心室晚电位分析

1、心室晚电位Ventricular late potentials,VLPVLP 是心室除极过程中或除极刚结束后出现的一种碎裂电活动， 它发生在心电图QRS波群终末部40ms以内或延续至ST段内，故称 为VLP。VLP是心室延迟除极所产生的碎裂电位，故又称为延迟电 位(delayed potentialS)或碎裂电位(fragmental potentials)或延迟碎 裂电位( delayed fragmental potentials)。 VLP 的特点是高频( 25250HZ)、低振幅(v 25卩V =，多形性尖波即碎裂波，持续时间 10ms,尖波与尖波之间有等电位线。VLP是心室内异常微

2、小的信息， 它反映一处或多处小块心肌存在着传导障碍和延迟除极而各不相同， 这种不同步的心电活动为折返激动提供了条件， 从而可以发生折返性 室性心律失常，包括室早、室速、甚至室颤。众所周知，折返性心律 失常必须具备三个条件， 即单向阻滞， 冲动传导缓慢和折返波前面的 心肌已恢复应激性。总之， VLP 是局部心肌延迟除极所产生的一种微小信号， 或是心肌缺 血或是心肌损伤引起的局部兴奋传导缓慢， 除极速度延迟所形成的碎 裂波。目前已肯定 VLP 可以作为判断或预测多种心脏病的预后，可 作为预测高危冠心病特别是心肌梗死后患者预后的一项可靠的独立 指标。一、 VLP 的病理生理基础对 VLP 研究最多的

3、是心肌梗死和心肌缺血，解剖学研究证实，心肌 梗死并不总是导致完全透壁性坏死， 在梗死区的心外膜下、 心内膜下 或心肌内可存在着一些活的心肌， 这些小片存活的心肌与坏死心肌和 后来纤维化的区域混杂交织。 Breithart 等对实验性心肌梗死并室速的 动物直接进行心内膜和心外膜标测， 发现透壁梗死区无电活动， 而在 梗死区的边缘可记录到舒张期内的连续电活动， 说明梗死区的边缘仍 有存活的小块散在心肌与纤维组织形成复杂的交织。 这些小块心肌本 身能进行除极而且对冲动的传导也不缓慢， 但因其被错综复杂的纤维 组织所分隔， 又由于坏死心肌的纤维化程度不一， 而使除极所产生的 冲动传导迂廻缓慢且不同步，

4、 使自上而来的激动抵达该部位时， 原来 同步的兴奋波碎裂为不同步的许多单独的小波， 且传导速度缓慢且各 不相同，这就是 VLP 形成的病理基础。在体表心电图上记录到这些 小块心肌除极的电活动出现较晚， 落在QRS波群终末部或QRS波群 之后的 ST 段上，其振幅低，属高频成分，表现为细碎的多个小波， 即VLP。VLP并非仅存在于心肌梗死病人，在心肌炎、心肌病、法 乐氏四联症术后， 致心律失常右室发育不良等病人中， 有时也可记录 到 VL P 。因引，可以认为，无论原发疾病如何，只要在心室肌内存在 非同步除极及局部延迟传导者均可产生 VLP。二、 VLP 记录方法记录出来的 VLP 有五个特征：

5、延迟发生、低振幅、高频率、周期出 现、小碎裂破。记录方法有直接记录和间接记录两种方法。（一）直接记录法：属有创法，包括心内膜面和心外膜面心室标 测，前者是将心导管电极插入心腔在心内膜面检测1016个探测点， 于突性心律时记录心室电图， 观察某个点或几个点的心室电图所呈现 的碎裂电位；后者是在开胸直视手术时在心外膜面检测 3254 个探测 点，在突性心律时记录心室电图， 观察某个点或几个点心室电图呈现 的碎裂电位。心内膜面标测发现 VLP 的机会明显高于心外膜面标测。 直接记录法在临床上难以推广，仅限于科学研究或少数特殊情况。（二）体表记录法：是利用信号平均心电图（ signal arerge

6、ECG,SAECG）又称信息叠加心电图记录的方法，SAECG是把微弱电 信号放大，滤过叠加平均，以突出重复出现的、周期性出现的、有规 律的心电信号，并同时降低噪声，达到提高信号/噪声比率和体表记录出微弱电位的目的。 SAECG 属无创性检查，简便易行，便于重复， 故被广泛采用。其分析方法有时域分析（time domain analysis）和频 域分析（frequency domain analysiS 两种。下面重点介绍时域分析法：SAECG 的时域分析是通过高增益放大，带通滤波和电子计算机 对一定数量的相同的心电信号进行平均，以消除或尽可能的减少噪 声，改善信号 /噪声比率，以观察 QRS

7、 终末部高频低振幅信号的时限 和电压。信号平均的先决条件之一是， QRS 形态相似心搏的 VLP， 其定时（与 QRS 的时间关系）和形态是相同的。降低噪声： VLP 是碎小的心室肌除极信号， 振幅很低， 其电压在 120卩V之间，且处在噪声的干扰中，常规 ECG无法检测出来。噪 声的来源有：（1）骨骼肌产生的肌电位，尤其是呼吸肌； （ 2）周围环 境的噪声，主要来源于电源线（5060Hz）和来自放大器；93）皮肤与电极接触面的噪声。这些噪声的振幅往往高于 VLP 的振幅，而掩 盖 VLP 。利用信息叠加技术可以使噪声减小或基本消失， 噪声以信号 叠加次数的平方根递减，叠加 200次左右的心搏

8、可使噪声低至1卩V 以下。经过叠加、平均使真实信号得以积累并逐渐放大，噪声减小， 改善了信 /噪比， VLP 可以辨认。滤波：经叠加 后的 心电信息再进行滤波， 滤波器的带通 （band-pasS对时域分析结果起决定作用。大多数学者使用25250Hz 的带通数字滤波器， 高通滤波能显著减弱低频心电信息， 而容许高频 心电信息不减弱地通过，最后把这种经过放大 -叠加-滤波后的心电信 息记录下来，就是可以辨认的 VLP。通常所用的数字滤波器是单向的，即滤波过程从 QRS 起始部开 始前向进行，这种滤波方式可以产生振铃现象（ringing） -滤波产生的伪差， 表现为 QRS 降支之后出现的低振幅振

9、动波， 持续几十毫秒。 振铃现象要掩盖VLP或误认为是VLP。Simson设计的双向性数字滤 波器能消除振铃现象，其方式是先从经过叠加的 QRS 起始部前向的 进行滤波，到 QRS 的中部为止，这样就可以完全消除滤波产生的伪 差，即使发生伪差，也是出现在 QRS的中部，不会影响VLP的正确 诊断。（一）导联：在胸前和背后放量： 对电极组成三个双极正交导联， 即正交心电图（orthogonal ECG）X、Y、Z导联，正交ECG是心电 向量环在左右导联轴（ X 轴），上下联轴（ Y 轴）和前后导联轴（ Z 轴）上投影的ECG。常现ECG和正交ECG均属标量ECG（scalar ECG）,但正交E

10、CG属Frank导联体系，能比较准确地反映空间心电 向量的变化；可定量分析 ECG 的电压而不受心脏位置的影响；欧共 体心电图标化小组推荐P波时限测量以正交ECG较为精确。X正交导联：X+为将V4电极球置于V6处，X-将V1电极球置 于 V6R 处。丫正交导联：Y+为左下肢电极，Y-将V6电极球置于胸骨右缘12 肋间。Z正交导联：Z+将V2电极球置于胸骨左缘第4肋间或剑突处，Z-将V5电极球置于背部与Z+相对应处。校正电极：将 V3 电极球置于 V4 与 V2 连线的中点处。 以上正交导联亦可用于描记心电向量图（ VCG）, X 正交导联相 当于横轴, Y 正交导联相当于纵轴, Z 正交导联相

11、当于矢状轴。 XY 组成额面, XZ 组成横面, YZ 组成侧面。（二）阳性判定标准：根据以下内容确定是否存在 VLP，为定量 分析。1、标准QRS时间（standard QRS指未经滤波的X、丫、Z正交 导联所测得的最大QRS时间。2、 总QRS时间（total QRS，TQRS），即滤波后的 QRS时限（FQRS），指经滤波后综合导联叠加ECG 上,自QRS起点测到高频 振幅超逾基础噪声三倍以上的时距，即为总QRS 时限（ TQRSduration）。为使VLP的测定标准化，simson把三个正交导联经过滤 波的信息综合为一个综合向量，称为滤波后QRS 波（ C）， C=正常值v 120m

12、s,如120ms为VLP阳性的一个指标。3、滤波后终末部v 40卩V的信号时限(under 40卩V , D40), 即经滤波后综合导联叠加 ECG上，QRS终末部低于40卩V的信号时 程。正常值v 40ms,如40ms为VLP阳性的一个指标。4、 滤波后QRS终末最后40ms的平均平方根电压(振幅)(Last 40ms V40, RMS40):即经过滤波后综合导联叠加心电图上 QRS最 后40ms的振幅。正常值25卩V，如W 25卩V也是VLP阳性的一个标准，在2、 3、4三个指标中，应把Last 40ms作为基本指标，如果这项指标为 阴性，就不能判断VLP阳性。阳性判定标准有目测法和电脑自

13、动测定法两种，前者误差较大， 后者比较准确，且重复性好，目前一般均由电脑自动计算程序得出参 数，并自动打印出来。1、Simson 标准(1) Total QRS> 120ms(2) Under 40 V (D40) > 40ms(3) Last 40ms (V40) < 25 V2、Denes标准(1) Total QRS> 120ms(2) Under 40 V ( D40)> 39ms(3) Last 40ms (V40) < 20 卩 V3、Gomes标准(1) Total QRS> 140ms(2) Under 40 V > 38ms(3

14、) Last 40卩 V< 20 V目前我国多采用 Simson 标准，认为比较可靠，其他两种标准假 阳性率高。 Simson 标准除束支传导阻滞外，三项标准中两项异常即 为 VLP 阳性，正常人中阳性检出率仅 04。也有人提出三项标准均 异常者判定为阳性， 也有人提出三项标准中只要有一项异常即可判定 为阳性。“附”目测法测量 VLP ：目测法至少两个人分别独立观察， 二人测量结 果之差不应超过 2ms。1 、确定 VLP 的起始点：在经过滤波叠加的 ECG 上，如果 QRS 与高频碎裂波之间有一小段等电位线存在， 则 VLP 起始点易于确定， 但这种情况只偶可见到，大多数情况下， VL

15、P 与 QRS 终末部融合在 一起而延伸到ST段之内，此时有的学者把QRS终末振幅低于40卩V 处定为VLP的起始点，有的学者把QRS终末振幅低于25卩V或低于 20卩V处定为VLP的起始点。2、确定VLP的终止点：比起始点容易确定，通常把基础噪声(ST 段后半段，一般v 1(1 V =作为参考指标，低振幅咼频波超逾基础噪 声三倍以上处，即为 VLP 的终止点。3、测定 VLP 的时限：即 VLP 起始点至终点的时间， 至少 10ms。4、测定总QRS时限（Total QRS duration）:即滤波后的综合 导联叠加ECG,自起始点至VLP终止点的时间，如VLP存在，TQRS 一般120m

16、s。5、测定Last 40ms（ V40）的振幅：即经过滤波的综合导联叠 加ECG上QRS最后40ms内的振幅，如低于25卩V或20卩V表示有 晚电位存在。6、测定标准QRS时限：即测定未经滤波的三个正交导联或综合 导联的 QRS 时限。以上为 SAECG 的时域分析,下面介绍 SAECG 的频域分析。 心电图有电压、时间、频率三个量度,分析高分辨心电图的另一 个途径九观察电压如何随频率变化,即频域分析,也称频谱分析。二 维频谱分析现已少用,目前主要用三维频谱分析。（一）三维频谱分析与时域分析相比有以下优点1 、不需要复杂的高能滤波器, 就可以避免信号失真和振铃现象。2、不需要精确地确定 QR

17、S 的终点。3、判定 SAECG 有无异常,不受束支传导阻滞和室内传导阻滞 的影响。4、能清楚地识别 VLP 与噪声。（二）三维频谱分析的工作原理： 三维频谱分析又称频谱时间 标测。 Halerl 等于 1989年提出的三维频谱分析法的工作原理大致是： VLP 仪记录 X、 Y、 Z 三个未经校正的正交导联心电信号,经模 /数转 换，分析软件自动剔除不正常的 QRS后，再把ECG周期叠加250次 左右，带通波范围25250Hz,信号平均后将数据输入计算机内进行 频谱时间标测。 分析窗口自 QRS 终点前开始， 延伸到 ST 段上，全 长分为25个节段，节段间距为2ms, QRS前为第一节段，S

18、T段上最 末节段为第 25 节段，各节段的数据经窗函数处理后进行傅立叶转换（fast fourier transformation, FFT），然后由计算机分别计算 X、Y、Z三个导联的正常因子（NF），进而显示频谱一时间标测图。（三）异常判定1、正常因子（NF）是判定SAECG正常与否的指标，NF V 30% 为 VLP 阳性。2、曲线各部分的关系,正常者自一个时限的削波,频谱轮廓的 过渡是平滑的各同线相关良好, 异常频谱图可见相邻时间的削波的频 谱轮廓明显不同,通常表现为高度扭曲,这种现象称为频谱涡旋（ spectral turburlence）。3、定量诊断：定量参数有 4：（ 1）削波

19、间相关均数。（ 2）削波间相关标准差。（ 3）削波间低相关比率。（ 4）频谱平均信号量。4个参数中3个以上异常定为异常的 SAECG,即VLP阳性。VLP 的临床意义VLP 是发生折返性室性心律失常的重要机制， VLP 的存在提示 心肌电活动不稳定，在危重的室性心律失常中检出 VLP 是猝死的预 报信号。 VLP 极少见于正常人（ 04），因此， VLP 阳性在临床上 具有重要的病理意义。1982年Beithardt等对27例正常人进行SAECG 检测，无一例发生 VLP ，而63例曾有室速或室颤的患者中 45例（7 1 ） VLP 阳性。有人提出在正常突性心律中检出 VLP 阳性时，也表明其

20、 心室肌内有潜在的折返环路，应加强监测和追踪观察。（一）冠心病与 VLPVLP 检测是用于预测冠心病预后的可靠指标， 特别对预测 MI 后 恶性室性心律失常事件有重要价值。所谓恶性心律失常是指性室速、 室颤、及一小时内猝死。预测敏感性为 5892%，因此，VLP检测可 作为预测上述严重心律失常，降低心源性猝死（SCD）的发生有重要 意义。Simson等报告66例Ml后的观察结果，其中27例无复杂性室性 心律失常，VLP阳性者仅7%, TQRS均v 120ms,而39例有室性心 动过速反复发作史及程序刺激可诱发持续性室速者， VLP 的阳性率高 达 92%，其中 TQRS> 120ms者占

21、 72%。有人报告 AMI14 周内，如果出现 VLP 阳性，则预示半年到 2 年内将发生 SCD 或快速室性心律失常的危险性明显增高。也有人指 出 AMI 后 VLP 持续阳性者， 一年内恶性室性心律失常事件发生率为 16.718.9，而 VLP 阴性者仅为 0.83.5。有人发现AMI后3小时VLP即可为阳性，一周内阳性率上升到 30，这些阳性病例在一年内有 30转为阴性，而 AMI 后阴性者以 后很少转为阳性。VLP 在 MI 后阳性率的多少，与以下一些因素有关：1、梗死部位：下壁梗死较前壁梗死发生率高，其原因与左室不 同部位的激动顺序不同有关， 左室后下基底部激动发生较晚， 此部位 的VLP可延伸至QRS的终末部及其后的ST段上，故易检出，而左 室前壁的激动发生较早，此部位的 VLP常埋末于QRS波群之中。2、梗塞程度：穿壁 MI 较非穿壁 MI 发生率高，心内膜下 MI 和 大面积 MI 较局限性 MI 发生率高。3、并发症：有并发症者较无并发症者发生率高，如左室功能不 全、室壁瘤、室速、室颤等并发症均使 VLP 发生率增高，如有左室 功能不全，又有 VLP 阳性，则室性心律失常和 SCD 的发生率明显增 加。4、QTc： QTc&