临床技能操作指导四大穿刺+心肺复苏0001

1、第三章基本把持之老阳三干创作创作时间：二零二一年六月三十日第一节内科（诊断）基本把持技能一、胸膜腔穿刺术胸腔穿刺术，即胸穿，经常使用于检查胸腔积液的性质、抽液 减压或通过穿刺胸膜腔内给药.【学习目的】1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症2,掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择.3 .训练掌握胸膜腔穿刺术的把持方法及步伐.4 . 了解胸膜腔穿刺术的注意事项.【教学方法】1 .观看多媒体视频教学.2 .在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点,对重点难点内容进行讲解示范.模拟场景可以标准化病人或者学生 饰演病人和病人家属，尽可能接近临床情景.3 .分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行

2、训练.【适应症】1 .抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质 及病原，协助诊断.2 .治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状.3 .胸膜腔内注射药物.4 .胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗.【禁忌症】1 .有出血倾向者.2 .穿刺局部皮肤有感染者.3 .既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者.4 .体质衰弱、病情危重难于耐受把持者.5 .不配合者.【器械准备】胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因 100m© 1支、5ml和50ml注 射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮

3、1枚、油性画线笔1 支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只.如需胸腔内注射 药物，应准备好所需药物及注射器.【术前准备】详细了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包裹性胸腔积液可 结合X线或超声检查确定穿刺点.进行体格检查和需要的实验室检 查，如血惯例、血小板计数、出凝血时间、活化部份凝血活酶时间 及凝血酶原时间等.向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、 平安性和可能发生的并发症.简要说明把持过程，解除患者的顾虑， 取得配合，并签署知情同意书.嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳 嗽先示意.术前告知患者练习发哼哼声，以便在抽液或抽气时配合 医师的把持.对精神

4、过度紧张者术前半小时可口服地西泮10mg或可待因30mg.如使用1嘴鲁卡因作局部麻醉，使用前应作皮肤过敏试验. 穿刺室或把持室消毒.确保穿刺部位标识表记标帜（B超或X线定位下）正确，核查 器械准备是否齐全.熟悉把持步伐，术者及助手惯例洗手，戴好帽子和口罩.【把持步伐】1 .嘱患者取坐位面向椅背，两前臂伏于前臂上.不能起床者可 取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部.2 .穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液 多），一般选择肩胛线或腋后线第 78肋间；需要时也可选择腋中线第67肋间或腋前线第5肋间.穿刺前应结合X线或超声波 检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标识表记标帜.3 .惯例

5、消毒皮肤，或无菌手套，覆盖消毒洞巾.4,用2嘛1多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行 局部浸润麻醉.5 .术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓 缓刺入，当针锋抵当感突然消失时,再接上注射器，松开止血钳，抽 吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将 液体注入弯盘中，以便记量或送检,助手用血管钳协助固定穿刺针， 以防针刺入过深损伤肺组织,也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜 腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液,注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体,根据需要抽 液完毕

6、后可注入药物.6 .需进行药物治疗时,可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入 . 可于抽液后，将药物稀释后注入,推入药物后回抽胸液，再推入，反 复23次,若同时注入少量利多卡因及地塞米松 ，可减轻疼痛及发 烧等不良反应,恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂 ，诱发化 学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连，闭合胸膜腔，防止胸液重新 积聚.7.抽液毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位 片刻，用胶布固定后嘱患者静卧.【术后处理】嘱患者卧床休息半小时，侧血压、观察病情变动.整理用物，医疗垃圾分类处理，标本及时送检，并作详细穿刺记 录.【注意事项】1,把持前应向患者说明穿刺眼的，消除顾虑；对精神紧张

7、者， 可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛.2.0.5ml,或进行其他对症处理.3, 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可； 减压抽液，首次不超越600ml,以后每次不超越1000ml;如为脓胸， 每次尽量抽尽.疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂 片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验,检查瘤细胞，至少需100ml,并应立即送检，以免细胞自溶.4,严格无菌把持，把持中要防止空气进入胸腔，始终坚持胸腔 负压.5,应防止在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器.6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸 膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘

8、连，闭合胸腔.二、腹腔穿刺术腹腔穿刺术(abdominocentesis )是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的把持过程【学习目的】1 .掌握腹腔穿刺术的适应症与禁忌症.2 .掌握腹腔穿刺术穿刺点的选择.3 .训练掌握腹腔穿刺术的把持方法及步伐.4 . 了解腹腔穿刺术的注意事项.【教学方法】1 .观看多媒体视频教学.2 .在模拟的腹腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范.模拟场景可以标准化病人或者学生 饰演病人和病人家属，尽可能接近临床情景.3 .分组在模型上进行模拟腹腔穿刺术训练.【适应证】1 .抽取腹腔积液进行各种实验室检

9、验，以便寻找病因，协助临床诊断.2 .对年夜量腹水引起的严重胸闷、气促、少尿等症状 ，使患者 难以忍受时,可适当抽放腹水以缓解症状，一般每次放液不超越30006000ml.3 .腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆年夜 霉素，注射化疗药物等如环磷酰胺、塞替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病.【禁忌症】1 .有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放 腹水.2 .有出血倾向者慎重把持.【器械准备】腹腔穿刺术模型、腹腔穿刺包1个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、细菌培养管等）、无菌手套 2副、弯 盘1个、局麻药（利多卡因 100m© 1支、5ml和20ml

10、注射器各1 支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精 灯等.【术前准备】详细了解病史，进行体格检查和需要的实验室检查（如血惯 例、血小板计数、出凝血功能、血氨等）.向患者和（或）法定监护人说明腹腔穿刺的目的、意义、平安性和可能发生的并发症 .简 要说明把持过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书. 【把持步伐】1 .穿刺前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱.2 .放液前应丈量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征，以便观察病情变动.3 .扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位.4 .选择适宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左骼前上棘连线中 外1/3交界处，也有取脐与耻骨联合上缘

11、间连线的中点上方lcm、偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线 的交点处.对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺.5 .将穿刺部位惯例消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹 膜壁层用0.5%J多卡因逐层作局部浸润麻醉.6 .术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁待针锋抵当感突然消失时,暗示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取 和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺.年夜量放 液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引

12、流入容 器中计量或送检.腹水不竭流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐 步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休 克等现象，放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将 腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭.【术后处理】嘱患者卧床休息半小时,需要时腹带压迫防止腹水增加，观察 病情、生命体征及穿刺伤口变动情况.整理用物，医疗垃圾分类处理，标本及时送检，并作详细穿刺记 录.【注意事项】1 .有肝性脑病先兆者，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放 腹水.2 .术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增 快及面色苍白等，应立即停止把持，并进行

13、适当处理.3 .放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超越3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱.但在弥补年夜量白卵白的基础上，一般放腹水1000ml弥补白卵白68g,也可以年 夜量放液.4 .放腹水时若流出不顺畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位5 .年夜量腹水患者杂，为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤达到皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一 下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入.6 .术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症.注意无菌把持，以防止腹腔感染.三、腰椎穿刺术腰椎穿刺术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的

14、重要手段之一，经常使用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义.也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病.【适应证】：1 .诊断(1)收集脑脊液化验，以协助诊断.(2)测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞.(3)施行脊髓腔造影或气脑造影.2 .治疗(1)鞘内注射药物(抗生素、抗癌药等) .(2)在蛛网膜下腔出血时,可酌情少量屡次放脑脊液，以达到 引流及减轻粘连的目的.【禁忌证】1 .颅内压显著增高，视乳头水肿时穿刺易致脑疝 ，若诊断或治 疗必需时，应先脱水降颅压，以细针穿刺，缓慢放出脑脊液(针芯勿 全部拔出)数滴到1

15、ml,以免发生意外，2 .穿刺部位软组织感染或脊椎畸形等 .3 .休克或全身极度衰竭.【方法】1 .患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈 曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者 对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊 柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针.2 .确定穿刺点，通常以双侧骼崎最高点连线与后正中线的交会 处为穿刺点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一 或下一腰椎间隙进行.3 .惯例消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%J多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉.4 .术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针（套上针芯）以 垂

16、直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约 46cm,儿童约24cm.当针头穿过韧带与硬脊膜时,有阻力突然消失 （落空感）.此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出.5 .放液前先接上测压管丈量压力.正常侧卧位脑脊液压力70 180mmHO （0.098kPa=10mmtq）或 40 50 滴/分钟.若继续作 压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞 .即 在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉.正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速 升高一倍左右，解除压迫后1020秒,迅速降至原来水平，称

17、为梗 阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，称为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压 力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞.可是，有颅内压 增高者，禁作此试验.6 .撤去测压管，收集脑脊液25ml送惯例生化检查或其它特 殊检查；如需作培养时，应用无菌试管留标本.7 .术毕，将针芯拔出后一起拔出穿刺针，局部碘酒消毒，覆盖消 毒纱巾，用胶布固定.8 6小时，以免引起术后低颅压头痛.【注意事项】1 .严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必需先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺.凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占

18、位性病变 者均列为禁忌.2 .穿刺时患者如呈现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,立即停止把持，并作相应处理.3 .鞘内给药时,应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液 注入.四、骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bone marrow aspiration ）是收集骨髓液进行 血细胞形态学检查、造血细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物 学等检查的一种诊疗技术，以协助临床诊断、疗效观察和预后判断 【学习目的】1.掌握骨髓穿刺术的适应症与禁忌症.2,掌握骨髓穿刺术穿刺点的选择.3 .训练掌握骨髓穿刺术的把持方法及步伐.4 , 了解骨髓穿刺术的注意事项.【教学方法】1 .观看多媒体视频教学.2 .在模拟的骨髓穿刺术场

19、景下讲解与示范相结合，突出重点对重点难点内容进行讲解示范,模拟场景可以标准化病人或者学生 饰演病人和病人家属，尽可能接近临床情景.3 .分组在模型上进行模拟骨髓穿刺术训练.【适应症】1,采用骨髓液进行各种检查，协助诊断血液系统疾病（如白血 病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫瘢等）、感染性 疾病（如沾染病、寄生虫病、细菌感染等 ）和中毒等.4 .疑有骨髓原发性或转移性肿瘤.5 .败血症行骨髓培养了解病原菌.4,判断血液病疗效.5,采用骨髓液作骨髓移植.【禁忌症】1 .血友病患者禁忌作骨髓穿刺.2 .有出血倾向者慎重把持.3 .穿刺部位有炎症者.【器械准备】骨髓穿刺术模型、骨髓穿刺包1

20、个（包括骨髓穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、载玻片、细菌培养管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因 100m© 1支、5ml和20ml注 射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶 布、酒精灯.【术前准备】详细了解病史，进行体格检查和需要的实验室检查（如血惯 例、血小板计数、出凝血功能等）.向患者和（或）法定监护人说明骨髓穿刺的目的、意义、平安性和可能发生的并发症.简要说明把持过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书.【把持步伐】1 .选择穿刺部位骼前上棘穿刺点：骼前上棘后 1 2cm处, 该处骨面平坦，易于固定，把持方便，危险性极小.骼后上棘穿刺

21、 点：舐椎两侧、愕部上方突出的部位.胸骨穿刺点：胸骨柄、胸 骨体相当于第1、2肋间隙的部位.此处胸骨较薄，且其后有年夜血 管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外.由于胸骨的 骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时,仍需要进行胸骨穿刺.腰椎 棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位 .2 .体位采纳骼前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采纳骼后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采纳腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位.3 .麻醉惯例消毒局部皮肤，把持者戴无菌手套，铺无菌洞巾.然 后用2嗨（1多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉.4 .固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度 上.骼骨穿刺约1.5cm,胸骨穿

22、刺约1.0cm.5 .穿刺把持者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30 40°角刺入.当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺 针，并向前推进，缓缓刺入骨质.当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺 针已固定在骨内时，标明穿刺针已进入骨髓腔.如果穿刺针未固定， 则应继续刺入少许以达到固定为止 .6 .0.2ml,若用力过猛或抽吸过多 ，会使骨髓液稀释.如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12cm,以用于细菌培养.若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块梗塞或“干抽” ， 此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针

23、或再刺入少许 .拔出针芯，如 果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液.7 .涂片将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨 髓液涂片.8 .加压固定骨髓液抽取完毕 ，重新拔出针芯.左手去无菌纱安 插于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1 2分钟后，再用胶布加压固定.【术后处理】嘱患者卧床休息半小时,压迫穿刺部位止血，观察病情、生命 体征及穿刺伤口变动情况.整理用物，医疗垃圾分类处理，标本及时送检，并作详细穿刺记 录.【注意事项】1 .骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查.2 .骨髓穿刺针和注射器必需干燥，以免发生溶

24、血.3 .穿刺针针头进入骨质后要防止过年夜摆动 ，以免折断穿刺针 胸骨穿刺时不成用力过猛、穿刺过深 ，以防穿透内侧骨板而发生意 外.4 .穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不成强 行进针，以免断针.应考虑为年夜理石骨病的可能，及时行骨骼X线 检查，以明确诊断.5 .做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不成过多，以免影 响骨髓增生水平的判断，细胞计数和分类结果.6 .行骨髓液细菌培养时,需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml 骨髓液用于培养.由于骨髓液中含有年夜量的幼稚细胞 ，极易发生 凝固.因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片.7 .送检骨髓液涂片时，应同时附送23张血涂片. 第三节基本急

25、救技能 一、单人徒手心肺复苏心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR )术，是针 对由于各种原因招致的呼吸心跳停止时，在46分钟内所必需采用的急救办法.目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(四分 钟以上开始造成脑损伤，十分钟以上即造成脑部不成逆之伤害)，因此施救时机越快越好,CPR分为基本生命支持( basic lifesupport,BLS) 和 高级生命支持 (advenced cardiac lifesupport, ACLS ),基本生命支持的核心技术是徒手进行人工循环 (胸外按压)和人工呼吸，保证心、脑等重要器官的血液和氧气供 应，并及时进行电

26、除颤恢复正常心脏节律.【学习目的】1.掌握单人徒手心肺复苏术的把持方法及步伐.2,掌握心肺复苏术的注意事项.3 .熟悉呼吸、心跳停止的评估.4 .熟悉心肺复苏术的有效指征. 【教学方法】1 .观看多媒体视频教学.2 .在模拟的心肺复苏术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范.3 .分组在模型人上进行心肺复苏术训练.【适应症】各种原因所造成的循环骤停(包括心脏骤停、心室颤抖及心 搏极弱).【禁忌症】1 .严重的胸部外伤特别是开放性创伤.2 .胸骨和肋骨骨折.3,严重的胸廓畸形.4 .心包填塞.5 .凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不用进行复苏术.如晚期癌症

27、等【器械准备】心肺复苏模拟人、纱布、弯盘、电筒 . 【心肺复苏的基本顺序及流程】1 .心肺复苏基本顺序：从 C（compressions :胸外按压、 ） fA （ airway :开放气道）B（breathing :人工呼吸）.2 .医务人员心肺复苏流程：评估环境平安一评估患者意识一 年夜声求救，启动EMSS判断颈动脉搏动（10秒内）一胸外心脏 按压一翻开气道-人工呼吸-30: 2继续复苏一除颤（如果有 AED, 尽早除颤）一评估复苏效果一转院内进一步处理.【具体把持步伐】1 .发现病人倒地后，首先确认环境平安口述说明“现场环境平 安”（远离危险因素，保证被救者和施救者平安）.2 .判断患者

28、有无意识及反应双腿分开跪下 ，双膝与肩平开，左 膝与病人右肩同一线上，双手轻拍患者双肩或按压人中，并双耳交 替呼叫病人：“喂！你怎么啦？" ，须注意病患有无颈椎受伤 ，不 成剧烈摇晃患者.3 .启动EMSS（院前急救医疗服务系统）患者如无反应，立即拨 打急救德律风120、及时启动EMS系统.如现场只有一名抢救者， 应同时高声呼救、寻求旁人帮手（见图 3-3-1 ）.但对溺水、创 伤、药物中毒及 8岁以下儿童，先进行徒手CPR一分钟后，再打急 救德律风求救.4 .将患者置于复苏体位如患者是俯卧或侧卧位，迅速跪在患者身体一侧，一手固定其颈后部，另一手固体其一侧腋部（适用于颈 椎损伤）或魏

29、部（适用于胸椎或腰椎损伤），将患者整体翻动，成为仰卧位，即头、颈、肩、腰、魏必需同在一条轴线上，同时转动，防止身体扭曲，以防造成脊柱脊髓损伤.患者应仰卧在坚实的平面， 而不应是软床或沙发；头部不得高于胸部，以免脑血流灌注减少而影响CPR勺效果.5,判断有无颈动脉搏动非专业人员在进行CPR日寸,不再要求通过检查颈动脉是否搏动，但对专业人员仍要求检查脉搏，以确定循 环状态,检查脉搏应用食、中指触摸颈动脉(位于胸锁乳突肌内侧 缘)，而绝不成选择模动脉,检查时间不得超越 10秒钟，计数方法 为：1001、1002、10031010,如不能确定循环是否停止，应立即进行胸外心脏按压.6 .胸外心脏按压(见

30、图3-3-2 )胸外心脏按压是重建循环的重要方法，正确的把持可使心排血量约达到正常时的1/4 1/3、脑血流量可达到正常时的30%,这就可以保证机体最低限度的需要了,胸外心脏按压的方法：(1)把持时根据患者身体位置的高低 ，站立或跪在患者身体 的任何一侧均可.需要时,急救员应将脚下垫高，以保证按压时两臂 伸直、下压力量垂直.(2)按压部位：按压部位原则上是胸骨柄中下1/3,双乳头连线与胸骨交界处，经常使用以下定位方法：用触摸颈动脉的食、中 指并拢，中指指尖沿患者靠近自己一侧的肋弓下缘，向上滑动至两侧肋弓交汇处定位，即胸骨体与剑突连接处.另一手掌根部放在 胸骨中线上，并触到定位的食指.然后再将定

31、位手的掌根部放在 另一手的手背上，使两手掌根重叠.手掌与手指离开胸壁，手指交叉相扣.(3)按压姿势：两肩正对患者胸骨上方 ，两臂伸直，肘关节不 得弯曲，肩、肘、腕关节成一垂直轴面；以魏关节为轴，利用上半身的体重及肩、臂部的力量垂直向下按压胸骨 .(4)按压深度 一般要求按压深度至少5cm,约为胸廓厚度的1/3,可根据患者体型年夜小等情况灵活掌握.(5)按压频率至少100次/分钟，按压与放松比例1:1,实操 时边按压边念口诀：“一下、二下、 十一、十二、 三十”，然后进行开放气道和人工呼吸.图3-3-1呼救图3-3-2抢救者双臂长垂直向下按压7 .清理口、鼻腔，开放气道把稳搏停止后，全身肌张力下

32、降，包 括咽部肌张力下降，招致舌后坠，造成气道梗阻.如将下颌前推移， 可使舌体离开咽喉部；同时头部后伸可使气道开放.如发现患者口腔内有异物，如食物、呕吐物、血块、脱落的牙齿、泥沙等 ，应将 患者头偏向一侧，尽快清理，并取出假牙，否则也可造成气道阻塞. 无论选用何种开放气道的方法，均应使耳垂与下颌角的连线和患者 仰卧的平面垂直，气道方可开放.在CPR的全过程中，应使气道始终 处于开放状态.经常使用开放气道方法如下：(1)压额提须法：如患者无颈椎损伤 ，可首选此法.站立或跪 在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一 手食、中指并拢，放在须部的骨性部份向上提起，使得颁部及下颌向上抬

33、起、头部后仰，气道即可开放(见图3-3-3 ).(2)双手拉颌法：如已发生或怀疑颈椎损伤，选用此法可防止加重颈椎损伤，但方便于口对口吹气.站立或跪在患者头顶端，肘 关节支撑在患者仰卧的平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别 用两手食、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧题部，拉起两侧下颌角，使头部后仰，气道即可开放.(3)压额托颌法：站立或跪在患者身体一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫；同时另一手拇指与食、中指分别放在两 侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放.在实际把持中， 此法优于其他方法，不单效果可靠，而且省力、不会造成或加重颈 椎损伤，而且便于作口对口吹气.8 .实施人

34、工呼吸口对口吹气(见图3-3-4 )是一种快捷、有效的人工通气方法.空气中含氧气21%,呼出气体中仍含氧气约 16%, 可以满足患者的需要.如口腔严重损伤，不能口对口吹气时，可口对 鼻吹气.(1)确定患者无呼吸后，立即吸气后用自己的嘴严密包绕患 者的嘴，同时用食、中指紧捏患者双侧鼻翼，缓慢向患者肺内吹气2次.(2)每次吹气量 500600ml,每次吹气继续 11.5秒钟以 上,吹气时见到患者胸部呈现起伏即可 ，应该防止过度吹气(超越建 议的时间)或吹气过度用力.(3)专业人员也可选择其他通气方式，如球囊-面罩、气管插管等.9 .胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30: 2:即每做30次胸外心脏按压

35、后，立即做2次口对口吹气，共进行五个循环周期.有条 件时,最好在第一个 5个循环周期后根据除颤仪指示立即除颤.最初做胸外心脏按压 5个循环与口对口吹气后，检查一次生命体征； 以后每隔45分钟检查一次生命体征，每次检查时间不得超越10秒钟.10 .判断抢救是否胜利抢救过程中随时观察病人自主呼吸和心 跳是否恢复.抢救胜利指征：散年夜的瞳孔开始回缩、面色由紫绢 变红润、颈动脉能摸到搏动、呈现自主呼吸等.11 .抢救胜利，协助病人取合适卧位，进行进一步生命支持.图3-3-3压额提须法开放图3-3-4 口对口人工呼吸【注意事项】1 .心肺复苏力争在心跳骤停 4分钟内进行.2 .胸外心脏按压与人工呼吸必需

36、交替进行，每轮次以人工呼吸为结束.(1)确保正确的按压部位，既是保证按压效果的重要条件，又 可防止和减少肋骨骨折的发生以及心、肺、肝脏等重要脏器的损 伤.(2)双手重叠，两臂应与胸骨垂直.(3)按压应稳定地、有规律地进行 .不要忽快忽慢、忽轻忽 重，不要间断，除特殊情况外，停止按压的时间不应超越510秒钟，以免影响心排血量.(4)不要冲击式地猛压猛放 ，以免造成胸骨、肋骨骨折或重 要脏器的损伤.(5)放松时要完全，使胸部充沛回弹扩张，否则会使回心血量减少 但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置的准确.(6)下压与放松的时间要相等 ，以使心脏能够充沛排血和充沛充 盈.(7)下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动.正确的身体姿势既 是保证按压效果的条件之一，又可节省体力.(8)边按压要一边观察患者面部脸色 .二、双人心肺复苏双人徒手CPR时，对患者的评估及基本把持与单人CPR(参照上节)相同.一人做胸外心脏按压，另一人坚持气道通畅及人工通 气，并检查颈动脉搏动，评价按压效果.按压频率年夜于 100次/分 钟，按压/通气比为30: 2.CPR把持开始的第1分钟后检查一次生 命体征，以后每45分钟检查一次，每次检查时间不得超越 10秒 钟.【学习目的】1 .掌握双人心肺复苏术的把持流程 .2 .掌握自动体外除颤仪、面罩-球囊的使用方法.3