AECOPD的机械通气

1、AECOPDAECOPD的机械通气的机械通气COPDCOPD的定义的定义o慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseChronic Obstructive Pulmonary Disease，COPDCOPDo病因病因n 肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应n 吸烟是主要危险因素吸烟是主要危险因素o本质特点本质特点n 部分可逆、进行性发展的部分可逆、进行性发展的气流受限气流受限COPD病理病理- -生理：肺力学特点生理：肺力学特点o 气道阻力增加气道阻力增加o 肺弹性回缩力降低肺弹

2、性回缩力降低o 气道动态塌陷气道动态塌陷动态肺过度充气动态肺过度充气(DPH)(DPH)内源性呼气末正压内源性呼气末正压(PEEPi)(PEEPi)DPH/PEEPiDPH/PEEPi的影响因素的影响因素p气道阻力增加气道阻力增加 p肺弹性降低肺弹性降低p气道动态塌陷气道动态塌陷p通气量过大通气量过大p呼气时间不足呼气时间不足p呼气肌的作用呼气肌的作用PEEPiPEEPi的直接生理学作用的直接生理学作用p增加肺容积增加肺容积p肺泡内正压肺泡内正压对呼吸及循环系统产生不良影响对呼吸及循环系统产生不良影响与机械通气有关的病理与机械通气有关的病理- -生理生理o 呼吸负荷增加呼吸负荷增加n后负荷：气

3、道阻力，后负荷：气道阻力，PEEPin前负荷：分钟通气量前负荷：分钟通气量o 呼吸动力降低呼吸动力降低n肺弹性回缩力降低肺弹性回缩力降低n呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 通气障碍为主的呼吸衰竭通气障碍为主的呼吸衰竭机械通气的治疗作用o 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳o 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2o 建立人工气道有助于有效引流痰液有创通气的应用指征有创通气的应用指征o 尽早施行，指征相对放宽尽早施行，指征相对放宽o 参考指标参考指标n 撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况n 呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量n 患者的一般情况：神志

4、患者的一般情况：神志n 气体交换指标：气体交换指标：PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2，pHpHn 自主排痰能力自主排痰能力有创通气的应用指征有创通气的应用指征o 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)o PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）o 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）o 严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制o 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失o NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者禁忌证和相对禁忌证禁忌证和相对禁忌证o 相对禁忌证n气胸及纵隔气肿未行引流者n肺大疱或肺囊肿n低血容量性休克未经补充血容量 o 在出现致命

5、性通气和/或氧合障碍时， 有创正压通气无绝对禁忌证有创通气人工气道的建立有创通气人工气道的建立o 首选气管插管n 经口n 经鼻o尽量不气管切开，但以下情况可考虑尽量不气管切开，但以下情况可考虑n终末期终末期COPDCOPDn合并主动咳嗽、意识障碍合并主动咳嗽、意识障碍通气模式选择的原则通气模式选择的原则o 原则：原则：帮助而不是替代帮助而不是替代n 早期：控制通气为主早期：控制通气为主n 后期：辅助通气为主后期：辅助通气为主o 通气模式通气模式nA/CA/C， SIMV+PSVSIMV+PSV， PSVPSV，PAVPAV通气参数调节原则通气参数调节原则o调节氧浓度，使调节氧浓度，使PaO2

6、70-80mmHg/SpO2 91-94%PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%o保证基本通气，避免保证基本通气，避免PaCO2PaCO2降低过快以致降低过快以致pHpH值过度升高值过度升高o保证充分呼气：保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气”n潮气量（潮气量（VTVT）：）：6 68ml/kg8ml/kgn通气频率（通气频率（F F）：）：12-2012-20次次/ /分分n吸呼比（吸呼比（I/EI/E）：）：1/31/31/21/2通气参数调节：通气参数调节：PEEPPEEP的选择的选择o上机早期与后期的作用不同上机早期与后期的作用不同oPEEPiPE

7、EPi的的70-8070-80o控制通气：控制通气： n PEEPi 10.5PEEPi 10.52.3 cmH2.3 cmH2 2O O n PEEP 6PEEP 68 cmH8 cmH2 2O O n 根据平台压的变化来反馈调节根据平台压的变化来反馈调节 o辅助通气：辅助通气： n PEEPi 7.7PEEPi 7.71.4 cmH1.4 cmH2 2O On PEEP 4PEEP 46 cmH6 cmH2 2O On 根据自主呼吸与呼吸机的同步情况根据自主呼吸与呼吸机的同步情况通气参数的调节原则通气参数的调节原则n气道峰压：一般宜小于气道峰压：一般宜小于35cmH35cmH2 2O On

8、压力支持水平：压力支持水平：202025cmH25cmH2 2O O病例介绍：病史病例介绍：病史o 男，男，7777岁岁o 高血压病史高血压病史1010余年，吸烟余年，吸烟4040余年余年o 1010余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰o 1 1年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并确诊为确诊为“COPDCOPD，慢支炎，肺气肿，慢支炎，肺气肿，IIII型呼衰，慢性肺源性心脏病型呼衰，慢性肺源性心脏病”o 4 4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，

9、伴发热天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热o 1 1天前（天前（9-29-2）急诊查血气：）急诊查血气：pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69，插管后转，插管后转入入RICURICU入入RICURICU时查体时查体o 身高170cm，体重60kgo T:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63o 神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿诊诊 断断o 慢性阻塞性肺疾病急性加重期n 慢性支气管炎/阻塞性肺气肿o 型呼吸衰竭n 肺性脑病

10、o 慢性肺源性心脏病o 高血压病3级极高危组o 冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗治疗: :四阶梯疗法四阶梯疗法o 抗感染：支气管镜检查抗感染：支气管镜检查+ +抗生素抗生素o 呼吸支持呼吸支持n呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气n解痉：万托林解痉：万托林, ,爱全乐爱全乐, ,氨茶碱氨茶碱n祛痰：沐舒坦祛痰：沐舒坦, ,振动排痰振动排痰n激素：甲强龙激素：甲强龙 8080毫克毫克, ,必可酮必可酮 500500微克微克 BidBido 心脏：降压，控制出入量和心率心脏：降压，控制出入量和心率o 其他治疗其他治疗n营养支持：能全力营养支持：能全力n纠正酸碱失衡：精氨酸纠正酸碱失衡：精氨酸n抗凝：速避凝抗凝

11、：速避凝肺力学及气道可逆性评价肺力学及气道可逆性评价Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti：1s， PEEP 5，PEEP 0PEEP 0，Vt 400Vt 400，RR 16RR 16，Flow 40L/minFlow 40L/min，TiTi：1s1s监测：监测：Ppeak：27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5 监测：监测：PEEPi 5.9cmH2OPEEPi 5.9cmH2O监测：监测：Ppeak：27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5 PEEPPEEP改为改为4cmH2O4cmH2O，其余不变，其余不变监测：监测：PEEPi:6.6cmH2OPEEPi:6.6cmH2OPEEPPEEP改为改为6cmH2O6cmH2O，其余不变，其余不变监测：监测：PEEPi:7.7cmH2OPEEPi:7.7cmH2OPEEPPEEP改为改为8cmH2O8cmH2O，其余不变，其余不变监测：监测：PEEPi:9.0cmH2OPEEPi:9.0cmH2O插管第三天插管前机械通气治疗机械通气治疗AECOPD的地位的地位o AECOPDAECOPD的四阶悌治疗的四