急诊留观病历

1、精选文档汕头潮南民生医院简易留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名电话：性别：籍贯：联系人住址年龄：职业：病史陈述者（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时 分住址：记录时间：年月日时 分主诉：现病史：过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎结核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：CP:次/分R:次/分Bp: / mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：

2、颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度、压痛、活动、粘连）头 部：眼睑（正常、水肿、 _侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径_mm，对光放射;右：圆形、不规则形，直径 _mm，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物;左正常、_o肿大、充血、分泌物 ） 口腔气味（正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭）颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒

3、张，对称、局部肿大 ,甲状腺（无肿大、度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 _）气管（居中、向 _移位）胸 部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位,三凹征 ）肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心 脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音 级、有无心包摩擦音、其它 ）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它 ）精选文档第1页留观号：姓名：床号：腹 部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）

4、腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位 ）反跳痛（无、有、部位 ）肌紧张（无、有，部位 ）肿块：（无、有、大小、形态、硬度_、移动、压痛、部位：）移动性浊音声：（无、有）肝脏（未及、右肋弓下 _cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy' s征_性）脾脏（未及、左肋缘下 _cm、硬度_、表面_、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位 ）肺肝界（在右锁骨中线上第 _肋间，消失）肾区叩击痛（左 右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊 柱：（正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛、其它）四 肢：关节变

5、形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位 ）肌肉萎缩（无、有、部位 ）静脉曲张（无、有、部位 ）水肿（无、有、部位 ）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力_级;右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左 、右，踝反射左 、右 ，Babin ski 征左 右 ，Oppe nheim 征左 右 ，Hoffma nn 征左 右 ，Brudzinski 征左 右 ，Gorden 征左 右 ， Kenig 征左右， Lasegue 征左右专科情况：实验室及器械检查:初步诊断：1、4、2、5、3、6、治疗原则：1、2、3、医师：最后诊断：1、4、2、5、3、