广州市城乡居民医疗保险政策解读

1、广州市城乡居民医疗保险政策解读广州市医保局天河分局 一、政策依据 广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知 （穗人社发【2014】32号，以下简称过渡期政策） 广州市城乡居民社会医疗保险试行办法（穗府办【2014】47号，以下简称城乡居民医保办法） 广州市城乡居民大病医疗保险试行办法（穗府办【2014】48号，以下简称大病医保办法） 广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局关于公布2015年城乡居民医保筹资标准的通知（穗人社发201436号） 二、过渡期政策要点（一）过渡期时间及适用对象 时间2014年9月1日-2014年12月31日

2、适用对象广州市城镇居民医保参保人解读：从化市城乡居民医保参保人、各区新农合参合人员不属于过渡期政策适用对象（二）待遇享受时间人群人群缴费期缴费期待遇享受时间待遇享受时间报销方式报销方式未成年人 老年居民 非从业人员2014年8月31日前2014年9月1日起实时记账2014年9月1日后缴费次月起在校学生2014年9月1日后2014年9月1日起缴费前待遇采取零星报销或补记账方式，缴费后待遇实时记账备注：因非个人原因导致参保人不能于规定时间内参保缴费的，继续凭相关证明予以零星报销。（三）待遇享受标准 过渡期内，参保人员医疗保险待遇按2013城镇居民医保年度的规定标准执行 ，即基本医疗待遇年度封顶线为

3、22.8万元，其余各项基本医疗待遇标准按城镇居民医保政策执行。三、城乡居民医保办法要点（一）实施时间 自2015年1月1日正式实施备注：印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知(穗府办201124号)、广州市人民政府办公厅关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知(穗府办201338号）同时废止（二）主要内容1.实行市级统筹。制度整合后，城乡居民医保实行市级统筹，统一政策、统一管理，基金统收统支。 至此，广州市医疗保险制度均实现市级统筹。2.统一城乡居民医保年度。目前我市城镇居民医保按学年度（当年9月1日至次年8月31日）、新农合按自然年度（当年1月1日至当年12月31日）设置。制度

4、整合后，城乡居民医保统一以自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）为保险年度。3.参保人群覆盖城乡居民（1）就读于本市行政区域内的学校，且具有全日制学籍的大中专院校学生、中小学生（简称“在校学生”）。（2）具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。解读：有学籍的在校学生方可参保；对于无身份证号人员，原已参保的可继续办理参保登记手续，未纳入新农合及从化市城乡居民医保参保范围的应按我市医保现有规定办理参保登记手续，不符合参保条件的不予办理；灵活就业人员可选择参加职工医保或城乡居民医保。4.统一各类人群筹资标准

5、。目前参加城镇居民医保3类人群和新农合参合人员的筹资标准均不同。制度整合后调低城镇居民医保的非从业人员、老年居民的筹资标准，全体城乡居民按统一标准筹资。缴费基数缴费基数个人缴费标准个人缴费标准政府补贴标准政府补贴标准政策规定政策规定20152015年标准年标准政策规定政策规定20152015年标准年标准每一城乡居民医保年度以本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数缴费基数的0.5%152元缴费基数的1.2%366元备注：增城、从化参保分设1年、2年过渡期，通过增城、从化街道、村委会、中小学渠道参保的，2015年个人缴费标准分别为122元、91元；但在

6、增城、从化区域内的大中专院校学生以及增城、从化户籍但在其他行政区域参保的，仍执行全市统一的缴费标准。5.统一待遇标准。一是统一待遇范围，参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、门诊注射狂犬病疫苗、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。二是统一医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。三是在校学生、未成年人医疗保险待遇适当倾斜提高，与目前的待遇水平相衔接，非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低，个别待遇适当下调，下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当，与原新农合参合人员保持一致。（1）待遇享受时间在规定的时间内足额缴纳社会医疗保险费的（即每年9月1

7、日-12月20日前，在校学生2014年为12月31日前），从次年1月1日至12月31日享受年度中期参保缴费的，从缴费次月开始享受（关于年度中途参保的具体业务指引，将另行印发，不属于此范围的，当年度内不能参保）新出生婴儿在出生后6个月内参保并缴纳了当年度社会医疗保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，足额缴纳两个年度的社会医疗保险费后，从出生之日起分别按2个城乡居民医保年度享受相应的城乡居民医保待遇（6个月时间为从参保登记至完成缴费所跨越的自然月份时间）未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度

8、社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇（即新生缴1年医保费可享受16个月待遇；春季入学及提前入学的在校学生，入学后三个月内办理参保缴费的，从入学当月开始予以追溯居民医保待遇）已参加本市城乡居民医保的人员，在城乡居民医保年度内参加职工医保的，从职工医保缴费次月开始享受职工医保待遇，此期间不再享受城乡居民医保待遇（此属政策规定，不由参保人自行选择）（2）待遇享受标准 目录范围除增加狂犬病疫苗外与现行居民医保一致，但单设乙类先自付比例 设住院检验检查费限额项目乙类药品 治疗项目 检查项目可单独一次性医用材料人体器官和体内置放材料城乡居民医保1520303050医院等级限额（元

9、）一级医疗机构500二级医疗机构1000三级医疗机构1500注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；参保人患精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额；参保人住院满90天或180天重新计算起付线的，重新计算检验检查费限额设狂犬病疫苗门诊待遇动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。 参保人住院接种狂犬病疫苗，基金不予支付。 门特管理按新的门特管理办法于2015年1月1日起同步实施，将新增患慢性乙型肝炎

10、、小儿脑性瘫痪、耐多药肺结核、艾滋病病毒感染4个门特项目；城乡居民医保办法实施后，原城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗超出门诊特定项目指定病种范围且已审批的参保人员仍按原标准享受待遇，但不再审批新增待遇享受人员。（如所有人员均已审批有效期满的，则将不再有其他门特项目）6.加强社区卫生服务 一是继续实行基层首诊制度，未成年人和在校学生参保人员选定了一家基层医疗机构作为其普通门诊就医选定医疗机构后，方可再选定一家其他医疗机构作为选定医疗机构；其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医疗机构。 二是完善双向转诊，未成年人和在校学生通过选定的基层医疗机构办理转诊手续后，到选定的其他医疗机构

11、门诊和指定专科医疗机构就医就医报销比例提高10个点。 三是进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距最高扩大至30个百分点。 参保人群基层选定医疗机构其他选定医疗机构基层首诊转其他选定医疗机构门诊限额未成年人及在校学生80%80%40%40%50%50%10001000元其他城乡居民60%60%600600元注：一次转诊有效期为30天，30天内参保人到选定的其他医疗机构或转诊的专科医疗机构就医，报销比例均提高10个百分点；普通门诊参保人待遇从月度限额改为年度限额，年度内参保人发生身份转变，限额分别计算。社区医疗卫生服务中心统一

12、管理的社区医疗卫生服务站、镇卫生院实行镇村一体化管理的村卫生站，可作为社区医疗卫生服务中心或镇卫生院普通门诊医疗服务网点。7.统筹金支付限额 2015年城乡居民医保基本医疗待遇封顶线为182808元8.异地就医 参保人员未经确认的长期异地就医、异地转诊发生住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病的基本医疗费用，统筹基金按35%比例支付，相应的起付标准为1000元。普通门诊费用不予报销。定点医疗机构等级住院起付标准过渡期标准一级 300元120元二级 600元240元三级1000元480元起付标准：是指参保人员在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，报销时按规定须由个人先自付的费用

13、额度。医疗机构等级不同起付标准也不同。9.住院起付线10.共付段基金及个人支付比例 定点医疗机构等级未成年人及在校学生其他城乡居民基金个人基金个人一级85%15%85%（75%）15%二级75%25%70%（65%）30%三级65%35%55%45%共付段：是指参保人员在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，减去起付标准后的费用。该费用根据医疗机构的级别不同按不同比例支付，但累计报销额度不超过年度最高支付限额。11.符合计划生育政策的生育医疗费待遇标准 参保人员在本市发生符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及

14、本办法规定的标准执行；统筹基金支付产前门诊检查的具体项目参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类。享受产前门诊检查医疗待遇的参保人员，选定1家本市生育保险指定的社会保险定点医疗机构就医。产前门诊检查相关医疗费用，统筹基金按 50% 的标准支付，统筹基金支付每人每孕次300元。12.就医管理相关规定 参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证，在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记账或费用报销。参保人不得

15、要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。13.社保卡或医保卡业务 四、零星报销办法要点1.零星报销的情形 符合异地就医范围的基本医疗费用（长期异地就医）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用寒暑假、因病休学、异地分校学习以及外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、门特、门慢以及急诊费用因待遇追溯、系统

16、故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用延迟领取医保卡或者社保卡2.零星报销所带资料 社会医疗保险凭证正、反面复印件； 财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章）； 医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等，并加盖医疗机构收费业务专用章）； 不同就医类型的专项资料1.办理住院医疗费用报销的，应提供疾病诊断证明材料（原件）、出院小结、病历首页（或入院记录）等住院病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；2.办理急诊留观医疗费用报销的，应

17、提供急诊留观病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；3.办理普通门（急）诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件（由学校专项资金支付门诊费用的请向学校申报）；4.办理门特（急诊留观除外）、门慢费用报销的，应提供已申请相应待遇的证明材料复印件。5.特殊情况的学校相关证明3.零星报销的注意事项 寒暑假回到户籍所在地发生的急诊留观及住院费用进行零星报销请开证明写清是学生回到户籍所在地发生的费用；如果不是在户籍地发生的费用，请写明相关情况（比如是旅游期间发生的费用）。如果是因为延迟领取社保卡或者医保卡发生的零星报销费用，也请开具学生领取卡时间的证明或者有时间记

18、录的签收表的复印件加盖学校公章。在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项均可由医疗机构通过系统直接办理，参保学生无需亲临我市医保经办机构。在就医过程中遇到问题，可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。经审核结算后，属于城乡居民医保基金支付的费用将直接拨付到参保学生社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，城乡居民医保基金不予支付。对于延迟领取卡而需要报销住院费用的参保人可以按“参保人员先交押金，医疗机构延迟结算”方式操作。步骤如下：参保人员在本市发生住院费用时，应向就医的医保定点医疗机构告知已参保或准备参保，与医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等

19、额的押金，病人先离院，待参保人员能正常享受城乡居民医保待遇后，凭有效的就医凭证、身份证明、押金收据、出院小结等资料到原发生费用的医疗机构办理费用结算，即时报销，减轻垫付压力。五、大病保险办法要点（一）实施时间 广州市城乡居民大病医疗保险（以下统称大病保险）由2014年9月1日起启动。（二）享受人群项目普通人员民政困难人员20142014年度城镇居民医保参保人员需按规定缴纳2015城乡居民医保费用20142014从化城乡居民医保20152015城乡居民医保注：1、需在享受基本医疗待遇的基础上才能享受大病保险待遇。 2、2014年9-12月期间，新农合参合人员继续按新农合规定享受大病保障待遇。（三）大病保险筹集 大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。（四）