2014感染性心内膜炎共识2015919课稿

1、成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院李 新 立 教授1共识发表情况共识发表情况? 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.成人感染成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2014,42(10):806-816? The Task Force for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis in Adults of Ch

2、inese Society of Cardiology of Chinese Medical Association, and of the Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis in adults. Eur Heart J Suppl, 2015. (Published, IF 15.8)2感染性心内膜炎定义感染性心内膜的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非

3、细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用4流行病学?欧洲每年3/10万10/10万，随年龄升高，70-80岁为每年14.5/10万，男女比2：1?最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌?美国则以葡萄球菌感染增长率最高?我国链球菌和葡糖球菌感染居最前列5诱因高危人群基础心脏强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感必要条件病菌血症染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素6IE的高危人群?人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者?曾患过IE的患者?紫绀型先心未手术修补或仍有残余缺损、分流或

4、瘘管者；修补6个月以内者?其它：梗阻性肥厚型心肌病；长期服用糖皮质激素治疗者；注射毒品的吸毒者7适用的检查和操作?口腔科操作前30 min需预防性应用抗生素?呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素8口腔预防抗生素推荐项目抗生素成人用法儿童青霉素不阿莫西林或2 g口服或静脉 50 mg/kg口服过敏氨苄西林克林霉素注射静脉注射或静脉注射或静脉注射9青霉素过敏600 mg口服或 20 mg/kg口服临床表现?复杂多样?千差万别瓣叶溃疡或穿孔、瓣环脓肿、压迫冠状动脉、菌血症或败血症、免疫介导的疾病、血栓

5、栓塞、血管瘤发热、食欲减退、消瘦、心脏杂音10血培养流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？至48 h为阴性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？是联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）需要手术否是进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰氏染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测否是否抗生素治疗再次评估患者考虑其他诊断药物治疗再次评估患者考虑其他诊断11血培养阴性IE的少见病原体检测病原体布鲁氏菌属诊断步骤血

6、培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测伯纳特立克次体巴尔通体菌属惠普尔养障体血清学（逆相IgG抗体滴度1:800）；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测外科术中取出组织的组织学和PCR检测血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及PCR检测血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、12免疫组织化学及PCR检测霉浆菌属军团菌属超声心电图诊断选择推荐 证据超声心动图级别 水平疑似IE患者，首选TTEB高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEEB首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，710 d内复

7、查B瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEEaCTTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEEB定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定aB所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图C抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价C13诊断标准-主要标准主要标准：（1）血培养阳性：2次独立血培养检测出IE典型致病微生物持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体

8、滴度1:80014诊断标准-主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据：心脏超声表现赘生物；脓肿；新出现的瓣膜反返流新出现的人工瓣膜开裂；15诊断标准-次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据16确诊及疑诊123122确诊1条主要标准；5条主要标准和条次要标准3条次要标准；1条主要标准和疑似诊断3条次要标准1条次要标准；（ ）

9、符合（ ）符合（ ）符合（ ）符合（ ）符合17临床疑似临床疑似?发热伴以下表现应考虑IE：1、心脏内人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心脏病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血症的操作6、慢性心力衰竭证据18临床疑似临床疑似?发热伴以下表现应考虑IE：7、新出现的传导障碍8、典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性9、血管或免疫学表现10、局部或非特异性神经学症状和体征11、肺栓塞和（或）浸润证据12、不明原因的外周脓肿19抗生素治疗原则关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药?应用杀菌剂?联合应用两种具有协同作用的抗菌药物?大剂量，使感染部位达到有效浓度

10、?静脉给药?长疗程一般为46周，人工瓣68周或更长20经验治疗? 在血培养结果之前采用，适用于疑似、病情较重且不稳定者IE? 根据感染严重程度、受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订? 分为自体瓣膜心内膜炎（瓣膜心内膜炎（PVE）NVE）及人工? 治疗覆盖最常见的病原体21NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注2g、1次/4h静 如患者病情稳定，等待血培养阿莫西林 滴；3g、1次结果或氨苄西 /6h 静 滴 ； 对肠球菌属和许多HACEK微生林或青霉 1200 1800物的抗菌活性优于青霉素素万U/d、分4 如青霉素过敏，可选用头孢曲6次静滴松2.0 g/d，静滴联合庆大 1mg

11、/kg 实 际 在获知培养结果前，庆大霉素霉素体质量静滴的作用存在争论22NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径万古霉素备注需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧1520mg/kg、西林耐药菌株）。如万古霉素1次/812h静过敏，改用达托霉素 6mg/kg，滴q12h，静滴1mg/kg 理想体如担心肾毒性或急性肾损伤，质量、 1次/12h改为环丙沙星静滴23联合庆大霉素NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素 剂量及给药途径备注万 古 霉1520 mg/kg、需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧素1次/q812 h静西林耐药菌株）、链

12、球菌属、滴联 合 美1 g、1次/8 h静罗培南 滴24肠球菌属、 HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素万古霉素联合庆大霉素和利福平剂量及给药途径备注万古霉素 1 g、1次/12 h在严重肾损伤患者静滴，庆大霉素 1 mg/kg、中使用小剂量利福1次/12 h静滴，利福平 平300600 mg、1次/12 h口服或静滴25金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）制剂剂量及给药途径疗程（周）/4 h方案备注氟氯西林 2 g、1次/46 4h静滴如体质量 85 kg，采用1次26NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏制剂剂量

13、及给药途径疗程（周）备注根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520 mg/L万古霉素 1 g、1次/12 h 4静滴联合利福 300600mg 、 4平1次/12 h口服如肌酐清除率 30 ml/min，采用小剂量利福平27NVE，甲氧西林、万古耐药（ MIC2mg/L）、达托敏感（MIC1mg/L）或不能耐受万古制剂剂量及给药途径疗程（周）备注每周监测磷酸肌酸激酶。根据肾功能调整剂量6 mg/kg、1次达托霉素4/24 h静滴联合利福 利福平4平或庆大 300600mg 、霉素1次/12 h口服，或 庆 大 霉 素 1mg/kg 、 1 次/12 h静滴如肌酐清除率 30 ml/min，采用

14、小剂量利福平28PVE，甲氧西林、利福平敏感制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林 氟氯西林 2 g、6联合利福 1次/46 h静滴，平和庆大 利福平霉素300600mg ，1次/12 h口服，庆 大 霉 素 1mg/kg 、 1 次/12 h静滴如体质量 85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率 30 ml/min，采用小剂量利福平29PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏制剂剂量及给药途径疗程（周）备注根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度1520 mg/L万古霉素 1 g，1次/12 h 6静滴联合利福 300600mg 、 6如肌酐清除率 30 ml/mi

15、n，平1次/12 h口服采用小剂量利福平如无毒性症状或体征，继续完整疗程30联合庆大 1 mg/kg、1次 2霉素/12 h静滴PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC1 mg/L）制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素 6 mg/kg、1次 6/24 h静滴联合利福 300600mg 、6平1次/12 h口服联合庆大 1 mg/kg、1次2霉素/12 h静滴如肌酐清除率 30 ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48 h如肌酐清除率 30 ml/min，采用小剂量利福平如无毒性的症状或体征，继续完整疗程31链球菌心内膜炎按青霉素对草链最低抑菌浓度敏感株：相对

16、耐药株：MIC0.125 mg/LMIC0.125 mg/耐药株：MIC0.5 mg/L而0.5 mg/L32肠球菌心内膜炎对多种抗菌药物呈现固有耐药须联合用药，达到杀菌作用并减少复发粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低33?需氧革兰阴性杆菌心内膜炎? 选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合氨基糖苷类? 菌株间差异甚大，宜根据药敏选择用药，疗程68周或更长? HACEK组细菌宜选用三代头孢? 非产酶株也可选用阿莫西林/氨苄西林联合氨基糖苷类，疗程4周，PVE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。34念珠菌心

17、内膜炎? 初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶? 疗程应610周左右，降阶梯治疗? 尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。35曲霉菌心内膜炎? 首选伏立康唑，疗程4周以上，需监测血药浓度? 不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体? 瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要36外科适应症外科推荐适应证手术推荐 证据时机级别 水平IIBB瓣膜急性反流 /梗阻致顽固性肺水急诊肿或休克瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或急诊休克瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血急诊液动力学恶化急诊手术：指24 h内的外科手术IB37外科适应症外科推荐适应证局灶性不

18、易控制的感染持 续发 热或 血培 养阳 性大 于710 d抗感染治疗后赘生物仍增大， 1次或以上栓塞事件赘生物大于 10 mm伴其它高危因素孤立性赘生物大于15 mm手术时推荐 证据机级别 水平IB亚急诊亚急诊亚急诊IIIIIbBBCC38亚急诊亚急诊亚急诊手术：数天之内的外科手术外科适应症外科推荐适应证瓣膜重度反流，无心力衰竭真菌或多重耐药菌感染推荐证据手术时机级别水平择期亚急诊/择期IIaBIB择期手术：至少12周抗生素治疗后的外科手术39IE并发症?神经系统并发症：?发生率20%40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致?临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫?颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗40IE并发症急性肾功能衰竭：发生率约30%，常见原因?免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎?肾动脉梗死?心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍?抗