医院获得性肺炎的抗菌治疗课件

1、医院获得性肺炎的抗菌治疗Quintessence11医院获得性肺炎的抗菌治疗内容 HAPHAP的定义及概况的定义及概况 HAPHAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断 病原诊断病原诊断 HAPHAP的常见病原菌的常见病原菌 HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗 经验治疗经验治疗 病原治疗病原治疗医院获得性肺炎的抗菌治疗医院获得性肺炎的相关定义 HAPHAP： Hospital-acquired pneumoniaeHospital-acquired pneumoniae，也称，也称Nosocomial Nosocomial pneumoniaepneumoniae，医院获得性肺炎：入院，医院获得性肺炎

2、：入院48 h48 h或之后发生的肺或之后发生的肺炎。包括炎。包括VAPVAP及及HCAPHCAP VAPVAP：Ventilator-associated pneumoniaeVentilator-associated pneumoniae，呼吸机相关，呼吸机相关性肺炎：气管插管后性肺炎：气管插管后4872 h4872 h出现的肺炎出现的肺炎 HCAPHCAP：Healthcare-associated pneumoniae: Healthcare-associated pneumoniae: 医疗保健机医疗保健机构相关性肺炎，包括：构相关性肺炎，包括： 感染前感染前9090天内曾住院，住院

3、时间天内曾住院，住院时间22天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析HAP, VAP and HCAP guidelines. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 388416医院获得性肺炎的抗菌治疗HAP的流行病学 发病率：发病率：p 国外：国外：5 5 1010（最高（最高50 50 ），院内感染的第二位），院内感染的第二位( (占占感染总数感染总数1515 20%) 20%

4、) ；ICUICU内第一位（内第一位（25%25%）；）；VAPVAP占气管插占气管插管者的管者的927%927%p 国内：国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染第一位，院内感染第一位( (占占3030 45%); 45%); 全国全国医院感染监控管理基地：医院感染监控管理基地：2001-20052001-2005年年100100余所医院院内余所医院院内感染总现患率感染总现患率5.2%4.8%5.2%4.8%，HAPHAP占占1.8%1.9%1.8%1.9%医院获得性肺炎的抗菌治疗HAP的危害p 病死率：病死率：p 美国美国HAP 19%HAP 19%， HCAP 20%HCAP 20

5、%，VAP 29%VAP 29%，为院内感染的首要死因，为院内感染的首要死因（2006ATS2006ATS年会）年会）p HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30% 30% 70%70%，HAPHAP相关死亡率相关死亡率33335050 国内：国内：24%24%（5151篇篇44684468例）例）p 增加的住院时间及费用：增加的住院时间及费用：p 美国每例美国每例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天，多花费天，多花费4 4万美元；每年为此花费万美元；每年为此花费1212 2020亿美元亿美元p 国内延长国内延长3131天，每例多花费万余元天，每例多花费万余元医院获得性肺炎的抗菌治疗Y

6、oung PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的影响对预后的影响医院获得性肺炎的抗菌治疗VAP病死率：病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903医院获得性肺炎的抗菌治疗HAP的发病机制 病原菌的来源：病原菌的来源： 外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原微生物在病人及医务人员间传播微生物在病人及医务人员间传播 内源性：内源性：口咽部细菌寄殖口咽部细菌寄殖

7、，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌 与病原菌寄殖相关的因素：与病原菌寄殖相关的因素： 基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等 病原菌入侵的主要途径：病原菌入侵的主要途径： 吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道 其他：其他： 吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见医院获得性肺炎的抗菌治疗HAP误吸误吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中枢神经病中枢神经病口咽部口咽部G-菌寄菌寄殖殖胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃管留置鼻胃

8、管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受损免疫功能受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂的使用制酸剂的使用HAP形成的相关因素医院获得性肺炎的抗菌治疗内容 HAP的定义及概况的定义及概况 HAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断 病原诊断病原诊断 HAP的常见病原菌的常见病原菌 HAP的抗菌治疗的抗菌治疗 经验治疗经验治疗 病原治疗病原治疗医院获得性肺炎的抗

9、菌治疗HAP的临床诊断标准n肺部影像学表现：肺部影像学表现：新出现的或进展性肺浸润影新出现的或进展性肺浸润影n感染的临床表现（下述感染的临床表现（下述3 3项中的项中的2 2项阳性）：项阳性）：T38T380 0C C外周血白细胞计数增高或降低外周血白细胞计数增高或降低咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物n符合医院感染标准符合医院感染标准入院入院48 h48 h或之后发生或之后发生VAPVAP：气管插管后：气管插管后4872 h4872 h或拔除气管插管或拔除气管插管48h48h之内出现之内出现 有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现有发热、外周血白细胞升高

10、、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎医院获得性肺炎的抗菌治疗严重医院获得性肺炎的定义p需住需住ICUICUp呼吸衰竭（需机械通气或需呼吸衰竭（需机械通气或需35%O35%O2 2以维持以维持SaOSaO2 290%90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成p低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg需升压药超过需升压药超过4 4小时。小时。排尿排尿20ml/h20ml/h

11、或或4 4小时排尿小时排尿80ml2h2h 接种接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本 中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4 4区划线法接种半定量培养区划线法接种半定量培养医院获得性肺炎的抗菌治疗 痰标本涂片p合格标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞含鳞状上皮细胞 25/低倍低倍, 或二者比例或二者比例 1: 2.5p不合格标本不合格标本指唾液或唾液严重污染指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少细胞多，而白细胞少医院获得性肺炎的抗菌治疗微生物学检测结果的判定p 基本确定：基

12、本确定： 血、胸液培养出病原菌血、胸液培养出病原菌 经经 BF BF 或人工气道吸出物或人工气道吸出物ETAETA（endotracheal aspirateendotracheal aspirate），），10105 5cfu/mlcfu/ml 支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液BALF BALF （bronchoalveolar lavagebronchoalveolar lavage），），10104 4cfu/mlcfu/ml； 防污染毛刷防污染毛刷 PSB(protected specimen brush)PSB(protected specimen brush)，10103 3cfu

13、/mlcfu/ml 尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性: : 肺炎链球菌肺炎链球菌, , 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4 4倍升高倍升高p 有参考意义：有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（ ） 痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体11：3232，军团菌抗体，军团菌抗体11：320320医院获得性肺炎的抗菌治疗PPV = 阳性预测值阳性预测值; NPV = 阴性预测值阴性预测值ATS 2005 HAP 指南指南 及及

14、 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.气管吸出物具有较好的敏感性和特异性气管吸出物具有较好的敏感性和特异性 诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌气管吸出气管吸出物物 ETAETA（10106 6/ml)/ml)纤支镜纤支镜引导保护性引导保护性毛刷毛刷（10103 3/ml) /ml) 远端气道远端气道盲插保护性盲插保护性毛刷毛刷; ; 远端气道纤远端气道纤支镜支镜引导保护性引导保护性毛刷毛刷; ; 远端气道远端气道 BAL BAL （10104-54-5/ml)/m

15、l)敏感性敏感性 % %特异性特异性 % %PPV, %PPV, %NPV, %NPV, %7676 9 975 75 282866 66 191990 90 151530308181707045454444818177775050 73 73 181882 82 1919医院获得性肺炎的抗菌治疗内容 HAPHAP的定义及概况的定义及概况 HAPHAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断 病原诊断病原诊断 HAPHAP的常见病原菌的常见病原菌 HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗 经验治疗经验治疗 病原治疗病原治疗医院获得性肺炎的抗菌治疗HAP的常见病原菌 常见常见 革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷

16、伯菌、不动革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属杆菌属 革兰阳性球菌：金葡菌多为革兰阳性球菌：金葡菌多为MRSAMRSA 少见：少见： 厌氧菌、嗜肺军团菌厌氧菌、嗜肺军团菌 病毒、真菌病毒、真菌 MDRMDR病原菌增多，各医院、各病区发生率不同病原菌增多，各医院、各病区发生率不同 病原菌分布与病人是否有危险因素及病原菌分布与病人是否有危险因素及HAPHAP发生时间发生时间有关有关医院获得性肺炎的抗菌治疗医院获得性肺炎：病原体（续）医院获得性肺炎：病原体（续） 入院入院5天，天，或合并基础疾病或危险因素：或合并基础疾病或危险因素： 主要病原体主要病原体 + 其它病原体其它病原体医院

17、获得性肺炎的抗菌治疗医院肺炎：危险因素与病原体医院肺炎：危险因素与病原体病原体病原体危险因素危险因素金葡菌金葡菌 （MRSA)MRSA)昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素应用多种抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗生素应用史，抗生素应用史，气管切开，呼吸机气管切开，呼吸机，激素，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICUICU嗜肺军团菌嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌厌氧菌吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术曲菌曲菌激素激素， COPDCOPD，抗生素应

18、用史，抗生素应用史医院获得性肺炎的抗菌治疗医院获得性肺炎病原菌变迁医院获得性肺炎病原菌变迁多重耐药菌感染明显增多多重耐药菌感染明显增多* * 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌：ESBLESBL 不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌伯克霍尔德菌 MRSAMRSA 肺炎链球菌肺炎链球菌ATS,IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP,VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416医院获得性肺炎的抗菌治

19、疗多重耐药病原菌感染的危险因素 9090天内使用抗菌药物天内使用抗菌药物 住院时间住院时间=5=5天天 所在社区或病区的细菌耐药性高所在社区或病区的细菌耐药性高 存在存在HCAPHCAP危险因素危险因素 9090天内住院天内住院=2=2天天 住护理院住护理院或养老院或养老院 在家静脉使用抗菌药在家静脉使用抗菌药 3030天内进行透析天内进行透析 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员中家庭成员中携带携带多重耐药菌感染多重耐药菌感染 免疫缺陷或免疫抑制剂治疗免疫缺陷或免疫抑制剂治疗 （ATS,IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416)医院获得

20、性肺炎的抗菌治疗内容 HAP的概念及概况的概念及概况 HAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断 病原诊断病原诊断 HAP的常见病原菌的常见病原菌 HAP的抗菌治疗的抗菌治疗 经验治疗经验治疗 病原治疗病原治疗医院获得性肺炎的抗菌治疗 早期、正确、早期、正确、 适量抗菌药治疗适量抗菌药治疗 明确病原后选用窄谱抗菌药（降阶梯疗法），明确病原后选用窄谱抗菌药（降阶梯疗法），以避免过多应用抗生素以避免过多应用抗生素 选药基于微生物学培养结果和临床反应选药基于微生物学培养结果和临床反应 尽可能缩短疗程：从传统的尽可能缩短疗程：从传统的141421d21d降至降至7 78d8dHAP的抗菌治疗原则的抗菌治疗原

21、则医院获得性肺炎的抗菌治疗疑诊疑诊HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(所有严重度所有严重度) )迟发迟发(5天天)或或MDR病原菌危险因素病原菌危险因素无无有有有限抗菌谱抗生素治疗有限抗菌谱抗生素治疗覆盖覆盖MDR菌的菌的广谱广谱 抗生素治疗抗生素治疗HAP的起始经验性抗菌治疗的起始经验性抗菌治疗医院获得性肺炎的抗菌治疗无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗 病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或MSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道G(-)G(-)

22、杆菌杆菌或或 大肠埃希菌大肠埃希菌 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 或或 肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌医院获得性肺炎的抗菌治疗有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素前述的病原菌前述的病原菌抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素( (头孢吡肟、他啶头孢吡肟、他啶) )MDRMDR病原菌病原菌或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类抗绿脓碳青霉烯类( (亚胺、美罗培南亚胺、美罗培南) ) 或或 产产ESBLESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不动杆菌属不动杆菌属 - -内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑

23、制剂合剂 ( (头孢哌酮头孢哌酮/ /舒舒巴坦，哌拉西林巴坦，哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦) ) + +抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类( (环丙、左氧环丙、左氧) )或氨基或氨基糖苷类糖苷类( (阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+ + MRSA MRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌嗜肺军团菌大环内酯类和大环内酯类和/ /或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类医院获得性肺炎的抗菌治疗HAP的病原治疗的病原治疗病原体病原体选用药物选用药物可选可选MSSAMSSA苯唑西林，氯唑西林苯唑西林，氯唑西林头孢唑林、头孢呋辛、头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素克林霉素M

24、RSAMRSA万古霉素万古霉素+ +磷霉素或利福平磷霉素或利福平替考拉宁、替考拉宁、SMZcoSMZco肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌头孢噻肟、头孢曲松或头孢呋头孢噻肟、头孢曲松或头孢呋辛辛氨基糖苷类氨基糖苷类左氧氟沙星、亚胺培南、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂合美罗培南、酶抑制剂合剂（头孢哌酮剂（头孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）真菌真菌氟康唑、两性霉素氟康唑、两性霉素氟胞嘧啶（联合应用）氟胞嘧啶（联合应用）厌氧菌厌氧菌克林霉素、氨苄西林克林霉素、氨苄西林/ /舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸甲硝唑甲硝唑医院获得性肺炎的抗菌治疗

25、HAP的病原治疗的病原治疗病原体病原体选用药物选用药物可选可选铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、环丙沙星或哌酮、氨曲南、环丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷类、左氧氟沙星氨基糖苷类、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/ / 舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林/ /克拉维酸或碳克拉维酸或碳氢霉烯类氨基糖苷类氢霉烯类氨基糖苷类不动杆菌属不动杆菌属氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦、舒巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、氟喹诺酮类帕尼培南、氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌SM

26、Z-TMPSMZ-TMP、头孢哌酮、头孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林/ /克拉维酸、克拉维酸、环丙沙星环丙沙星多西环素多西环素医院获得性肺炎的抗菌治疗2007年中国铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药性 (CHINET结果。结果。 汪复等汪复等. 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321)医院获得性肺炎的抗菌治疗上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁医院获得性肺炎的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择 青霉素类：青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶

27、抑制剂合剂：头孢哌酮酶抑制剂合剂：头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 替卡西林替卡西林- -克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素医院获得性肺炎的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染治疗原则铜绿假单胞菌感染治疗原则剂量足剂量足 high dosagehigh dosage疗程足疗程足 long treatment courselong treatment course联合联合 combinationcombina

28、tion-内酰胺药物内酰胺药物+ +氨基糖苷类：氨基糖苷类：协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+ +环丙沙星：环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，无协同，后者组织浓度高， 抑制抑制biofilmbiofilm医院获得性肺炎的抗菌治疗泛耐药铜绿假单胞菌感染 常见感染常见感染 VAPVAP：ventilation-associated pneumoniaventilation-associated pneumonia 术后腹腔感染术后腹腔感染 ICUICU重症病人等重症病人等 治疗治疗 多粘菌素多粘菌素B B、多粘菌素、多粘菌素E E（colistincolistin）：

29、）： 肾毒性、神经系统不良反应肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量联合？下述抗菌药大剂量联合？ 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？新药研发？ 合用丙球？合用丙球？医院获得性肺炎的抗菌治疗例、泛耐药铜绿假单胞菌感染 M 65yM 65y 脑肿瘤术后，曾使用呼吸机，肺部感染入脑肿瘤术后，曾使用呼吸机，肺部感染入院，痰量多、黄色院，痰量多、黄色 检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音 肺肺CTCT：两下肺渗出，少量胸腔积液：两下肺渗出，少量胸腔积液 痰培

30、养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有抗痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有抗菌药均菌药均R R 问题：如何治疗？问题：如何治疗？医院获得性肺炎的抗菌治疗治疗方案 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 3.0 q8h 3.0 q8h 环丙沙星环丙沙星 0.6 qd 0.6 qd 次日起体温退，用药次日起体温退，用药2w2w，痊愈出院，痊愈出院 也可使用：哌拉西林也可使用：哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5 q8h4.5 q8h 环丙沙星环丙沙星 0.6 qd0.6 qd医院获得性肺炎的抗菌治疗2007年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性 (CHINET结果。结果。 汪复等汪复等. 中国感染与化疗杂志中国感

31、染与化疗杂志 2008; 8: 321) n=3157医院获得性肺炎的抗菌治疗上海地区不动杆菌属对抗菌药的耐药性变迁 (%)抗菌药抗菌药1999*(1199)2000(1365)2001(1851)2002(2056)2003(1686)2004(2191)2005(2418)2006(2566)头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦-56891412哌拉西林哌拉西林4151444249525755头孢他啶头孢他啶4046303843455048头孢哌酮头孢哌酮 64-57596579-51头孢吡肟头孢吡肟-33292935374351哌拉西林他唑哌拉西林他唑巴坦巴坦19-202730323744氨苄西

32、林氨苄西林舒巴坦舒巴坦1116192119223034亚胺培南亚胺培南 4332441016美罗培南美罗培南 -43-561117阿米卡星阿米卡星3133313133364144环丙沙星环丙沙星3745373842465050* Testing year, number of isolates in the parentheses医院获得性肺炎的抗菌治疗例 呼吸机在耐药菌的传播中起了重要作用 某医院脑外科病房，同时某医院脑外科病房，同时5 5个病人出现颅内感染个病人出现颅内感染 脑脊液持续引流，混浊脑脊液持续引流，混浊 4 4个病人脑脊液培养为溶血不动杆菌（仅头孢吡肟、个病人脑脊液培养为溶血不

33、动杆菌（仅头孢吡肟、阿米卡星敏感）阿米卡星敏感） 问题：问题： 感染源？如何避免颅内感染再次发生？感染源？如何避免颅内感染再次发生？ 如何治疗？如何治疗？医院获得性肺炎的抗菌治疗不动杆菌感染的抗菌药物选择 青霉素类：青霉素类： 哌拉西林哌拉西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮 头孢吡肟头孢吡肟 酶抑制剂合剂：酶抑制剂合剂：头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南 帕尼培南等帕尼培南等 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星 氨基糖苷

34、类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素医院获得性肺炎的抗菌治疗泛耐药不动杆菌感染 常见感染及治疗常见感染及治疗 与泛耐药铜绿假单胞菌相仿与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处不同之处 四环素类如多西环素、米诺环素有四环素类如多西环素、米诺环素有良好作用，可与其良好作用，可与其他抗菌药合用他抗菌药合用 甘氨酰环素类甘氨酰环素类(glycylclines)(glycylclines)药物药物替加环素替加环素tigecyclinetigecycline作用强于四环素类作用强于四环素类医院获得性肺炎的抗菌治疗2007年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性 (CHINET结果。结果。 汪复等汪

35、复等. 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321)医院获得性肺炎的抗菌治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择 复方磺胺甲复方磺胺甲噁噁唑（唑（SMZcoSMZco） 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林- -克拉维酸克拉维酸 环丙沙星环丙沙星 多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素医院获得性肺炎的抗菌治疗抗菌药的给药剂量 头孢吡肟头孢吡肟 1-2g q8-12h1-2g q8-12h 头孢他定头孢他定 2g q8h2g q8h 亚胺培南亚胺培南 0.5g q6h0.5g q6h；1g q8h1g q8h 美罗培南美罗培南

36、1g q8h1g q8h 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h 4.5g q6h 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 3.0g q8h3.0g q8h 阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d，国内，国内600mg/d600mg/d 左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d750mg 1/d，国内，国内500mg/d500mg/d 万古霉素万古霉素 15mg/kg q12h15mg/kg q12h 利奈唑胺利奈唑胺 600mg q12h600mg q12h 肝、肾功能正常，迟发肝、肾功能正常，迟发HAP或具或具MDR危险因素者危险因素者医院获得性肺炎的抗菌治疗

37、VAP：8天与天与15天疗程比较天疗程比较p目的目的： 明确对于微生物证实的明确对于微生物证实的VAPVAP患者患者8 8天抗菌药物疗程相天抗菌药物疗程相对于对于1515天而言是否同样有效？天而言是否同样有效？p设计设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组分组： 51 51 个法国个法国ICUICU，401401例例 VAP VAP 患者患者( (定量培养）定量培养） 197 197 患者患者 - 8 - 8 天疗程天疗程 204 204 患者患者 - 15- 15天疗程天疗程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98医院获得性肺炎的抗菌治疗VAP： 8天与天与15天疗程比较天疗程比较8 8天疗程组天疗程组1515天疗程组天疗程组P P2828天病死率天病死率18.8%18.8%17.