噪声性耳聋及鉴别诊断

1、噪声性耳聋及鉴别诊断噪声性耳聋及鉴别诊断十堰市东风职业病防治所十堰市东风职业病防治所吴琨吴琨EmailEmail：耳聋的类型耳聋的类型 耳聋耳聋 是各种不通程度听力损失的总称。外耳和中耳传音结构，是各种不通程度听力损失的总称。外耳和中耳传音结构，内耳感音器官以及听觉神经通路上任何部位以及附近的内耳感音器官以及听觉神经通路上任何部位以及附近的病变都可以引起耳聋。病变都可以引起耳聋。耳聋耳聋器质性聋器质性聋功能性聋功能性聋传导性聋传导性聋感音性聋感音性聋混合性聋混合性聋伪聋伪聋癔病性聋癔病性聋精神症精神症耳聋的类型耳聋的类型 传导性聋传导性聋：指因外耳、中耳或者咽鼓管病变，以及迷路：指因外耳、中耳

2、或者咽鼓管病变，以及迷路骨性被囊的耳硬化症导致声波不能传入内耳所致的听力骨性被囊的耳硬化症导致声波不能传入内耳所致的听力性损失。性损失。 感音性聋感音性聋：指内耳，耳蜗神经，脑干听觉通路及听觉中：指内耳，耳蜗神经，脑干听觉通路及听觉中枢病变所致听力损失的总称。枢病变所致听力损失的总称。 耳蜗性聋耳蜗性聋：中耳耳蜗听觉感受器病变导致的感音障碍：中耳耳蜗听觉感受器病变导致的感音障碍称为感音性聋，也称耳蜗性聋；（噪声性耳聋属于此类）称为感音性聋，也称耳蜗性聋；（噪声性耳聋属于此类） 蜗后性聋蜗后性聋：病变位于听觉神经以及中枢听觉通路的病：病变位于听觉神经以及中枢听觉通路的病 变所致的听力障碍。变所致

3、的听力障碍。职业性噪声聋职业性噪声聋 职业性噪声聋职业性噪声聋：指劳动者在工作场所，由于长期接触噪：指劳动者在工作场所，由于长期接触噪声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害。属于国家法声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害。属于国家法定职业病。定职业病。职业性噪声聋职业性噪声聋 职业病职业病：是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中因接触粉尘、放射称用人单位）的劳动者在职业活动中因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。 人类自开始生产活动以来，就出现了因接触人

4、类自开始生产活动以来，就出现了因接触生产环境生产环境和和劳动过程劳动过程中的有害因素而发生的疾病。追溯国内外历史，中的有害因素而发生的疾病。追溯国内外历史，最早发现的职业病都与开矿和冶炼生产有关。随着工业最早发现的职业病都与开矿和冶炼生产有关。随着工业的兴起和发展，生产或工作环境中是人类产生疾病的有的兴起和发展，生产或工作环境中是人类产生疾病的有害因素的种类和数量也在不断增加。因此，职业病的发害因素的种类和数量也在不断增加。因此，职业病的发生，与社会经济生产的发展密切相关。近年来，我国各生，与社会经济生产的发展密切相关。近年来，我国各种形式的职业危害日趋严重，因而职业病的发生率也呈种形式的职业

5、危害日趋严重，因而职业病的发生率也呈上升趋势。上升趋势。职业性噪声聋职业性噪声聋 职业病职业病：职业病分类为职业病分类为10大类、大类、115种：种：（1）尘肺病）尘肺病 （13种）种）（2）放射性因素职业病（）放射性因素职业病（11种）种）（3）职业中毒）职业中毒 （56种）种）（4）物理因素职业病）物理因素职业病 （5种）种）（5）生物因素职业病）生物因素职业病 （3种）种）（6）职业性皮肤病）职业性皮肤病 （8种）种）（7）职业性眼病）职业性眼病 （3种）种）（8）职业性耳、鼻、喉、口腔疾病（职业性耳、鼻、喉、口腔疾病（3种）种）（9）职业性肿瘤）职业性肿瘤 （8种）种）（10）其他职业

6、病）其他职业病 （5种）种）职业性噪声聋职业性噪声聋职业性耳、鼻、职业性耳、鼻、喉、口腔疾病喉、口腔疾病（3 3种）种）职业性噪声聋铬鼻病牙酸蚀病职业性噪声聋职业性噪声聋 职业性噪声聋的诊断标准：（职业性噪声聋的诊断标准：（GBZ49-2007） 职业噪声暴露是目前我国较严重的职业病危害因素之一，职业噪声暴露是目前我国较严重的职业病危害因素之一，波及范围和接触人群广，其所导致的职业性听力损伤已波及范围和接触人群广，其所导致的职业性听力损伤已成为继尘肺病之后的第二位职业病危害。目前，已列为成为继尘肺病之后的第二位职业病危害。目前，已列为工伤保险目录。工伤保险目录。 代替原代替原职业性听力损伤诊断

7、标准职业性听力损伤诊断标准（GBZ49-2002） 2002年的标准是在年的标准是在1996年我国颁布了年我国颁布了职业性听力损职业性听力损伤及耳聋诊断标准及处理原则伤及耳聋诊断标准及处理原则的基础上进行修订的，的基础上进行修订的，只改了题目，内容未做修订。只改了题目，内容未做修订。 2007年的标准较年的标准较2002年标准有了很多改变。年标准有了很多改变。职业性噪声聋职业性噪声聋 新标准的优点：新标准的优点： 该标准颁布实施，不仅对职业暴露噪声群体的听力该标准颁布实施，不仅对职业暴露噪声群体的听力保护以及职业性听力损伤病人的权益起到积极作用，同保护以及职业性听力损伤病人的权益起到积极作用，

8、同时为职业病防治机构提供了诊断和评定依据。时为职业病防治机构提供了诊断和评定依据。职业性噪声聋职业性噪声聋 标准名称的改变：标准名称的改变：n目前，国际上对由职业噪声接触引起的听觉障碍，一目前，国际上对由职业噪声接触引起的听觉障碍，一般使用般使用“职业性听力损失职业性听力损失”（Occupational noise hearing loss）一词。原诊断标准名称也是职业性听力损伤，但诊断一词。原诊断标准名称也是职业性听力损伤，但诊断分级却出现噪声聋。标准名称与分级的混乱不仅使人分级却出现噪声聋。标准名称与分级的混乱不仅使人理解为只有听力损失达到理解为只有听力损失达到70dB（噪声聋噪声聋）以上

9、才视为以上才视为职业病的错误概念，重要的是被诊断为职业性听力损职业病的错误概念，重要的是被诊断为职业性听力损伤的劳动者得不到应有的工伤赔付。伤的劳动者得不到应有的工伤赔付。n鉴于目前我国职业病目录是噪声聋，为确保劳动者的鉴于目前我国职业病目录是噪声聋，为确保劳动者的权益得到有效保障，所以，将诊断标准名称修改为权益得到有效保障，所以，将诊断标准名称修改为职业性噪声聋诊断标准职业性噪声聋诊断标准（Diagnostic Criteria of Occupational Noise-induced Deafness）。 职业性噪声聋职业性噪声聋 关于诊断原则及诊断分级的修订关于诊断原则及诊断分级的修订

10、 ： 原诊断标准中的诊断原则过于笼统，如原诊断标准中的诊断原则过于笼统，如“明确的职业噪明确的职业噪声接触史声接触史”概念模糊，未体现剂量概念模糊，未体现剂量-效应关系，容易导致效应关系，容易导致冒诊和误诊（国内放射性疾病的诊断一直以接触计量为冒诊和误诊（国内放射性疾病的诊断一直以接触计量为重要诊断依据）。因此，要求诊断职业性噪声聋时，要重要诊断依据）。因此，要求诊断职业性噪声聋时，要充分考虑噪声接触时间、强度以及噪声作业工龄，因此充分考虑噪声接触时间、强度以及噪声作业工龄，因此在正确使用说明中进行了强调。在正确使用说明中进行了强调。职业性噪声聋职业性噪声聋 关于诊断原则及诊断分级的修订关于诊

11、断原则及诊断分级的修订 ： 确切的噪声作业史确切的噪声作业史 n关于确切的噪声作业史，系指在超过关于确切的噪声作业史，系指在超过GBZ2.22007工工作场所噪声接触限值的噪声作业作场所噪声接触限值的噪声作业（作业场所噪声接触作业场所噪声接触限值限值8小时等效接触小时等效接触85dB（A）。）。每天接触噪声不足每天接触噪声不足8小时，可根据实际接触噪声的时间，按接触时间减半，小时，可根据实际接触噪声的时间，按接触时间减半，噪声声级接触限值增加噪声声级接触限值增加3dB原则，确定其接触限值）。原则，确定其接触限值）。n关于噪声作业工龄关于噪声作业工龄3年年，我们通过对某纺织厂，我们通过对某纺织厂

12、1132例例噪声作业人员的听力结果分析，了解到噪声作业工龄噪声作业人员的听力结果分析，了解到噪声作业工龄10年以下人员的语言频率平均听力损失年以下人员的语言频率平均听力损失26分贝的阳性分贝的阳性检出率为检出率为0（未经年龄修正未经年龄修正），），故在诊断与诊断分级中故在诊断与诊断分级中增加了增加了“连续噪声作业工龄不低于连续噪声作业工龄不低于3年的要求年的要求”职业性噪声聋职业性噪声聋 关于诊断原则及诊断分级的修订关于诊断原则及诊断分级的修订 ： 确切的噪声作业史确切的噪声作业史 nISO噪声暴露与听力损伤危险度估计噪声暴露与听力损伤危险度估计ISO R1999E（表表1），），等效噪声暴露

13、等效噪声暴露85分贝分贝（A），），工龄工龄5年的听年的听力损失危险度仅为力损失危险度仅为1%。所以，有的国家在职业性噪声所以，有的国家在职业性噪声聋诊断标准内容中，要求噪声接触年限聋诊断标准内容中，要求噪声接触年限10年。年。n回顾分析全国九省市重点工业企业噪声危害调查结果回顾分析全国九省市重点工业企业噪声危害调查结果报告报告（1981）（）（表表2），结合对），结合对1132例纺织噪声暴露的例纺织噪声暴露的听力结果分析，课题组认为：噪声性耳聋的发病年限听力结果分析，课题组认为：噪声性耳聋的发病年限不应低于不应低于5年。因此，增加了噪声作业工龄年。因此，增加了噪声作业工龄3年的要年的要求。求

14、。职业性噪声聋职业性噪声聋表1 噪声暴露与听力损伤危险率（）估计噪声暴露与听力损伤危险率（）估计ISO R1999-75(E)LAeq%暴露年限（年）暴露年限（年）dB(A)05101520253035404580a0000000000b12357101421335085a01356789107b1361013172230435790a041014161618202115b16131923263241546595a071724282931322923b192029353945536273100a0122937424344444133b1143242495358657483105a0184253

15、586062615441b1204558657076828791110a0265571787877726245b1285866858891939595115a0367183878481756447b1387488949495969797职业性噪声聋职业性噪声聋表表2 不同工龄不同声级噪声性耳聋检出率不同工龄不同声级噪声性耳聋检出率%声级声级dB(A)10年年20年年30年年8001.3702.610.185.348501.390.143.840.145.359001.290.233.010.556.39950.253.950.955.113.8118.931001.085.625.3616.1

16、812.8330.43职业性噪声聋职业性噪声聋 关于诊断原则及诊断分级的修订关于诊断原则及诊断分级的修订 ： 观察对象问题观察对象问题 根据职业病防治法规定，观察对象应为疑似职业病。但根据职业病防治法规定，观察对象应为疑似职业病。但当今社会环境噪声、交通噪声、以及电信业和随身听的当今社会环境噪声、交通噪声、以及电信业和随身听的普及应用，非职业接触人群的平均听阈水平明显下降。普及应用，非职业接触人群的平均听阈水平明显下降。据北京对部分办公室工作人员的听力调查结果显示：高据北京对部分办公室工作人员的听力调查结果显示：高频段听力损失频段听力损失30dB的阳性检出率为的阳性检出率为30%左右。而原诊断

17、左右。而原诊断标准中高频段标准中高频段（3000、4000、6000Hz）任一频率听力损失大任一频率听力损失大于于25 dB即为观察对象即为观察对象级，而且不是双耳平均计算的结级，而且不是双耳平均计算的结果。虽然观察对象没有任何赔偿，但无形之中给企业和果。虽然观察对象没有任何赔偿，但无形之中给企业和工人之间带来不必要的纠纷。工人之间带来不必要的纠纷。职业性噪声聋职业性噪声聋 关于诊断原则及诊断分级的修订关于诊断原则及诊断分级的修订 ： 观察对象问题观察对象问题 新标准：观察对象一项可以继续保留，其评定标准调整为双耳3000、4000、6000KHz平均听阈40dB(HL)。因为观察对象分级既繁

18、杂也没有实际意义，所以，取消观察对象的分级，由此也更容易操作。此修订不仅考虑了工人的就业和相关权益，也考虑了企业利益。更符合国情。职业性噪声聋职业性噪声聋关于诊断原则及诊断分级的修订关于诊断原则及诊断分级的修订 ：诊断标准分级诊断标准分级 原标准名称为职业性听力损伤诊断标准，而诊断分级中最后一原标准名称为职业性听力损伤诊断标准，而诊断分级中最后一档档（5.4）却出现噪声聋。这一级别的出现，一是从文字上易让人产却出现噪声聋。这一级别的出现，一是从文字上易让人产生只有听力损失达到生只有听力损失达到7190dB才是职业病的错误理解才是职业病的错误理解；二是为冒诊和二是为冒诊和误诊误诊（错误诊断错误诊

19、断）提供了依据。由于，职业性听力损伤是一个渐进提供了依据。由于，职业性听力损伤是一个渐进性的听力损失过程，其听力损失的程度不会超过中度以上性的听力损失过程，其听力损失的程度不会超过中度以上（不包括不包括急性声损伤急性声损伤），），否则同时还存在其他致聋因素或夸大性听力损失的否则同时还存在其他致聋因素或夸大性听力损失的可能。可能。 修订后的诊断分级为：轻、中、重三级。取消原标准中最后一修订后的诊断分级为：轻、中、重三级。取消原标准中最后一档。档。 以较好耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈作为分级标准。 5.4.1 轻度噪声聋 26dB40dB（HL） 5.4.2 中度噪声聋

20、 41dB55dB（HL） 5.4.3 重度噪声聋 56dB（HL） 职业性噪声聋职业性噪声聋 职业噪声接触引起的听力损失是一渐进过程，前职业噪声接触引起的听力损失是一渐进过程，前10年发展较快，但听力损失主要发生在高频段，这就是临年发展较快，但听力损失主要发生在高频段，这就是临床耳鼻喉科习惯称谓的床耳鼻喉科习惯称谓的“噪声聋噪声聋”，随后进入一个缓慢的，随后进入一个缓慢的平台期，如在没有个人防护措施下继续暴露接触，听力平台期，如在没有个人防护措施下继续暴露接触，听力损失将逐渐累及语言频率，出现真正意义上的职业性听损失将逐渐累及语言频率，出现真正意义上的职业性听力损失力损失噪声性耳聋。噪声性耳

21、聋。 但是，工业噪声暴露不同于军事噪声暴露会出现重但是，工业噪声暴露不同于军事噪声暴露会出现重度聋。度聋。职业性噪声聋职业性噪声聋 关于诊断原则及诊断分级的修订关于诊断原则及诊断分级的修订 ： 诊断标准分级诊断标准分级 参考目前国外噪声聋诊断标准，本次修订后的耳聋评定参考目前国外噪声聋诊断标准，本次修订后的耳聋评定分级是以分级是以“较好耳较好耳”语言频率平均听力损失为准，因此，语言频率平均听力损失为准，因此，只需计算单耳语言频率平均听力损失值即可，故取消了只需计算单耳语言频率平均听力损失值即可，故取消了双耳双耳“校准平均校准平均”计算公式。其根据：计算公式。其根据： 职业性噪声聋或听力损失特点

22、为双耳对称性职业性噪声聋或听力损失特点为双耳对称性参考国外的评定分级参考国外的评定分级标准简洁更利于操作标准简洁更利于操作5.35.3纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，根纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，根据较好耳语频（据较好耳语频（500HZ500HZ、1000Hz1000Hz、2000Hz2000Hz）平均听阈做出诊断）平均听阈做出诊断分级。分级。（多次纯音测听结果各频率听阈值偏差（多次纯音测听结果各频率听阈值偏差10 dB10 dB（HLHL），多），多次复查）。次复查）。职业性噪声聋职业性噪声聋 本次修订还增加了下列内容：本次修订还增加了下列内容：若双耳为混合性

23、聋，其骨导听阈符合职业性噪声聋的若双耳为混合性聋，其骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行计算评定，但骨导听阈同样特点，可按骨导听阈进行计算评定，但骨导听阈同样要进行性别和年龄校正。此要求亦在正确使用说明中要进行性别和年龄校正。此要求亦在正确使用说明中进行了强调。进行了强调。 若语言频率听力损失大于高频听力损失时，应考虑有若语言频率听力损失大于高频听力损失时，应考虑有其他致聋原因。其他致聋原因。若纯音听力测定听力曲线为水平样或近似直线应考虑若纯音听力测定听力曲线为水平样或近似直线应考虑功能性聋。功能性聋。听力损失虽以高频为主，但语言频率听力损失超过中听力损失虽以高频为主，但语言频率听

24、力损失超过中度以上，应进行客观测听检查，排除伪聋和夸大性听度以上，应进行客观测听检查，排除伪聋和夸大性听力损失。力损失。职业性噪声聋职业性噪声聋 本次修订还增加了下列内容：本次修订还增加了下列内容： A.6 当一侧耳为混合聋，若骨导听阈符合职业性噪当一侧耳为混合聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断评定。若骨声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断评定。若骨导听阈提高可能与传导性聋有关，应以对侧耳的纯音导听阈提高可能与传导性聋有关，应以对侧耳的纯音听阈进行诊断评定。听阈进行诊断评定。 A.7 若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋

25、的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。按骨导听阈聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。按骨导听阈进行诊断评定时，其骨导纯音听力检查结果也应进行进行诊断评定时，其骨导纯音听力检查结果也应进行年龄性别修正（按年龄性别修正（按GB/T 7582） 。 职业性噪声聋职业性噪声聋 处理原则处理原则 5.1 观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外。（个人防护重要，可减慢或阻止听力继续损伤） 5.2 轻度、中度及重度聋患者均应调离噪声工作场所。 5.3 重度噪声聋（语频平均听力损失56dB（HL）者应配戴助听器。 5.4 对噪声敏感者（即上岗前体检听力正常，在噪声环境下作业1年，高频段3000、40

26、00、6000任一频率，任一耳听阈达到65dB（HL）应调离噪声工作场所。 噪声性耳聋的鉴别诊断噪声性耳聋的鉴别诊断 噪声性耳聋主要与下列疾病鉴别诊断噪声性耳聋主要与下列疾病鉴别诊断 1、传导性耳聋、传导性耳聋 2、药物性聋、药物性聋 3、突发性聋、突发性聋 4、其它原因造成的噪声性耳聋、其它原因造成的噪声性耳聋 5、功能性聋、功能性聋 6、伪聋、伪聋噪声性耳聋的鉴别诊断噪声性耳聋的鉴别诊断 传导性聋：传导性聋： 特点：特点：1、纯音测听：、纯音测听： 骨导正常或者接近正常，气导听阈提高，气骨导骨导正常或者接近正常，气导听阈提高，气骨导间距大于间距大于10dB，一般不大于，一般不大于40dB，最大不超过，最大不超过60dB； 气导听阈提高以低频为主，呈上升型曲线，气骨气导听阈提高以低频为主，呈上升型曲线，气骨导差以低频区明显。导差以低频区明显。 2、声导抗鼓室压图不能引出，或者呈、声导抗鼓室压图不能引出，或者呈B，C型。型。 声反射图一般情况下不能引出。声反射图一般情况下不能引出。 3、一般情况下有病史。、一般情况下有病史。噪声性耳聋的鉴别诊断噪声性耳聋的鉴别诊断 药物性聋：药物性聋： 特点：特点：1、纯音测听：、纯音测听： 气骨导的听力曲线呈一致性下降，双耳呈对称性，气骨导的听力曲