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1、珠海市贫困残疾人康复补助申请表区 街（镇）姓名性别出生年月文化程度昭 八、片残疾 类别残疾 等级残疾人 证号粤珠 字第号户籍 地址户口 类别身份证 号码邮政编 码联系 电话职业状 况 （注1）家庭 人口家庭人 均月收 入是否落实最 低生活保障低保 证号中 请 康 复 项 目安装假肢、矫形器实施肢体矫治手术施行白内障复明手术配助听器重度精神残疾人住院治疗申请人签名：今三月日居（村） 委会公 示意见签名：今（蛊章）£ 月 日街（镇）残联审核区残联审批签名：（蛊章）年 月 日签名：（蛊章）年 月 日注：1、贫困残疾人申请医疗康复扶助的需要进行社区居（村）委会公示;2、“申请康复项目” 一栏

2、，在所选定项“ ”内打地3、“居（村）委会公示意见” 一栏，已纳入低保的可不用填写。4、本表由区残联存档备查。区街（镇）姓名性别出生年月文化程度残疾残疾残疾人4口通,l粤珠 字第号E类别等级证号照户籍户口身份证片地址类别号码常住邮政编联系码电话职业状家庭人口 M一 口，冢挺,是否洛头取低保VL人口低生活保障证号（注1）入安装假肢、矫形器申请康复项目实施肢体矫治手术施行白内障复明手术配助听器重度精神残疾人住院治疗申请人签名：年 月 日居（村）委会公示意见签名：（盖章）年 月 日街（镇）残联审核区残联审批签名：（盖章）签名:年 月 日注：1、贫困残疾人申请医疗康复扶助的需要进行社区居（村）委会公示；2、“申请康复项目” 一栏，在所选定项“ ”内打：3、“居（村）委会公

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