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2、icants Name） 单位名称（Current institute） 单位等级（Classification of institute） 联系电话（Telephone） 填表日期（Date）： 年(Year) 月(Month) 日(Day)进修申请表应填写清楚，内容真实可信Please make sure that all information is accurate姓名Name性别Gender出生日期DOB籍贯place of ancestry民族Nationality政治面貌Political State学历Academic degree健康状况Health status所属专业Su

3、bspecialty技术职称Title行政职务Position执业医师资格Medical License医师资格证书编码（Certification #）：医师执业证书编码（Registration #）：学历及工作经历Brief CV现有技术水平及显微手术能力Current clinical and surgical ability进修专业、内容Proposed subspecialty进修期限Proposed duration 月（Months）预期达到的进修目标Purpose of fellowship所在单位意见Endorse by current institute汕头国际眼科中心临床培训办公室意见Endorse byClinical training office of JSIEC汕头国际眼科中心院领导签名Signature by director of JSIEC同意Approve不同意Disapprove（ ） （ ） 单位盖章Seal签名（Sign）： 注意：请附上医师资格证、执业证复印件（请复印有照片和有姓名的两页），该复印件须由所在单位盖章确认。Please attached a copy of your medical certification and registra

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