大肠癌早诊和预防

1、大肠癌早诊和预防大肠癌早诊和预防五.大肠癌普查中应注意的问题癌前期早癌早癌( (无症状无症状) )中晚期死亡普查普查普查看病可预防可预防不改变预后不改变预后可长期存活可长期存活1988-19891988-1989年年覆盖自然人群：覆盖自然人群：126 800126 800； 检出大肠癌检出大肠癌1414例例DukesA:2;DukesB:1DukesA:2;DukesB:1；DukesCDukesC期期 2 2；DukesDDukesD期期2 2；拒绝手术或失访者；拒绝手术或失访者7; 7; DukesA+DukesB:DukesA+DukesB: 21.4 21.4%;%; 大肠癌检出率：大

2、肠癌检出率：32.6/1032.6/105 5 解放军医学杂志解放军医学杂志 19901990；1515（1 1）；）；30-3230-321990-19911990-1991年年覆盖自然人群：覆盖自然人群：265 360265 360人人检出大肠癌检出大肠癌2525例例:DukesA: 4; DukesB: 9; DukesC: 6;DukesD:3; :DukesA: 4; DukesB: 9; DukesC: 6;DukesD:3; 分期不明分期不明确：确：3 3； DukesA+DukesB: DukesA+DukesB: 5252%;%; 大肠癌检出率：大肠癌检出率：24.32/10

3、24.32/105 5 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 19931993；1515（3 3）：）：230-232230-232 20012001年年覆盖自然人群：覆盖自然人群：48 10048 100；检出大肠癌；检出大肠癌1212例例:DukesA: 4; DukesB: 7; :DukesA: 4; DukesB: 7; DukesC: 1 DukesC: 1 DukesA+DukesB: DukesA+DukesB: 91.691.6%;%; 大肠癌检出率：大肠癌检出率：60.45/ 1060.45/ 105 5 ；人群患病；人群患病率率36.57/1036.57/105 5 中华消化杂志中华

4、消化杂志 20022002；2222（7 7）：）：395-397395-397 30岁自然人群：岁自然人群：75 813；检出大肠癌检出大肠癌34例例大肠癌分期：大肠癌分期： DukesA+DukesB: 71.4%; DukesC+DukesD:28.6%大肠癌检出率：大肠癌检出率：54.3/105 中华流行病杂志中华流行病杂志 2000；21（6）：）：430-433 无症状人群：11 964 筛检方法：粪便隐血试验初筛，结肠镜精查 大肠癌10例(检出率83.683.6/105) 早期大肠癌：4例（40%） 大肠癌的基础与临床 上海科学技术文献出版社 第一版 1999 上海 时间时间-1

5、9872002,每年每年56月普查一次月普查一次,连续连续16年年 人群人群-3002名名50岁以上自然人群岁以上自然人群 分组分组-连续接受普查者为连续接受普查者为A组组(普查组普查组) 3年以上未接受普查者为年以上未接受普查者为B组组(未普查组未普查组) 方法方法-序贯粪隐血试验初筛序贯粪隐血试验初筛,结肠镜精查结肠镜精查 发现腺瘤时发现腺瘤时,肠镜下切除肠镜下切除,每年复查肠镜每年复查肠镜 组别组别 大肠癌分期大肠癌分期 失访失访 A、B期期 A B C D 所占比例所占比例 A组组 5 12 1 0 3 94.44% B组组 0 2 9 2 4 29.42% 组别组别 生存生存5年年

6、生存生存 5年年 死于其它死于其它 失访失访 例数例数 % 例数例数 % 疾病疾病 A 12 75* 4 25 2 3 B 4 33.3 8 66.7 1 4 *P0.05 明尼苏打明尼苏打13年累计发病率比较年累计发病率比较（2000年资料）年资料） 未筛检组：未筛检组：1 每年筛检组：每年筛检组：0.8 每两年筛检组：每两年筛检组：0.83N Engl J Med 2000;343(22):1603-7组别组别 大肠癌大肠癌 大肠癌大肠癌 漏检漏检 大肠癌大肠癌 大肠癌大肠癌 检出例数检出例数 检出率检出率 例数例数 漏检率漏检率 发生率发生率 A组组 21 58.31/105 6 22.

7、22% 74.97/105B组组 17 141.48/105*P22人人, ,或一个或一个5050岁患大岁患大肠癌肠癌FAP/HNPCC FAP/HNPCC 家族成员家族成员 男男性性/女女性性 症症状状 诊诊断断性性检检查查无无症症状状 50 岁岁 阴阴性性家家族族史史 阳阳 性性 家家 族族史史 阴阴 性性 家家 族族不不筛筛检检 一一 般般 危危 险险 筛筛检检 HNPCC/FAP 2 个个以以上上一一级级亲亲属属或或 1 个个60岁岁 的的 一一级级亲亲属属患患大大肠肠癌癌 遗遗传传咨咨询询和和 特特殊殊检检查查 特特殊殊检检查查 40 岁岁/比比家家族族中中最最年年轻轻 的的患患者者

8、早早 10 岁岁筛筛检检 按按一一般般危危险险人人群群,但但 从从 40 岁岁开开始始筛筛检检 家家 族族 背背 景景 患患 癌癌 危危 险险美国一般人群一生美国一般人群一生患大肠癌的危险患大肠癌的危险 6%1个一级亲属患大肠癌个一级亲属患大肠癌2-3倍倍2个一级亲属患大肠癌个一级亲属患大肠癌3-4倍倍有有50岁岁以前患大肠癌以前患大肠癌的一级亲属的一级亲属3-4倍倍1个二级或三级亲属个二级或三级亲属患大肠癌患大肠癌1.5倍倍2个二级亲属患大肠癌个二级亲属患大肠癌2-3倍倍1个一级亲属患大肠腺瘤个一级亲属患大肠腺瘤2 倍倍 六.大肠癌筛检方法的 研究进展2021/3/1019普查策略的选择 一

9、般危险人群：一般危险人群：粪隐血试验粪隐血试验/ /年；乙状结肠镜年；乙状结肠镜/ 5/ 5年或全结肠年或全结肠镜镜/10/10年年 粪隐血试验粪隐血试验简便、无创、便宜；但简便、无创、便宜；但效率差效率差 直接肠镜直接肠镜效效/ /价比最佳价比最佳, ,但但合并症会增加风险和费用，只用于合并症会增加风险和费用，只用于高危险人群高危险人群 普查方案的选择普查方案的选择：依效依效/ /价比、依从性、合并症以及影响检查价比、依从性、合并症以及影响检查的其它因素决定；的其它因素决定；粪隐血试验符合国情粪隐血试验符合国情 澳大利亚研究澳大利亚研究：化学法隐血试验化学法隐血试验, ,限制饮食将减少限制饮

10、食将减少13%13%的依从的依从性，性，文献推荐粪免疫隐血文献推荐粪免疫隐血 漏出性标志物：血红蛋白、白蛋白等 分泌性标志物 ：糖基黏液蛋白等 脱落性标志物 ：脱落细胞、DNA等近段结肠癌近段结肠癌远段结肠癌远段结肠癌 P 敏感性敏感性1cm腺瘤腺瘤 11.2 24.5 0.0007高度异增高度异增 34.6 32.3 0.0003癌癌 56.5 69.6 0.26Dukes A 42.9 55.2 0.56Dukes B 50 83.3 0.26Dukes C/D 55.6 92.9 0.03特异性特异性晚期腺瘤晚期腺瘤 94.5 95癌癌 94.4 94.5 Gastroenterol 2

11、005;129:422-28 方案方案 敏感性敏感性 特异性特异性 诊断符合率诊断符合率 预示阳性预示阳性 预示阴性预示阴性 % % % % % CFOBT 95.92* 75.54+ 80.85 58.02 98.13 IFOBT 95.92* 89.21+ 90.96 75.81 98.41 SFOBT 93.88 * 94.24+ + 94.15 85.19 97.76 *P0.05 +P0.05+ +SFOBT与与IFOBT比，比，P0.05 中华医学杂志2005；85:697-700FOBT 癌 正常 隐血 肠镜 肠镜和 元/例 提高检出效率后 结肠 例数 例数 隐血(元) 所需经费

12、(例) 化 3+ 47 34 969 159 48329.85 1028.29学 2+ 38 16 646 94 28619.9 753.16法 1+ 29 12 323 70 21209.95 731.38免 3+ 47 15 969 148 46338 985.91 疫 2+ 43 5 646 100 31292 727.72法 1+ 35 1 323 67 20746 592.74序 3+ 46 8 969/969 128 40967.35 890.59 906.35贯 2+ 37 2 646/646 80 25711.9 694.92 755.17法 1+ 28 1 323/323 5

13、6 17655.95 630.57大肠脱落细胞 正常大肠粘膜上皮脱落1-5x1010/24小时收集方案 腹泻法普通粪便法检测方法 普通光镜法图像分析方法DNA指数分析法K-ras基因红外吸收谱法li:晚期成团癌细胞晚期成团癌细胞li:早期癌细胞早期癌细胞 DNA突变的检测：突变的检测：APC,K-ras,P53,BAT-26 Syngal的报告：的报告：61名大肠癌患者，名大肠癌患者，DNA 突变率突变率64%；A、B期期57%，C、D期期-71% 1个标志物阳性个标志物阳性-46%，2个阳性个阳性-40%，3个个-14% 近段和远段结肠癌敏感性相同近段和远段结肠癌敏感性相同 Am J Gas

14、troenterol 2002;97:s109 方法：方法：81个中心；个中心；5486名无症状者名无症状者 每人接受每人接受3天粪隐血，天粪隐血，1次粪次粪DNA，肠镜，肠镜 粪粪DNA列阵：列阵：P53;K-ras;APC共共21个突变位点个突变位点 结果：结果： DNA列阵列阵 粪隐血粪隐血 敏感性敏感性 特异性特异性 敏感性敏感性 特异性特异性 癌癌 52.0% 94.4% 13.0% 95.2% 高危险腺瘤高危险腺瘤 18.2% 10.8% N Engl J Med 2004;351:2704-14 患者：患者：116例结直肠癌；例结直肠癌；83名健康人名健康人 粪便粪便DNA:AP

15、C,K-ras,P53,BAT-26 结果：癌：敏感性及特异性结果：癌：敏感性及特异性71%和和88% Gastroenterol 2005;129:1918-27 分分 期期 腺瘤腺瘤 部部 位位进展进展 高度高度 低度低度 近端近端 远端远端 异增异增 异增异增例数例数 68 18 20 29 1 12 11 39 52多个多个 43 7 14 21 1 4 2 15 34DNA敏感性敏感性% 63 39 70 72 100 33 18 38 65 癌癌 大大 小小 腺腺 瘤瘤 大大 小小 5 不详不详 5例数例数 20 32 13 3 7 13 3 多个多个 10 21 10 2 1 3

16、 2DNA敏感性敏感性% 50 66 77 67 14 23 67 Cancer 2006;106:277-83 2021/3/1035一一. .大大 肠肠 癌癌 的的 构构 成成 JPS ?%HNPCC: MMR基因FAP: APC基因P-J综合征： LKB1基因基因JPS综合征： SMAD4;PTEN;BMPRIA基因基因1.什麽人可进行遗传学预测什麽人可进行遗传学预测? ?有明确的癌家族史有明确的癌家族史实验结果有明确的解释实验结果有明确的解释 ( FAP,HNPCC,PJS,JPS) ( FAP,HNPCC,PJS,JPS) 实验结果对诊断和处置有帮助实验结果对诊断和处置有帮助2. 2

17、. 遗传学试验结果的解释遗传学试验结果的解释先证者结果先证者结果 家族成员结果家族成员结果家族成员结果的解释家族成员结果的解释 发现有意义突变发现有意义突变# # 发现相同突变发现相同突变 阳性阳性 发现有意义突变发现有意义突变 未发现相同突变未发现相同突变 阴性阴性 未发现突变未发现突变 不做试验不做试验 不能评价不能评价 意义不明确的变异意义不明确的变异* * 不做试验不做试验 不能评价不能评价#突变影响编码基因产物突变影响编码基因产物 *突变不引起编码蛋白功能变化突变不引起编码蛋白功能变化 大肠癌癌前状态：大肠癌癌前状态： 大肠癌术后大肠癌术后 大肠腺瘤大肠腺瘤 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎

18、 1cm腺瘤：每年1%癌变；20年累计为24% Gastroenterol 1987;93:1009 1cm腺瘤: 5年内不会癌变；扁平凹陷型病变 癌变速度大大快于息肉型病变 Int J Cancer 1986;38:173 低危险腺瘤：低危险腺瘤：1或或2个个3个；个；1cm；绒毛状；高度异；绒毛状；高度异型增生型增生连续连续3年镜检年镜检 增生性息肉：增生性息肉：10年一次肠镜年一次肠镜 Gastroenterol 2006;130:1872-1885116篇报告的荟萃分析：篇报告的荟萃分析： UC恶变率为恶变率为3.7%，我们资料为，我们资料为 0.87%(2/327)UC恶变的危险因素

19、：恶变的危险因素：长期不愈长期不愈10年为年为2%；20年为年为8%；30年为年为18%病变范围病变范围直肠为直肠为1.7；左半为；左半为2.8；全肠炎为；全肠炎为14.8%有有CRC家族史家族史高于无家族史的一倍高于无家族史的一倍 伴原发性硬化性胆管炎伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为年累计癌发生率为33% Gastroenterol 2006;130:1634-16482021/3/1043五五. .UCUC恶变的恶变的分子分子事件事件散发性腺癌散发性腺癌: APC K-ras DCC P53正常正常 早期早期 MSI 中间中间 晚期晚期 黏膜黏膜 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 癌癌

20、 UCUC恶变恶变: : P53 MSI DCC K-ras APC无异增无异增 不确定异增不确定异增低度异增低度异增 高度异增高度异增 癌癌自然发展史：自然发展史：无异增无异增不确定异增不确定异增低度异增低度异增高度异增高度异增癌癌但有例外：如但有例外：如I L L N IL LL N C Dukes C2NI I I L N N- Dukes C2 C Dukes B2 C Dukes C1L L Dukes B1-Dukes AH Dukes A_低度低度 12 24 36 48 60 72月月异型异型N无异增无异增; I不确定不确定; L低度低度; H高度高度; C癌癌 Gastroe

21、nterol 2006;130:1634-1648UCUC活检发现活检发现 高度异型高度异型:42%:42%有同步癌有同步癌 低度异型低度异型:16%:16%有同步癌有同步癌1010个前瞻研究个前瞻研究: :从低度异型发展为高度异型增从低度异型发展为高度异型增 生生/ /癌的癌的5 5年累计率年累计率54%54%Gastroenterol 2006;130:1634-1648 扁平扁平 息肉样息肉样 扁平扁平 可能阳性可能阳性 可能阴性可能阴性 或或 3-6个月个月 6-12个月个月结肠切除结肠切除 重复内镜重复内镜 重复内镜重复内镜 切除息肉切除息肉 6个月内个月内 1-2年年 其它部位其它

22、部位 重复内镜重复内镜 重复内镜重复内镜 有有/无异增无异增 有有无异增无异增 有有 无无 有有 无无 Gastroenterol 2006;130:1634-1648高度高度低度低度不确定不确定无无 扁平的炎性黏膜扁平的炎性黏膜:每每10cm,直、乙结肠每直、乙结肠每5cm活检活检4块块 每套标本分放每套标本分放 取材可疑或隆起样病变取材可疑或隆起样病变 也要在可疑病变基底的扁平黏膜取活检也要在可疑病变基底的扁平黏膜取活检 监视肠镜前应用药抑制活动性炎症监视肠镜前应用药抑制活动性炎症 用细径肠镜检查有狭窄的用细径肠镜检查有狭窄的Crohn病结肠镜病结肠镜 因狭窄肠镜不能通过的因狭窄肠镜不能通过的Crohn病，应用细胞刷检或钡灌病，应用细胞刷检或钡灌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648 每年肠镜随访：降低每年肠镜随访：降低45-67%的危险的危险 应用应用5-ASA：降低：降低53-75