人体器官捐献表格

1、公民身故后人体器官捐献告知书亲属：感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做由身故后人体器官捐献的决定。这将挽救很多人的生命， 给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容：1、公民逝世后人体器官捐献就是当一个人去世时，将其功能 良好的器官以 自愿、无偿 的方式捐献给国家人体器官捐献管理机 构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命、改善生活质量。2、人体器官捐献的前提： 一是所有的抢救措施都失败，有关专 家对患者的病情进行会诊、 讨论认为患者预后不良，无法避免死亡。 二是亲属在充分了解患者病情的情况下，放弃对患者无效的医疗干预。三是患者本人生前表示同意器官捐献或

2、未表示不同意器官捐 献，其亲属以书面的形式共同 表示愿意待其身故后捐献器官； 患者 本人生前明确表示不同意身故后人体器官捐献，任何组织和个人都不得替其做由同意捐献的决定。3、患者本人或/和亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器 官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。4、亲属有义务提供患者和亲属真实的身份证明及关系证明 。5、为最大限度的保证捐献器官的效用，撤除患者各种无效医疗干预在手术室完成， 由医生判断死亡后再进行器官的获取手术， 获取手术将严格按照外科手术标准和捐献意愿完成，并恢复遗容遗 貌。红十字会的工作人员会见证全过程。6、器官移植时需要考虑诸多的因素，如配型情况、移植患

3、者 的病情紧急程度等，所以器官捐献不做定向捐献，根据器官分配原 则来确定接受者。7、基于尊重器官捐献者和接受者的隐私权，双方的信息都将 严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。如果双方同意，相关 的工作人员会告知捐献者亲属有关器官接受者手术后的康复情况。8、其它本人已阅读并理解上述内容，并签字为证。协调员：日期： 年 月曰供者器官获取记录表供者医院时间：器官捐献协调员：死亡确认医生：1.插管及灌注插管时间插管位置原位灌注开始时间2.在手术室中需记录项目日期/时间手术开始 肝脏切取完毕肾脏切取完毕肺脏切取完毕手术结束小组1小组2手术医手术医生:生：助手：助手：灌注：灌注:潜在捐献者病情介绍单 潜

4、在捐献者病情介绍书写说明首先感谢您对器官捐献工作的支持，潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中留档保存，须包含以下内容：一、一般情况：包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、住院号等。二、本次入院详细病史：包括本次发病原因、诊疗经过、目前病情等。三、其他情况：是否存在重要脏器的损伤，血压、尿量的情况，如需血 管活性药物维持，注明药物名称及剂量。四、诊断。五、既往史：既往输血史、过敏史、饮酒史、吸烟史等。六、影响器官捐献的相关疾病史：是否有恶性肿瘤病史，是否存在HIV、 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒感染（病史），是否存在未经治疗的脓毒血症等。七、病情介绍由潜在捐献者的主管医生提供，落款请注

5、明填报人的姓名、 工作单位及科室。评估报告书写规范人体器官捐献评估会诊意见由主管医生会同院级评估专家根据评 估情况书写，要求详细记录临床表现、相关参考依据(主要指检验指标)等 评估的过程，并给出评估结论。省级评估专家及评估组组长，审查后直接在 评估会诊单上签署意见。参考如下：人体器官捐献评估会诊意见病人：XXX性别：X年龄：XX岁 医院：XXXXXX难院号：XXXXXX 病人的入院病史、病情资料请参见基本病情资料表。诊断：重型颅脑外伤 左侧硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜 下血肿清除+去骨瓣减压术、脑疝评估：(1) XXX炸XX月XX日下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对 光反射消失

6、、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头 部未见任何不自主运动、GCSF分X分。经口气管插管机械通气，呼吸机显 示无自主呼吸。脱离呼吸机后 X分钟SPO纵XX%1至XX哪下，脱机期间未 见胸腹部起伏运动。XX剂量去甲肾上腺素针维持血压。(2) XXX炸XX月XX日下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对 光反射消失、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头 部未见任何不自主运动、GCSF分X分。经口气管插管机械通气，呼吸机显 示无自主呼吸。脱离呼吸机后 X分钟SPO纵XX%1至XX哪下，脱机期间未 见胸腹部起伏运动。XX剂量去甲肾上腺素针维持血压。(3) XX月X

7、X日术前四项均为阴性。XX月XX日生化：总胆红素 XXXumol/L;谷丙转氨酶XX U/L ; XX月XX日凝血全套：凝血酶原时间 XXX 秒；纤维蛋白原XX g/L;活化部分凝血活酶时间 XXX秒；XX月XX日血肌酊XXX umol/L ;尿素氮XXXX mmol/L ; XX月XX日血常规：白细胞中性粒细胞比例CRP、脑电(4)检查：头颅CT报告： 腹部CT或B超报告： 图报告：经颅多普勒报告：。综合患者病史、诊断及评估结果，患者符合潜在捐献者条件。会诊医生：医院/科室：医院 科室日期/时间: 月日时评估报告书贵州省捐献器官接收单接收医院(公章)年 月 日捐献者器官获取小组姓名性别证件号

8、码手术医院住院号接收地点日期/时间器官接收医院接收人员签名身份证号码肝脏左肾右肾心脏肺脏角膜器官捐献协调员（签名）器官捐献器官获取见证记录表编号:捐献者姓名性别出生年月登记表编号器官状取日期器官获取地点器官状取手术医师签名单位手术护士巡回护士入手术室时间：时分停呼吸机时间：时分时分手术开始时间：时分器官取出时间：时分手术结束时间：时分出 手术室 时 间： 时分器官获取肾脏（左）口 肾脏（左）口（右）口 肝脏口 心脏口肺脏口 胰腺口 小肠口其他口角膜口 遗体口备注与本次捐献相关的需要说明的情况：协调员签字日期贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室电话中国人体器官捐献完成登记表登记单位：编号：C姓名性别出生年 月民 族学历职 业籍 贯国 籍住址血型AD B 0 AB _ RH 口证件类 型号 码自愿书编 号亲属姓 名关 系证件号 码手 机通讯地 址邮政编 码固 话发原病死亡原 因诊 断捐献医 院获取机 构日期献 器 官 使 用 情 况器官名 称移植医院名 称移植负责 人受者姓 名移植日 期肾脏（左）肾脏（右）捐肝脏心脏口肺脏口胰腺小肠口其它（）协调员签名1.2.日期贵州省人体捐献器官受者信息登记表填报单位（公章）：填报