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文档简介

1、.护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称指导老师精品.云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）护理病史记录护理评估单一、 一般资料姓名性别年龄科别床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度职工医保个体医保自费其他入院日期时间入院诊断入院方式： 步行 扶轮椅 平车从何处入院：急诊门诊转入其他二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）精品.三、护理评估（生活情况及自理程度）1、饮食营养：牙齿：正常义齿缺损口腔粘膜：完整充血破溃出血白斑增加量进食：正常较前开始时间：减少量营养状况：身高cm体重kg发育：体胖消瘦普食咀嚼困难：吞

2、咽困难呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好：咸甜酸辣无2、排泄情况：大便：正常失禁腹泻次 /d便秘柏油便便血小便：正常失禁排尿次数次 /dml/ 次尿潴留尿血膀胱刺激症3、 其他：肢体：正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠 / 舒适：正常无法入睡早醒睡眠h/ 晚纠正方法：个人 / 家庭：对疾病的认识：完全认识部分认识不认识态度：正确对待很重视忽视其他4、心理社会：平静忧郁害怕忧愁无助焦虑依赖5、就业状态：固定职业丧失

3、劳动力（长期短期）6、住院顾虑：无经济问题自理能力其他精品.四、护理体检生命体征： T、 P次 /min规则不规则、 R次 /min BPmmHg意识：清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定 向 力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：正常失语含糊体语纠正方法：视力：正常失明（单 /双） 视力障碍纠正方法：远视 / 近视白内障 / 青光眼听力：正常减退左 /右重听 失聪纠正方法：呼吸：形态：正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸： 无 气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹瘀血 黄染 部位其他：无水肿部位：足小腿凹陷性 非凹陷性瘙痒脱水：无轻度中度重度 （表现为）胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量颜色腹胀腹痛（部位）腹部：软肌紧张压痛 / 反跳痛腹水（腹围）引流 管：无有 （类型引流液）造瘘 口：无有肛周：无异常肛裂外痔肛瘘五、 专科检查辅助检查结果精品.六、 初步护理诊断七、护理措施：八、患者对疾病认识情况（心理特征）九、观察要点精品.责任护士签名精品.、护理病程记录（动态记录）日 期护理 记录签名时 间（PIO）学生老师精品.十、护理小结： （患者住院期间整体治疗、护理

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