临检--胸腔腹腔和心包腔积液检查

1、胸腔、腹腔和心包腔积液检查（一）标本采集与保存1 .细菌学结核杆菌标本量10ml厌氧菌培养1ml2 .化学（肝素抗凝）及免疫学 2ml3 .常规及细胞学（EDTA-Na抗凝）2ml4 .观察凝固现象留取标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。（二）理学检查1 .量正常浆膜腔内均有少量的液体。2 .颜色正常为淡黄色。【临床意义】漏出液颜色较浅，渗出液颜色随病情而改变。如表：浆膜腔积液的颜色变化及临床意义颜色临床意义红色穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等乳白 色化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液、有恶臭气味的脓性积液多为厌 氧菌引起的感染所致绿色铜绿假单胞菌

2、感染棕色阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔黑色曲霉菌感染草黄 色尿毒症引起的心包积液等咖啡 色内脏损伤、恶性肿瘤、出血性疾病及穿刺损伤3 .透明度细胞、细菌和蛋白含量有关。漏出液清晰透明渗出液不同程度浑浊4 .凝块正常浆膜腔液无凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释 放凝血活酶，可自行凝固。漏出液不易凝固渗出液自行凝固5 .比密 其高低与其所含溶质的多少有关。漏出液<1.015渗出液 >1.018（三）化学检查1 .蛋白质（1）检测原理1）黏蛋白定性检验：又称 Rivalta试验。浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH35,在

3、稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。2)蛋白质定量检验：浆膜腔积液中蛋白质定量，采用与血清蛋白质相同的双缩月尿法测 定。积液蛋白电泳可对积液的蛋白组分进行分析。(2)参考值Rivalta 试验：漏出液阴性；渗出液阳性。蛋白质定量：漏出液v 25g/L ;渗出液30g/L。(3)方法学评价：Rivalta 试验是一种简便快速过筛试验，无须特殊仪器，但只能测 定黏蛋白，积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量，蛋白电 泳可对蛋白组分进行分析，故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液的性质判断。(4)质量控制1)血性浆膜腔积液：应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验。2) Rivalta 试验

4、：试剂：蒸储水加入冰乙酸后应充分混匀。观察：加入标本后， 应在黑色背景下观察，如浑浊不明显或中途消失，为阴性。标本中球蛋白量过高： 如肝硬化腹水，Rivalta 试验可呈假阳性。可用下述方法鉴别: 将标本滴入未加冰醋酸的蒸储水中，可出现白色雾状沉淀(球蛋白不溶于水)。阳性对照：人工配制含黏蛋白的溶液，可按漏出液成分配制基础液并加入不同量的 黏蛋白。(5)临床意义：积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液及寻找积液的原因有重要 意义。2.葡萄糖(1)检测原理：多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。(2)参考值：漏出液：较血糖稍减低；渗出液：v 3.33mmol/L。(3)临床意义 葡萄糖减低C化脓性积

5、液，其次是结核性积液1)和断积液的性质1 |类风湿性积液渗出液|恶性积液1 ®心包腔和酒2)鉴别腹水的性质：结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.250.93 ;肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.003.68。(四)显微镜检验2 .细胞计数(1)检测原理1)显微镜计数法：直接计数法：清晰或微浑的浆膜腔积液标本，可直接计数细胞总 数和有核细胞数量。稀释计数法：浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释 液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数，结果需乘以稀释倍数。(2)质量控制：及时检验：细胞计数应在标本采集后1h内及时完成，标本放置过久细胞可破坏。无凝块：标本有凝块影响细胞计数，细胞计

6、数前应混匀标本。不遗漏：计数10个大方格细胞，细胞总数和有核细胞计数时应包括计数间皮细胞。(3)参考值：红细胞：无。白细胞：漏出液v 100X 106/L,渗出液500X 106/L。(4)临床意义：淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。如表：浆膜腔积液细胞数增高的临床意义细胞数量（X 106/L ）临床意义红细胞>100000创伤、穿刺损伤、恶性肿瘤、肺栓塞、以恶性肿瘤最 常见淋巴细胞>200结核性、肿瘤性积液中性粒细 胞>1000化脓性积液3 .有核细胞分类计数(1)检测原理1)直接分类法：细胞直接计数后，将镜头转换为高倍镜，在高倍镜下根据细胞形态进 行有

7、核细胞分类。2)染色法：浆膜腔积液有核细胞分类应在抽取积液后立即离心沉淀，沉淀物涂片瑞特 染色后在油镜下进行有核细胞分类。必要时，可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞，以提高 细胞分类的准确性。(2)临床意义：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液中细胞种类 较多。如表：浆膜腔积液细胞分类计数增高的临床意义细胞临床意义中性粒 细胞化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿淋巴细 胞浆细胞结核性积液，肿瘤、病毒、结缔组织疾病等所致积液充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致积液嗜酸粒 细胞 间皮细 胞 恶性细 胞 其他细 胞胸腔积液见于血胸和气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮

8、瘤、过敏综 合征；腹腔积液见于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等主要见于漏出液，提示浆膜受刺激或损伤恶性肿瘤组织细胞见于炎性积液，含铁血黄素细胞见于陈旧性血性积液(五)临床应用一级检查包括比密、总蛋白、Rivalta 试验、细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。二级检查主要为化学检验，包括 C反应蛋白、乳酸脱氢酶、腺甘脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶、葡萄糖等。三级检查主要为免疫学检验，包括癌胚抗原、甲胎蛋白、肿瘤特异性抗原、铁蛋白等。1 .渗出液与漏出液的鉴别项目漏出液渗出液病因非炎症性炎症性、外伤、肿瘤或理化刺激颜色淡黄色黄色、红色、乳白色透明度清晰透明或琥珀色样浑浊或乳糜样比密V 1.015

9、>1.018凝固性不易凝固易凝固Rivalta 试验羽性阳性蛋白质定量（g/L ）V 25>30积液蛋白/血清蛋 白V 0.5>0.5葡萄糖(mmol/L)接近血糖<3.33乳酸脱氢酶（LD,U/L）v 200>200积液LD/血清LDv 0.6>0.6细胞总数（X106/L）V 100>500有核细胞分类淋巴细胞为主，可见 间皮细胞炎症以中性粒细胞为主， 慢性炎症或恶性 积液以淋巴细胞为主细菌无有PH>7.3<7.32.结核性与恶性胸腔积液的鉴别鉴别点|结核性恶性外观黄色、血性血性多见腺昔脱氢酶（ADA U/L）>40<25积液ADA/血清ADA>1.0<1.0溶菌酶(Lys , mg/L)>27<15积液Lzm/血# Lzm>1.0<1.0癌胚抗原（CEA科g/L）<5>15积液CEA/血清CEA<1.0>1.0铁蛋白（科g/L ）<500>1000乳酸脱氢酶（U/L）>200>500细菌结核杆菌无细胞淋巴细胞可见肿瘤细胞3 .良性与恶性腹腔积液的鉴别鉴别点良性恶性外观少见血性多为血性总蛋白（g/L ）>402040乳酸脱氢酶（LD, U/L）接近血清>200积液LD/血清LD<0.6&