手术、麻醉资格准入、分级授权报表

1、晋中市第二人民医院手术医师授权审批表姓名性？别?年?龄?最咼学历职？称?获现职称后从事临床工作时间?申请时间?专？?业?资格证号?执业证号?申请手术医 师级别（2）低年资住院医师口 ？?？高年资住院医师口 ？?？ 低年资主治医师口 ？?？高年资主治医师口 ？ 低年资副主任医师口 ？高年资副主任医师口 主？任？医？师口申请手术级别（2）I级手术 ? U级手术 ?川级手术口 ？W级手术新手术申请理由：?科室讨论意见：?科主任签名：年?月? 日专家小组意见：?医务科签章：年?月？日管理委员会意见：主任：年月日注：1填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更

2、高级别的手术的须附注具体手术名称。2. 开展新手术必须为主（副）任医师主持。3. 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。晋中市第二人民医院麻醉医师授权审批表姓名性？别?年?龄?最咼学历职？称?获现职称后从事临床工作时间?申请时间?专？?业?资格证号?执业证号?申请麻醉医 师级别（2）低年资住院医师口 ？?？ 高年资住院医师口 ？?？ 低年资主治医师口 ？?？ 高年资主治医师口 ？ 低年资副主任医师口 ？高年资副主任医师口 主？任？医？师口申请麻醉级别（2）I级麻醉 ? U级麻醉 ?川级麻醉口 ？ W级麻醉 特殊麻醉口申请理由：?科室讨论意见：?科主任签名：年?月? 日专家小组意见：?医

3、务科签章：年?月？日管理委员会意见：主 任：年 月曰说明：1.根据关于医师执业注册中执业范围的暂行规定（卫医发2001169号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。晋中市第一人民医院麻醉医师资格准入申请表姓名：专业：职称：取得职称年限：年麻醉病人的（ASA病情分级麻醉病人病情分类可否独立完成例数麻醉病人病情分类可否独立完成例数I级：心、肺、肝、肾、脑、内分 泌等重要器官无器质性病变的病 人；是口 否口W级：有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶

4、段的患者；是口 否口n级：除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者；是口 否口V级：无论手术与否，生命均难以 维持24小时的濒死病人。是口 否口皿级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者；是口 否口特殊手术麻醉及操作技术名称可否独立完成独立完 成例数名称可否独立完成独立完 成例数心脏、大血管手术麻醉是口 否口颅内动脉瘤手术麻醉是否口巨大脑膜瘤手术麻醉是口 否口脑干手术麻醉是否口肾上腺手术麻醉是口 否口多发严重创伤手术麻醉是否口休克病人麻醉是口 否口高位颈髓手术麻醉是否口器官移植手术麻醉是口 否口高龄病人麻醉是否口新生儿麻醉是口 否口

5、控制性降压是否口低温麻醉是口 否口有创血管穿刺术是否口心肺脑复苏是口 否口经科室考察，认为 同志符合麻醉医师资格申请条件，同意其麻醉医师资格准入申请。科主任： 年月日主管部门意见：医务科年月日晋中市第一人民医院手术医师资格准入申请表姓?名?性？别?年?龄?最咼学历?职？称?获现职称后从事临床工作时间?申请时间?所在专科?专?业?身份证号?资格证号?执业证号?外科手术分级分类可否独 立完成独立 完成 例数分类可否独 立完成独立 完成 例数一 （丁）级手术：风 险较低、过程简单、 技术难度低的普通 手术；是 否二（丙）级手术：有 一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技 术难度的手术；是 否三（乙）级手术：风 险较咼、过程较复 杂、难度较大的手 术；是 否四（甲）级手术：