再论STEMI合并多支血管病变的PCI策略(全文)

1、再论STEMI合并多支血管病变的PCI策略（全文）急性ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）病人合并多支冠脉血管病 变的比例超过50%,对于血流动力学不稳定的STEMI病人比例更高达60% 80%。关于STEMI合并多支病变患者是否同时进行完全血运重建 仍存在 不同的观点,并伴随相关临床指南更新。新的循证医学证据再次引起争论, 本文对此进行探讨。一、STEMI合并多支血管病变的PCI策略循证医学证据STEMI合并多支血管病变患者的PCI策略包括只处理IRA、一次处理 多支病变血管和分次处理多支病变血管，即完全血运重建和不完全血运重 建。早先的一些小规模研究多显示，STEMI合并多支血管病变病人

2、在急性 期只处理梗死相关血管（IRA ），不应该常规处理其他八梗死相关血管的严 重病变。近年来，更大规模的临床随机试验研究显示，STEMI合并多支 血 管病变病人同时进行多支血管病变的完全血运重建具有相似或更好的效 果。PRAMI研究是一项随机对照试验，tt® STEMI患者预防性完全血运重建与仅干预IRA的结果，主要临床终点为心源性死亡、非致命心肌梗死、 顽固性心绞痛。入选465例STEMI患者被随机分为完全血运重建组（n 二234 ）和仅IRA重建组（n二231 ），结果显示,预防性完全血运重建PCI可降低终点事件发生率达65%,优于仅处理IRA的PCI策略。另一项 随机开放性试

3、验一一CvLPRIT硏究，入组296例STEM I患者，随机分 配到 仅对IRA血运重建组（n二146）和完全血运重建组（n - 150 ），该硏 究主要终点为12个月时死亡、再次心梗、心衰和缺血导致再次血运重建。 结果显示，完全血运重建组终点事件的发生率低于仅处理仪人组（10% VS 21%汗二0.009 ），但终点事件的每个组成单位在两组间却没有显著差异。 2015年HEART杂志发表了对7项研究进行Meta分析显示,STEMI合 并多 支血管病变患者完全血运重建主要不良心脏事件（MACE ）减少41 %、再 次心肌梗死减少52%、再次血运重建减少49%、心血管死亡有减少趋 势。WAVE、

4、FAIO、FRAME-STEM I. FULLREVASC. DANAMI - 3 几 项硏究 结果显示，与仅处理心机梗死相关病变相比,FFR指导下针对非心 肌梗死相 关动脉进行PCI实施紧急或分期完全血运重建可显著降低主要不良心脑血 管事件发生风险。2015-6-5 在 EuroPCR2015 大会上公布的 DANAM I - 3 PR I MULTI 试验利用FFR指导下优化STEMI多支血管病变的PCI策略探 讨。627例 STEMI合并多支血管病变患者随机分为仅处理IRA八n = 313）和FFR扌旨 导下的完全血运重建组（n二314 ）,对非IRA采用FFR<0. 80作为干预

5、 指征，该硏究主要终点为全因死亡、非致命心肌梗死、非心梗相 关动脉病 变因缺血导致的血运重建。结果显示，完全血运重建组的终点事件发生率 远低于仅处理 IRA 组(13% vs 22% , P 二 0.004 )。COMPARE -ACUTE 硏 究是比较STEMI合并多支血管病变患者在FFR指导下的完全 血运重建与仅 处理IRA差异的随机化前瞻性临床试验入选885例STEM I合并多支血管病 变的患者，按1 ： 2随机分为FFR指导下的完全血运重建(n二295 )和仅干预IRA的不完全血运重建组(n - 590 )。随访24个月 时，MACCE发生率方面，完全血运重建组为12. 2% vs.仅

6、处理罪犯病 变组 为 26.8%, ( RR 0.46, 95%CI 0. 33 - 0. 64 , P < 0. 001 );血运重建 方面，完全血运重建组为9.5% vs.仅处理罪犯病变组为22.7% , ( RR 0. 42,95%CI 0. 29-0. 61 , P< 0. 001 ) ; PC 方面，完全血运重建组为 8. 1% vs.仅处理罪犯病变组为 21.5% f ( RRO. 38, 95%CI 0. 25 0. 57 , P< 0. 001 ) ; NACE方面，完全血运重建组为11.9% vs.仅处理 罪犯病 变组为 33.6% , ( RR 0. 26

7、 , 95%CI 0. 18 -0. 39 , P <0. 001 )o但也有结论相反的报道，2017年发表于新英格兰医学杂志的论文指 出，针对急性心肌梗死+多支病变+心原性休克患者，仅处理罪犯血管组 发生 的死亡和严重肾衰竭的几率更低，仅处理罪犯血管组与完全血运重建组两 组发生出血及卒中无统计学差异。PRAGUE-13硏究入选214例STEMI患者，随机分为完全血运重建 组(n 二106，完全血运重建在3 -40天内分步实施)和非完全血运重建组(n二108，仅对IRA直接PCI),平均随访38个月，结果显示两组全因 死亡、非 致死性心肌梗死及卒中的发生率无显著差异(16. 0% VS1

8、3. 9% , P > 0. 05 ) o 该研究结果提示STEM I患者完全血运重建并不优于择期处理 非IRA，但由 于该硏究存在同期处理非IRA的比例低、非IRA狭窄程度低 以及药物洗脱 支架使用率偏低等局限性，其结论尚不能反映临床实践的真实情况。STEMI伴心源性休克是一种死亡率极高的情况,其院内死亡率可高达80%- 90%0 CULPRIT - SHOCK硏究入选了 706例AMI合并心源性休 克的多支 血管病变患者，随机分为同期处理非IRA组(n - 351 )和仅处理IRA组(n- 355 )，主要硏究终点为30天死亡率和需要肾脏替代治疗的严重肾衰竭。 与同期处理非IRA策略

9、相比,仅处理IRA的PCI策略可以显 著降低主要终 点事件的发生率(45. 9% vs 55.4% , P=0. 01 ),但主要表现为30天时患 者死亡率的下降(43.3 vs 51.5% , P - 0.03 )，两组间肾 脏替代治疗的 发生率并无统计学差异(11.6% vs 16.4% , P二0.07 )。二指南对STEMI合并多支血管病变PCI策略的推荐2013年ACCF/AHA指南和2015年中国STEMI指南均不推荐对血 流 动力学稳定的STEMI患者急诊PCI时干预非IRA (I I I , C )o 2015年 ACC/AHA/SCAI指南认为可以考虑对部分血流动力学稳定的S

10、TEMI多支 病 变患者的非IRA进行急诊或分期PCI (I ib , B )o 2016年中国PCI指 南也推荐STEMI多支血管病变的患者在血流动力学稳定的情况下择期完成 非IRA的PCI (I la , B ) z也可以考虑非IRA的PCI与直接PCI同期完 成(lib , B ) 0 2014年ESC/EACTS心肌梗死血运重建指南指出：对于 合并多支血管病变的STEMI患者直接PCI时应只处理IRA，除非处理完 所 考虑的IRA后仍然存在心源性休克和持续性心肌缺血症状(Ua , B ); 合并多支血管病变STEMI患者直接PCI术后数天至数周内仍有心肌缺血症 状或心肌缺血证据，应考虑

11、多次血运重建处理非IRA ( Ha , B );特定 患者可以考虑直接PCI同时处理IRA和狭窄严重的非IRA( nb,B)o2017年 ESC - STEMI指南对非IRA的处理策略为：STEMI合并多支血 管病变的 患者可同期或在出院前处理非IRA (Ila z A ),但完全血运重建的最佳 时机(即刻还是分期)尚未确定；心源性休克患者对IRA进行血 运重建 后，可以考虑在当次手术对非IRA行PCI (I la , C );若对IRA不能行 PCI，患者存在缺血症状和大面积心肌损伤时可以考虑行冠状动脉 旁路移植 术(I la , C )o 2018ESC/EACTS心肌血运重建指南中，血流动 力学稳定 的STEMI合并多支血管病变患者可同期或分步处理非IRA (I la , A),对 于心源性休克患者，不推荐对非梗死相关动脉病变进行常规血运 重建(III, A )，这是与以往指南有t匕较大差异的地方。综上所述，目前的临床硏究倾向于对STEMI合并多支血管病变且血流 动力学稳定的病人，支持进行同时完全血运重建或分步血运重建，如果借助 FFR指导的完全血运重建”