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文档简介

1、医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗 保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国 家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为， 经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20雁100%勺罚款。1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默 许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。3、对发出的通报批评或指出存在的问题

2、，不是积极采取措施查找存 在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名 义向县医疗经办机构出具伪证的。5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车 开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自 费药品的。6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医 疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患 者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的， 或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做 药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素

3、并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素， 仅抗生素费用 一项超过双方协议约定比例的。7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患 者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续， 有意套取 医疗保险基金的。8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定， 擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的 医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关 科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本所申请司法 处理：1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，恶意骗取医疗保险基金 的。2、负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极 的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责 任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引 起公愤的。3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起

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