增粗，模糊。双下肺见斑片状模糊影，似有网状改变，双侧肋膈角模

4、糊。该诊断成立，目前为急性加重期。2021/4/277n本病案合并全身炎症反应综合征（SIRS）。由于感染病因作用于机体，引起机体失控的自我放大或自我破坏全身炎症反应，可促发机体产生内原性免疫因子形成“瀑布”效应，严重则可导致多器官功能障碍综合征，该患者体温38，心率94次/分，呼吸20次/分pacopaco32kpa32kpa，wbcwbc17.3017.3010 910 9，NI13.30NI13.3010 910 9（正常值（正常值2.5-7.52.5-7.5）有肺损害，心肌损害，脑损害， 故全身炎症反应综合征（SIRS）成立。2021/4/278n（4）慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期

5、n诊断依据：患者长期活动后气促，有慢性肺部疾病病史，体检有脊柱左侧弯畸形导致胸肺运动障碍，导致肺组织或肺血病变，均是导致肺动脉高压因素。体检有肺动脉高压体征，胸片提示右室增大，要考虑该诊断，双下肢浮肿考虑心功能不全所致。进一步拍 胸片，或胸部CT，心电图，超声心电图明确。2021/4/279n（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病？n患者入院时心肌酶学异常，病案中提到有冠心病病史。但患者，中年男性，47岁，无高血压病史，两月前心电图基本正常，不支持该诊断，可进一步作心电图、超声心动图、冠脉造影进一步明确。2021/4/2710n（6）脊柱后凸畸形n诊断依据：体检，脊柱左侧弯畸形，进一步拍胸部正侧位或C

6、T核磁共振进一步明确。2021/4/2711n三、鉴别诊断n（1）结核性脑膜炎，患者既往有反复肺部感染病史，2月前胸片提示：双下肺斑片状模糊影，发病后高热，意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏征（+）布氏征（+）。血象高，要考虑本病，但患者近期无结核中毒症状，无头痛、呕吐，进一步腰穿检查脑脊液常规，生化，结核菌，结核抗体，结核PCR，血沉进一步除外。2021/4/2712n（2）新隐球菌脑炎n 诊断依据：患者有反复2月使用抗菌素、激素病史，病后7小时出现意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏征（+）布氏征（+），血象增高，感染菌有可能为新隐球菌，待脑脊液培养，涂片，常规，生化结果回后明确诊断。202

7、1/4/2713n（3）脑脓肿n诊断依据：患者有明确的肺部感染史,病后高热，意识障碍，昏迷，血象高，昏迷，要考虑与脑脓肿鉴别，需进一步行头颅CT，头颅核磁共振需明确。n（4）乙型脑炎n诊断依据：患者起病于8月份，为乙脑流行季节，病后高热7小时进入意识障碍。体检颈抗、克氏征（+）布氏征（+）应与本病鉴别，进一步作脑脊液常规，生化，培养，涂片等明确诊断。2021/4/2714n四、入院检查n病人入院根据病情：呼吸、脉搏、血压稳定情况下应急作以下检查：急诊；头颅CT或头颅核磁共振（病情允许拍肺部CT），血常规；，血生化，心肌酶血，血气，D2聚体心电图。腰穿脑脊液常规、生化、细菌涂片、培养（三次）。2

8、021/4/2715n五、治疗n（1）鼻饲：维持水电解质及酸碱平衡，注意补充营养。n（2）物理降温或注射退烧药p.vn（3）入院时张口呼吸，发绀，昏迷，血气提示一型呼衰，拟行机械通气呼吸机治疗。（根据血气，调整参数）n（4）抽搐治疗可用安定，苯巴比妥，水合氯醛。n（5）抗生素治疗，控制颅内感染，肺部感染，选用易透过血脑屏障药物，青霉素、磺胺、头孢他定。培养结果回后，应根据培养结果选择抗生素。2021/4/2716n（6）脱水；甘露醇或速尿。n（7）如腰穿提示高颅压或休克可加用激素。n（8）醒脑药物的运用。n（9）脑细胞活化剂。n（10）纠正水电解质平衡紊乱。2021/4/2717n六、检查结果

9、分析（患者入院当日检查）n血象高考虑颅内、肺部内感染所致。n血气分析PaO 28.46kpa（60mmhg）考虑慢性支气管炎，肺部感染加重导致为低氧血症，一型呼衰。nD-二聚体阳性；根据患者有肺部疾病病史，入院时检查有低氧血症，应考虑肺栓塞，但患者呼吸40次/分，无重度低氧血症，不支持肺梗栓塞，有待于进一步作肺CT，肺血管造影除外。2021/4/2718n病人血糖7.1mmol/l。采标本时间为1:20为随机血糖，病情危重时可应急性血糖升高，可复查空腹血糖进一步明确。n心肌酶学，乳酸脱氢酶257u/l、肌酸激酶589u/l、谷草转氨酶75u/l轻度增高考虑感染性心脏损害所致。2021/4/2719n入院7天后血培养结果：头部葡萄球菌（头状葡萄球菌），病人肺部、脑膜内感染菌要分析为葡萄球菌，萄球菌代表菌为金葡菌，为G+球菌，多为非致病菌，少数可导致疾病，当免机体疫功能低下时细菌繁殖致病是最常见的化脓性球菌，在临床上常为呼吸感染致病菌，感染后易发生败血症通过血型播散后致多器官感染,葡萄球菌有急性,难治性的特点，分凝固酶阳性