三甲医院感染管理制度二(共12个,31页)(001)

1、医疗护理一、消毒药械管理制度1 .医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2 .感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检察和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3 .药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械要求进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记、储存等工作：(1)消毒剂厂家具省级卫生许可证 ，药准字号或省卫生行政部门批准消字号产品。(2)消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有(年号)卫消准字(省号序号)，说明书中应注明有效成分及其含量、使用说明、使用浓度作用时间，注

2、意事项、有批号、生产日期、有 效期、生产厂家和厂址。(3)消毒液必须按要求储存，以免降低消毒效能，消毒液按批号先进先出，并做好浓度测定。消毒药液必须专用盛器 (盛器外要有明显标记、写明药名 )，专人保管、专柜放置， 不得与其它内服、外用药物混放。4 .药剂科自配消毒药剂， 应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等。5 .使用临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，根据消毒目的，选择 适宜消毒剂。同时做好使用中的消毒剂浓度监测，以保证消毒效果。发现问题，及时报

3、告感染管理科。6 .过期的消毒药品不得做为生活垃圾随意处置，必须将过期的消毒药品放入黄色医疗废物袋，贴好标签密封后由优艺公司统一处理。二、医院感染管理科工作职责1 .根据卫生部、省市有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定我院医院感染控制 实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度， 经批准后，具体组织实施、监督、评价；2 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析，负责进行医院感染情况、管理情 况作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施；3 .对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施；4 .参与药事管理委员会关于

4、抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度， 并参与监督实施；5 .对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用 及使用后处理全过程进行监督；6 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；7 .对传染病的医院感染控制工作提供指导；8 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；9 .定期对我院感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行 述评，指导临床感染控制工作； 及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的 动态，并向全院通报。10 .负责全院各级各类人员，进行预防、控制医院感染知识与技

5、能的培训与考核；11 .组织开展医院感染预防与控制方面的专题科研工作。三、重症监护病房医院感染管理一、重症监护病房的环境及设施管理1 .重症监护病房分为医疗区、医疗辅助区、污物处理区、医务人员生活辅助区等，相对独立。洁污分开，不穿插逆流。2 .重症监护病房配置 2个单人房间，用于收治需隔离的病人。3 .医疗区设手卫生设施。洗手池非手接触式水龙开关，配备擦手纸和手套。每张病床旁放置快速手消毒液。4 .空气：医疗区层流设备降低空气微生物密度，气体交换每小时至少12次。处置室紫外线消毒60分钟每日2次。5 .墙面和门窗：保持无尘清洁，定期清水擦洗，有血迹或体液污染时立即2000mg/L有效氯擦拭消毒

6、。各室抹布分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。6 .地面：所有地面，每天清水或清洁剂湿式拖擦。多重耐药菌流行或医院感染暴发时， 1000mg/L有效氯湿式拖擦，每日 2次，不同房间清洁工具，分开放置，每天使用后清洗消 毒，晾干分类放置二、重症监护病房的物品管理1 .呼吸机及附属物品：500mg/L有效氯消毒剂擦拭外壳， 按钮、面板则用75%酉精擦拭， 每天1次。耐高热物品如金属接头等，压力蒸汽灭菌。不耐高热物品如螺纹管、雾化器等， 2娥二醛或500mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。2 .其他医疗仪器：监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电 图机

7、等的物体表面及按钮、操作面板，每天75%酒精消毒。感染或携带 MRS减泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备专用，或一用一消毒。3 .护士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天 500mg/L有效氯擦拭；电话按键、电脑键盘、鼠标等，定期75%酒精擦拭消毒。有血迹或体液污染时，立即使用 2000mg/L有效氯擦拭 消毒15min后清水擦抹。4 .勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，及时更换。枕芯、被褥等使用时 应防止体液浸湿污染。5 .便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，腹泻病人应一用一消毒，方法：2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。三、重症监护病房

8、的医疗操作流程管理1 .留置深静脉导管：遵守无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术 衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。成人尽可能选择锁骨下静脉。更换穿刺点敷料的间隔时 间，无菌纱布2d,专用贴膜7d,敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。对无菌操作不严 的紧急置管，应在 48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导 管，但不要为预防感染而定期更换导管。加强留置导管的日常护理。 每天评估能否拔除导管。2 .留置导尿：避免不必要留置导尿。插管时严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀 胱

9、冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口。每天评估能否拔除导尿管。3 .气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人 应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换 2次，有明显分泌物污染时及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝 水应及时清除，每天评估是否可以撤机和拔管。4 .放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换 1次，更换时应严格执行无

10、菌操作。 必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。四、重症监护病房的抗菌药物管理参见卫生部抗菌药物临床应用指导原则。五、重症监护病房的监测1 .常规监测ICU医院感染发病率、 感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。2 .加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人， 应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。3 .进彳T ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。4 .ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，尤其怀疑医院感染暴发时的微生物采样和检验。5.早期识别医院感染暴发，

11、实施有效干预措施：短期内同种病原体如MRSA鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现 3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调 查、微生物检验，分析判断确定可能的传播途径，据此制订相应感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要 时暂停接收新病人。六、重症监护病房的废物与排泄物管理1 .处理废物与排泄物时医务人员做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2 .完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入连接污水处理系统的下水道。3 .生活废物

12、弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。4 .病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所内，排入污水处理系统。七、重症监护病房的工作人员管理1 .工作服：可穿普通工作服进入ICU,不常规穿隔离衣。接触特殊病人如MRS幽染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，穿隔离衣或防护围裙。2 . 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时， 或有体液喷溅可能时， 戴一次性 外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS?病人，戴 N95 口罩。当口罩潮湿或有污

13、染时应立即更换。3 .鞋套或更鞋：进入病室穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。4 .工作帽：一般性接触病人时， 可不戴帽子（医生）。无菌操作或可能会有体液喷溅时， 须戴帽子。5 .手套：接触粘膜和非完整皮肤， 或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、 分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不 同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。6 .手卫生：应严格执行手卫生标准。 下列情况应进行手卫生： 接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病

14、人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。 可用快速手消毒液；当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU,建议使用抗菌皂液洗手。7 .预防接种：应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），自愿原则注射流感疫苗。8 .每年接受医院感染控制相关知识的培训，消毒隔离知识和技能的培训。八、重症监护病房病人管理1 .应将感染与非感染病人分开安置。2 .对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。3 .对于MRSA泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以

15、将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4 .重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，做好护理，尽量固定人员。5 .如无禁忌证，应将床头抬高 30。重视病人的口腔护理。九、重症监护病房的访客管理1 .尽量减少不必要的访客探视。2 .被探视者为隔离病人，穿访客专用清洁隔离衣、穿鞋套。3 .探视呼吸道感染病人，戴一次性口罩。疑似有高传染性的感染避免探视。4 .进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或手消毒；5 .探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。ICU探视。6 .访客有呼吸道感染症状，或婴、幼儿童，避免进入四、手卫生制度1 .严格执行我院手卫生规范，医务人员必须掌握正确的手卫

16、生知识及方法，保证洗 手与手消毒效果。2 .手卫生设备和设施符合标准，重点部门如ICU、手术室、分娩室、导管室等室安装非手触式水龙头开关。3 .科室每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为： 细菌菌落总数：I类和n类区域w 5cfu/cm2 ; 出类区域w 10cfu/cm2 ; IV类区域w 15cfu/cm2 ;且未检出致病微生物。4 .提高手卫生的依从性， 各临床科室要做好手卫生培训及自查工作。医院感染管理科定期和不定期现场检查，检查结果与科室绩效挂钩。5 .医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

17、。6 .医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。7 .进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。8 .手消毒及洗手后避免造成二次污染。五、血液透析室医院感染管理一、血液透析室感染管理1 .从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。2 .清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应v500cfu/m3 。3 .为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进

18、行擦洗消毒。4 .物品表面细菌数v 10cfu/cm 2 。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100稀释）消毒。5 .乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。6 .新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。 每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和

19、HIV感染指标。7 .透析管路预冲后必须 4小时内使用，否则要重新预冲。8 .重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。9 .严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。10 .透析废水应排入医疗污水系统。11 .废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版消毒技术规范。二、血液透析室医院感染监测和报告制度1 .透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。2 .透析患者传染病病原微生物监测（1）对于第一次开始透析

20、的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于 HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-R NA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。(2)对长期透析的患者应该每 6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原 始记录 并登记。(3)对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。(4)如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙 肝标志物检测。(5)对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴

21、性，在 13月后 重复检测病毒标志物。3 .建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。4 .血液透析室(中心)发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传 染病报告制度报告相关部门。5 .医院感染病例的监测报告：医务人员理解医院感染病例监测工作的意义，掌握医院感染病例监测工作的内容和方法，积极参与医院感染监测和控制工作。住院医师及兼职医院感染监测人员必须掌握医院感染诊断标准，并依照标准发现、鉴定和报告医院感染病例。临床科室感染监测护士，督促医生发现和上报医院感染病例。住院医生发现医院感染病例后填写“医院感染病例卡片”，上报感染管理科，本科室留有登记。对疑似医院感染者，科室积极组织讨论，确

22、诊后立即上报。三、血液透析室医务人员职业安全管理制度1 .工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心)感染控制制度和规范。2 .对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。3 .工作人员遇针刺伤后(1)紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗(粘膜用生理盐水反复冲洗)，然后用消毒液(如 75%的酒精)进行消 毒并包扎伤口。(2)填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。(3)被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在 24小时内注射乙 肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查， 阴性者于13月后

23、再检查，仍为阴 性可予以皮下注射乙肝疫苗。四、透析液和透析用水质量监测制度1 .透析液必须由浓缩液加反渗水配制。购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家药品监 督管理局颁发的注册证。2 .透析液质量监测：(1)透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数v 200 cfu/ml ;透析液的内毒素检测至少每 3个月1次。(2)内毒素 <2 EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。3 .透析用水的水质监控：(1)电导率正常值约 10科s/cm 。(2)纯水的pH值应维持在57的正常范围。(3)细菌培养应每月1次，要求细菌数v 200 cfu/ml ;采样部位为反渗水输水管路 的末

24、端。透析机每台透析机每年至少检测1次。(4)内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数V200 cfu/ml ,内毒素 <2EU/ml ;采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。(5)化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，参考2008年美国AAMI标准(见表1.1 )。五、透析机消毒制度1 .透析机器外部消毒(1)每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采 用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。(2)如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用 500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭

25、消毒机器外部。2 .机器内部消毒(1)每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒(2)透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。六、血液透析室一次性物品管理制度1 .无菌物品使用：应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。使用前检查包装袋的完整性。在包装注明的有效期内使用。2 . 一次性无菌物品的用后处理：透析室产生的医疗废物按 医疗废物分类目录规定分类收集。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，标签上必须注明。医疗废物专人管理，用黄色医疗废物袋包装

26、 3/4满，严格密封，贴好医疗废物标签，由医疗废物暂存场专人、专车、按规定时间、规定路线送往医疗废物暂存场。交接时检查包装无破损、无渗漏、表面无污染，密封及标签合格后双方登记签字。盛装医疗废物前，对包装袋或容器进行检查，确保无破损、渗漏。用后的一次性注射器、输液器等医疗废物不须毁型直接装医疗废物袋； 医用锐器必须放锐器盒内收集;六、医院感染管理职能科室职责一、医务部（医疗）在医院感染管理中职责：1 .支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。2 .监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次 性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

27、3 .发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部 门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配： 组织对病人的治疗与善后处理。二、医务部（护理）在医院感染管理中职责：1 .协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。2 .监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用 医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3 .发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分 组隔离、分组护理。三、药剂科在医院感染管理中职责：1 .协助全院抗感染药物的应用管理，参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并 及时

28、为临床提供抗感染药物信息。2 .督促指导临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。四、检验科在医院感染管理中职责：1 .负责医院感染常规微生物监测。2 .开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐药性 监测；定期总结、分析。3 .发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。五、行政管理部后勤等部门在医院感染管理中职责：1 .负责组织医院废弃物的规范收集、运送工作。2 .负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3 .监督医院营养室的卫生管理工作，符合卫生法要求。4 .对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5 .要

29、负责对社会服务人员的相关人员的培训的组织、落实、督查。临床科室医院感染监督员职责临床科室设本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科医院感染监督员（医生护士）组成，在科主任领导下工作。监督员（医生）在医院感染预防和控制工作中的职责1 .在科主任领导和医院感染专职人员的指导下，负责本科室的预防医院感染管理制度的落实，开展各项医院感染监测工作。2 .督促本科医生掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验查找感染源、感染途径控制蔓延，积极治疗病人，及时报告；发现漏报病例及时补报。3 .定期向科主任汇报本科医院感染的情况及动态，发现有医院感染流行趋势时，除上报科主任外，同时

30、报告感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。4 .督促医生严格执行无菌操作，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。5 .加强工作人员自身防护， 做到标准预防。如发生感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。讨论解决方案，提交医院感染管理科。6 .在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。监督员（护士）在医院感染预防和控制工作中的职责1 .在护理部、护士长及感染管理科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2 .在日常护理工作中

31、，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并留取标本及 时送细菌学检查及药敏试验。3 .监督检查病房日常消毒、 终末消毒、传染与感染病人、 特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。及高危、高敏病人的保护性隔离工作。4 .监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品、可重复使用医疗器械的使用和管理情况。5 .负责对本科病人医院感染知识的宣传，组织科内护理人员参加医院感染知识培训。6.负责护士在工作中的防护，做到标准预防，发生针刺伤等感染事件时，将感染情况进行登记并给予相应处置，同时上报感染管理科。七、医疗废物管理制度一、医疗废物管理组织机构医疗废物管理领导小组：院长任组长、医务部

32、感染管理科行政管理部等负责人任组员。医院感染管理科：负责监督检查全院医疗废物管理情况，并对其工作流程、收集、清运 的各个环节进行监督、检查、指导。临床科室医疗废物管理小组：科主任任主要责任人，建立科室管理细则专人负责。二、医疗废物的分类收集运送储存处置的管理1 .医疗废物按医疗废物分类目录规定分类收集。感染性废物、病理性废物、损伤 性废物、药物性废物、化学西废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物， 标签上必须注明。2 .临床科室医疗废物专人管理，用黄色医疗废物袋包装3/4满，严格密封，贴好医疗废物标签，由医疗废物暂存场专人、专车、按规定时间、规定路线送往医疗废物暂存场。交 接时检

33、查包装无破损、无渗漏、表面无污染，密封及标签合格后双方登记签字。3 .盛装医疗废物前，对包装袋或容器进行检查，确保无破损、渗漏。4 .用后的一次性注射器、输液器等医疗废物不需毁型，装医疗废物袋；病理性废物须2000mg/L有效氯消毒后严格密封、贴好标签，送住院处专用冰柜内低温保存，殡仪馆定期回收焚烧处理，双方登记并签字；病原体的培养物、毒菌株等高危险废物，高压蒸汽灭菌、消毒后，按感染性医疗废物处理，并登记及灭菌效果监测记录；废弃的血液、胸水、腹水等先用等量含2000mg/L有效氯的“健之素”消毒液浸泡30分钟后处理。传染科医疗废物须双层医疗废物袋包装（传染病人及疑似传染病人的生活垃圾按医疗废物

34、处理）；医用锐器必须放锐器盒内；放射性废物一经产生立即上报保卫科；化学性废物产生上报感染管理科，按卫生部有关规定处理。5 .放入医疗废物袋内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出，医疗废物袋 或容器的外表被污染，必须进行消毒处理或增加一层包装。6 .药品外包装、一次性医疗用品及医疗器械外包装、输液瓶（袋）、抽吸药液后的密封 式药瓶（未启下铝盖）未被病人血液、体液、分泌物、排泄物、污染按生活垃圾处理。7 .各科室、门诊部医疗废物运送时间为：每日上午10ann- 11am时、下午3pvm-5Pm运送线路为：干诊一干诊电梯边门一医疗废物暂存场；病房一地下室一住院处门一医疗废物暂存场；门诊、发热

35、门诊一医疗废物暂存场；门诊预检室一门诊北门一医疗废物暂存场。8 .每次运送后，“医疗废物专用车”用 2000mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，每周二、五 消毒后清洗。9 .“医疗废物暂存场” 每天用2000mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，每周五2000mg/L有效氯消毒液擦拭地面、清扫干净。10 .医疗废物暂存场严格门锁管理，防止医疗废物流失、 泄露和扩散，意外情况立即报医务部，采取应急处理措施。医疗废物暂存时间不超2天。11 .各科室人员做好个人防护，收集、处理医疗废物时必须戴手套、必要时穿防护服； 运送人员穿防护服、戴手套。12 .医疗废物登记资料保存三年，医疗废物转运联单保存五年。三、医疗废物

36、意外事故时的应急措施和防范措施在产生、收集、贮存、运输医疗废物过程，应当防止医疗废物直接接触身体，不慎发生刺伤、擦伤等损害和有危险的医疗废物泄露时， 应当及时上报医院感染管理科， 进行感染跟 踪监测，并根据受伤害种类与程度、有危险的医疗废物泄露的危害程度采取相应措施。必要时启动应急预案。四、定期进行医疗废物管理的相关知识的培训感染管理科负责对医疗废物管理人员、医务人员、工勤人员定期进行个人安全防护、消毒知识的培训。并对其工作流程、收集、清运的各个环节进行监督、检查、指导。五、医疗废物管理考核办法1 .违反上述规定的科室根据情况扣绩效考核1-5分的处罚。2 .感染管理科、医务部、行政管理部将随时

37、进行监督、检查，并严格考核。八、抗感染药物合理使用制度一、抗菌药物临床治疗应用原则1 .掌握抗菌药物的适应症：细菌性感染者及经病原检查确诊细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，无指征应用抗菌药物。病毒性感染者，无指征应用抗菌药物。2 .根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知

38、病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3 .按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4 .综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案二、抗菌药物联合应用的基本原则下列情况时有指征联合用药1 .原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2 .单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3 .单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4 .需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产

39、生耐药性的感染，如结核病、深部真菌 病。从而减少毒性5 .由于药物协同抗菌作用，联合用药应将毒性大的抗菌药物剂量减少,反应。三、抗菌药物预防性应用的基本原则充分权衡感染发生的可能性，药物预防的效果，耐药性的产生及二重感染、不良反应 等因素。1 .内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止 任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在

40、送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2 .外科手术预防用药清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防 用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成 手术

41、野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。四、重视抗菌药物的个体化应用重视肾功能减退、肝功能减退、老年患者、新生儿患者、小儿患者、妊娠期哺乳期患者的抗菌药物合理使用五、加强对抗菌药物的宏观管理1 .药事管理委员会应定期组织医务人员学习有关抗菌药使用知识，介绍药物进展及合理使用抗菌药物的知识，以提高抗菌药物治疗水平。2 .医院感染管理委员会、 药事管理委员会定期讨论我院抗菌药物应用品种，选择疗效可靠，不良反应小的品种。对产生严重耐药性，发生不良反应的药物应暂停使用。3 .感染管理科应定期对全院抗菌药合理使用情况进行统计及考评。定期

42、公布医院分离的主要病原菌及药敏试验的统计资料。九、医务人员在医院感染管理中职责1 .严格执行标准预防、消毒隔离、无菌技术操作规程、医疗废物管理等医院感染管理的 各项规章制度。2 .掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理安全使用。3 .掌握医院感染诊断标准， 发现医院感染病例， 及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人按时限上报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时， 及时报告医院感染管理科，并协助调查。4 .发现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。5 .参加预防、控制医院感染知识的培训。6 .掌握职业安全知识，标准预防隔离技术、 防护用品科

43、学应用、 职业暴露后应急处理等 职业安全基本技能。十、环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测制度一、医院环境卫生学监测标1.空气微生物监测：采样时间：在消毒后、操作前进行(4小时以内)。米样方法：平板暴露法。(1)布点方法：室内面积W 30mz设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距离墙壁1米处，室内面积30m2设4角及中央5点，4角的布点部位距离墙壁 1米。(2)采样方法：将直径为9厘米普通营养琼脂板放在室内各采样点处，采样高度距离地面0.81.5米，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露 5分钟，盖好立即送检。 结果判定：I类区域：细菌总数w 10cfu/m3。n类区域：细菌总数w 200cf

44、u/m3。出类区域：细菌总数w 500cfu/m3。不得检出致病菌如：金黄色葡萄球菌，溶血性链 球菌。注意事项：采样前，关好门窗，在无人走动的情况下，静止10分钟采样。2.物体表面微生物监测：采样时间：在消毒处理后进行采样。采样方法：用5cmx 5cm灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积100cm 2,连续采样4个用浸有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内， 立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。结果判定：I、n类区域：细菌总数w 5cfu/cm2。出类区域：细菌

45、总数w 10cfu/cm2。IV类区域：细菌总数w 15cfu/cm2。以上各区域不得检出致病菌。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。注意事项：被采样本面积v 100cm2取全部样本面积，被采样本面积100cm2取100cm2.3.医务工作人员的手微生物监测：采样时间：在消毒后立即采样。采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指曲 面从指根到指端往返涂擦 2次(一只手涂擦面积 30cm2),并随之转动采样棉拭子，剪去操 作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。结果判定：(1)消毒洗手：I、

46、n类区域工作人员：细菌总数w 5cfu/cm2。出类区域工作人员：细菌总数w 10cfu/cm2。IV类区域工作人员：细菌总数w 15cfu/cm2。(2)手术洗手、产前洗手为无菌生长。以上各项不得检出致病微生物。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新升儿室及儿科病房的工作人员手上不得检出沙门氏菌及其它致病菌。注意事项：采样前手消毒后不得触摸未消毒的物品。4.医院环境采样原则：(1)具有代表性，有一定的数量和固定的采样部位。(2)送检时间不得超过 6小时.二、消毒灭菌效果的监测1 .压力蒸汽灭菌效果监测方法：(1)工艺监测(又称程序监测)每锅进行，并详细记录锅号、灭菌压力温度，灭菌时间、 灭菌物品、操

47、作者签名等内容。(2)化学监测：1)化学指示卡监测：监测方法：将化学指示卡放入灭菌包中央和难以消毒部位的物品中央，经一个灭菌周 期后，根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。化学指示卡监测结果判定：化学指示卡性状与颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。2）化学指示胶带监测：监测方法：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一灭菌周期后，观察其颜 色的改变，以指示是否经过灭菌处理，而不能作为灭菌效果判定的指标。结果判定：化学指示胶带的性状和颜色均变至规定的条件，判定为灭菌合格，若其中 之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。3） B-D试验：用于

48、预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器冷空气排放效果的检测，冷空气是造成预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌失败的主要因素之一。对预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌，每日进行一次 B-D试验。检测方法：B-D试验要求做前预热、空载监测每天一次，将B-D测试纸放入标准测试包中间包好，水平放入灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底前方灭菌柜内除测试包无任何物品。结果判定：经134C, 3.5-4分钟后，取出B-D测试纸观察颜色变化。 若变色均匀一致， 说明冷空气排放效果良好，灭菌器可以使用。（3）生物监测法：1）指示菌株：指示菌株为耐热的嗜热脂肪杆菌芽抱 （ATCC795晒SSIK31株），在121c

49、±0.5 C条件下，D值为1.3min 1.9min,杀灭时间（KT值） 19min,存活时间（ST （1）为 3.9min 。2）检测方法：将压力蒸汽灭菌生物培养指示剂放入标准测试包中，按照国家规范，分 别将测试包放于锅内不同位置，灭菌完毕，取出该生物指示剂，挤破内含的安甑，于56 C培养锅内培养，48小时后阅读结果。3）结果判定：每个指示剂接种的澳甲酚紫蛋白陈水培养基都不变色，判断为灭菌合格；其中有接种的澳甲酚紫蛋白月东水培养基变为黄色时，则灭菌过程不合格。生物监测每月1次。（4）质量控制标准：1）工艺监测每锅进行2)化学监测：每包内放置化学指示卡，抱外贴化学指示胶带，监测合格放

50、可使用。预 真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器每日进行一次B-D试验，合格后放可使用。3)生物监测为每月一次。无菌生长。2 .环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测、每月进行生物监测，并记录。3 .紫外线消毒效果的监测：(1)检测方法：开启紫外线灯下垂直距离 1m处，有图案一面朝上，照射 1min (紫外线 照射后，图案正中光敏色块有乳白色变成不同程度的淡紫色)将其于标准色块比较， 读出照射强度。(2)结果判定：普通30W直管型紫外线灯，新灯辐照强度90uW / cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度70uW/ cm2为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度a1800uW/ cm2为

51、合格(3)注意事项：因指示卡光敏色块回随时间发生变化，放置时间过久，指示卡会变淡，要及时记录判定结果指示卡用黑色纸包装，置 4c冰箱内储存，避免光敏色块遇日光照射变色，影响监测结 果。4 .医疗器械灭菌效果的监测：(1)采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内。(2)种类：无菌敷料、缝线、缝针，各类无菌医疗器械、一次性无菌医疗用品。(3)操作方法：微小器械不到1克的取全部，超过1克的取1克放入10毫升无菌溶液中 充分溶解后取1毫升培养。(4)结果判定：进入人体无菌器官或接触破损皮肤粘膜医疗用品必须无菌，接触黏膜的 医疗用品细菌总数w 20cfu/cm2 ;接触皮肤的医疗用品细菌总数W 200cfu

52、/g。5 .内窥镜消毒灭菌效果的监测：(1)化学监测：2娥二醛每日浓度监测，监测方法同上。(2)生物监测：采样部位为内镜的内腔面(3)采样方法：用无菌注射器抽取10毫升含相应中和剂的缓冲液。从待检内镜活检口注 入，用15毫升无菌试管活检出口收集，2小时内送检。(4)质量控制：消毒剂浓度每日定时浓度监测作好记录，保证消毒效果。消毒后内镜胃镜、肠镜、喉镜、气管镜、阴道镜等每月进行生物监测并作好监测记录，细菌总数v 20cfu /件，不得检出致病菌。灭菌后内镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜)活检钳和灭菌物品应每月 进行生物监测并作好监测记录，无菌生长。6 .使用中消毒剂与无菌器械保存液的监

53、测：(1)化学监测：1) G-1型消毒剂浓度试纸：适用于含氯或含次氯酸钠的消毒剂浓度监测，过氧乙酸、 健之素、金星等消毒剂。使用方法：取试纸条于消毒剂溶液中，片刻取出。半分钟内，在自然光下与标准色块比较，直接读出溶液所含有效成份浓度值，时间超过 1分钟，着色逐渐消退。2)戊二醛浓度测试卡使用方法：从瓶中取出一条测试卡，并旋紧瓶盖，将指示色块完全浸末于待测试溶液中，沾下瓶盖上的纸垫，去除多余的液体，横置于瓶盖上等候58(不要将色块面朝下，以免受到污染)观察色块着色变化，若指示色块变成均匀黄色，表示溶液浓度2.0 %,若色块全部或仍有部分白色，表示溶液浓度V2.0%。(2)生物监测：1)采样时间：

54、采取更换前使用中的消毒液与无菌器械保存液2)采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取 1毫升被检液，加入9毫升稀释液 中混均送检。(3)质控标准：采集消毒液样品时应在消毒液内没有物品或放入的物品已达消毒作用时 间后进行采样使用中消毒剂每季度监测一次，细菌总数应W100cfu/ml , 不得检出致病微生物。使用中灭菌剂每月监测一次，应无菌生长。无菌器械保存液必须无菌生长。7.血液透析液的监测：(1)标本采集：透析液、反渗水(2)检测时间：每月对透析液送检。疑有透析液污染或发生严重感染时，应增加采样点，如：原水口、反渗水出口，储水罐出口等。每季度检测透析液内毒素、反渗水(每机1次/年)(3)判定

55、标准：透析液细菌菌落总数w200cfu/ml ;内毒素三、结果反馈与质量改进1 .院感监督员负责应该将医院感染卫生学及消毒学监测资料及时收集，妥善保存备查。2 .当监测项目超标， 科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录，。3 .医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入质量检查，每季度汇总上报院领导，并反馈到临床，使各科室持续改进工作。4 .各科消毒或灭菌的各类器械或物品根据需要院感科应该进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。5 .凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感科负责不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。十一、医院感染预防控制与考评制度1 .建立医院感染管理委员会，临床科室医院感染管理小组及医院感染管理科专职 （兼职）管理人员三级管理网络，开展医院感染管理工作。落实医院感染管理责任制，强 化责任意识。2 .严格执行医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法等法律法规，建 立科学的管理工作制度及工作流程，是提高医院感染管理工作质量。3 .做好各类相关人员的医院感染法律法规