网状切开硬脑膜治疗重型颅脑损伤的手术意义

1、网状切开硬脑膜治疗重型颅脑损伤的手术意义304安徽医学2008年第29卷第3期网状切开硬脑膜治疗重型颅脑损伤的手术意义金传兵方经宏朱光宇摘要目的探讨硬脑膜网状切开方法在抢救重型颅脑损伤并脑肿胀患者行外伤性大骨瓣开颅减压术中的应用价值.方法对39例重型颅脑损伤并脑肿胀者施行大骨瓣开颅+硬脑膜星网状切开,多点,分散减压,预防和避免急性脑膨出.结果本组39例患者中,术后根据GOS恢复标准:存活28例(71.8%),死亡11例(28.2%).存活者中恢复良好7例(17.9%),中残l3例(33.3%),重残6例(15.4%),植物生存2例(5.1%).结论硬脑膜星网状切开术能使患者颅内高压达到既均匀,

2、多点,分散减压,又避免了术中,术后发生急性脑膨出带来的继发性脑损害.关键词外伤性大骨瓣;硬脑膜;网状切开;脑膨出;脑肿胀重型颅脑损伤中多并急性脑肿胀,术中切开硬脑图).膜时易出现急性脑膨出,有时处理非常棘手,预后也采用外伤性大骨瓣减压+硬脑膜星网状切开术预防术巾急性脑膨出达到良好效果,现总结并报告如下.资料与方法一.一般资料本组39例中男26例,女13例,年龄1668岁,平均39.5岁;受伤原因:车祸22例,高空坠落8例,跌伤4例,欧击伤5例.GCS评分35分16例,68分23例.意识瞳孔变化:术前皆有不同程度的昏迷.单侧瞳孔散大24例,双侧瞳孔散大7例,瞳孔未散大8例.神经定位体:一侧Bab

3、inski后30分钟12小时(入院前和入院后)全部行CT检查,表现为双侧半球弥漫性肿胀8例;一侧半球肿胀31例;单纯脑肿胀7例;脑挫裂伤并SAH,薄层硬膜下血肿23例;脑挫裂伤并SAH,薄层硬膜下血肿,脑内血肿9例;侧脑室受压变小或消失,三脑室,环池,基底池,侧裂池均有不同程度变窄或消失,其中环池和基底池受压21例,消失16例,三脑室受压消失14例;中线结构移位小于1em19例,大于1cm14例,无明显移位6例.部位设计外伤标准大骨瓣开颅,尽量咬除颞侧蝶骨嵴达中颅凹底,在靠近中颅凹底处横形切开硬脑膜约56cm,颞叶脑组织经此切口向外略膨出,以解除侧裂血管因脑肿胀所造成的压迫和阻碍静脉回流而进一

4、步部位硬脑膜作多点的2em长的"+"形切开,尽量均匀,分散地交错切开,使硬脑膜切开后呈网格状(如附作者单位:230022安徽合肥合肥市第三人民医院神经外科附图硬脑膜网状切开示意图A:硬脑膜切|1B:由于脑组织肿胀致使切开的硬脑膜被撑开成星状或网络状合并硬膜下或脑内血肿时,也可通过此切口清除血肿.用一根12号导尿管分别从多个"+"形切口放入硬膜下,用生理盐水反复冲洗,这样可冲洗出其他部位血肿及血性CSF以降低颅压,减少蛛网膜粘连,防放多侧孔引流管一根,接负压吸引,严密缝合帽状腱膜及头皮,以防术后脑脊液漏.结果存活28例(71.8%),死亡11例,病死率28

5、.2%.半年后GOS评分:恢复良好7例(17.9%),中残13例(33.3%),重残6例(15.4%),植物生存2例(5.1%),死亡11例.死亡原因:继发性脑干损伤9例.水,外伤性癫痫及脑脊液漏等手术并发症发生.讨论重型颅脑损伤后急性脑肿胀按CT表现一般分为现在一致认为是外伤后血管运动中枢受损,导致血管安徽医学2008年第29卷第3期自身调节功能丧失后产生麻痹,术中减压操作后血管压力突然降低引起血管急性扩张,使脑血流量和血容量迅速增加从而快速产生脑肿胀,其发生部位往损伤术中脑膨出产生的主要原因,术中一旦出现脑膨出,将造成脑组织从骨窗处膨出嵌顿,静脉回流障碍,局部脑缺血,缺氧,加重脑水D/Ho

6、P胀,使颅内压进一步增高加重膨出,形成恶性循环J,造成更严重的脑功能损害,有时需大块切除脑组织作内减压才能勉强关压是十分必要的,对预后将起着非常重要的作用.重型颅脑损伤后急性脑肿胀手术中,既要达到充分减压,清除血肿的目的,同时又要考虑如何缓慢降低颅内压,以避免脑血流骤增和急性脑膨出,减少脑组织和血管的继发性损害.为此,诸多学者曾做过多种努开窗(multiplefenestrationoftheduralMFD)的方法,该方法可使硬脑膜的承压面积相对扩大,局部压力分散,缓解颅内高压,避免术中剪开硬脑膜减压过快可能导致的急性脑膨出.据其经验,我们采用外伤性大骨瓣开颅+硬脑膜星网状切开的手术方法,这

7、样既可清除血肿和挫裂伤灶,又能有效止血,无1例发生术中急性脑膨出.术中多部位硬膜下冲洗,清除血肿及血性CSF,既可降低颅压,又可减少血性CSF中的红细胞崩解释放含铁血黄素对脑细胞的进一步损害,并可预防蛛网膜粘连而产生后期脑积水.通过本组39例硬脑膜网状切开手术治疗重型颅脑损伤并急性脑肿胀,我们认为该方法较传统脑膜切开方法有以下优点:1.本术式使颅高压的压力分散,缓慢降低,避免一次完全打开硬膜造成的颅内压突然下305降,脑血管急性扩张,最大限度地减少脑血管的损伤.2.有效避免术中急性脑膨出发生,最大限度地减少脑组织损伤,保护脑组织功能,对处理急性脑肿胀,防治术中脑膨出,尤其是半球脑肿胀并硬膜下血

8、肿或脑内血肿具有很好的效果.3.避免术后脑组织与骨膜,颞肌或筋膜粘连,降低外伤性癫痫的发生,减少二期颅骨修补手术分离粘连处时造成脑组织损伤,缩短手术时间,减少患者痛苦.国内外资料显示,重型颅脑损伤并急性脑肿胀术中发生急性脑膨出,病死率高达70%_5J,本组病死率28.2%,说明通过外伤性大骨瓣开颅+硬脑膜星网状切开的手术方法,可以改善重型颅脑损伤并急性脑肿胀患者的治疗效果.但如何进一步降低病死率,提高疗效,有待进一步研究.参考文献andcerebralbloodvolumetotraumaticbrainswellinginheadinjuredpatients.Neurosurg,2000,

9、93:183193验研究.中华创伤杂志,1998;14:206218的原因及防治.中华神经外科杂志,1999;15(1):464江基尧,朱诚.现代脑损伤.上海:上海科学技术文献出版社,1995;1516医学杂志,2005;21(4):398399hematoma.JNeurosury,2001;95:26326716修回)(上接第307页)志,1996,12(1):7814年变化研究.中国实用妇科与产科杂志,2002;18(1):45468PennZ,Ghaemansection.BestPractResClinObstetGynaecol,2001;15(1):115theprimigravid.SaudiMedJ,2000;21(10):957959tionrateinprivatehospital: