疾病预后的循证医学评价及应用XXXX、11、研究生定稿

1、中华医学会全科医师分会委员中华医学会全科医师分会委员河南省高血压专家委员会河南省高血压专家委员会副主任委员副主任委员河南省医学会高血压防治专业委员会副主委河南省医学会高血压防治专业委员会副主委河南省医学会心血管疾病防治专业委员会常委河南省医学会心血管疾病防治专业委员会常委河南省医学会全科医学会副主任委员河南省医学会全科医学会副主任委员河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主委河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主委河南省中西医结合心血管专业委员会常委河南省中西医结合心血管专业委员会常委从事心血管内科的临床、科研和教学工作从事心血管内科的临床、科研和教学工作3030年年发表论文发表论文5050

2、余篇余篇 著作著作4 4部部 科研项目科研项目1010项项 国际合作国际合作2 2项项 个人简历个人简历 赵玉兰赵玉兰 心内科主任心内科主任 郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院 教授教授 博士生导师博士生导师12疾病预后疾病预后的的循证循证医学医学评价及应用评价及应用郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院心内科心内科 赵玉兰赵玉兰2循证循证医学定义医学定义 循证医学循证医学（evidence-based medicine, EBMevidence-based medicine, EBM）又称实证医学又称实证医学，是是指在指在疾病诊治疾病诊治过程中，将过程中，将个人个人临床临床专业知识专

3、业知识与与现有现有最好最好研究证据研究证据、病人选择病人选择结合起来进行综合考虑，为每个结合起来进行综合考虑，为每个病员做出最佳医疗病员做出最佳医疗决策。决策。3循证医学循证医学“三要素三要素” 医务人员丰富临床知识医务人员丰富临床知识（正确诊断）；（正确诊断）； 现有最好研究证据（现有最好研究证据（真实证据）；真实证据）； 病人选择（病人选择（尊重患者权利尊重患者权利 ）4循证医学与临床实践循证医学与临床实践 确定需要回答的临床问题确定需要回答的临床问题 寻找可以回答上述问题的最佳证据寻找可以回答上述问题的最佳证据 评价证据的正确性和有效性评价证据的正确性和有效性 临床上实施这一有效措施并回

4、答临床问题临床上实施这一有效措施并回答临床问题5学习目的学习目的 掌握科学评价预后研究文献的标准掌握科学评价预后研究文献的标准 掌握预后评定指标、预后研究三要素掌握预后评定指标、预后研究三要素 实践案例实践案例-临床预后评价临床预后评价6实施研究结果的关键问题实施研究结果的关键问题 资料提供的研究结果是否正确可靠？资料提供的研究结果是否正确可靠？ 结果是什么？结果是什么？ 这些结果对处理自己的病人是否有用？这些结果对处理自己的病人是否有用？7一、预后一、预后循证估计的概念循证估计的概念 预后（预后（prognosis)-指疾病指疾病发生后，发生后，对疾病对疾病未来病程和结局的预测。未来病程和结

5、局的预测。 预后预后是医生、病人及家属都十分关切是医生、病人及家属都十分关切的问题的问题 医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾病预后结果更可能接近患者真实结局。病预后结果更可能接近患者真实结局。8预后问题的三要素预后问题的三要素 定性的：会有什么样的结果发生定性的：会有什么样的结果发生 定量的：这些结果发生的可能性有多大定量的：这些结果发生的可能性有多大 时序的：这些结果发生在何时时序的：这些

6、结果发生在何时9预后研究的意义预后研究的意义 了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；策提供依据； 了解影响预后各种因素，通过改变预后因了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后；素改变预后； 通过预后研究评价治疗措施的效果通过预后研究评价治疗措施的效果10查找查找预后证据预后证据的的方法方法 1、探讨、探讨疾病对患者的疾病对患者的危害性：危害性：2、探讨、探讨影响预后的影响预后的因素：因素：3、探讨、探讨改善预后的措施：改善预后的措施：111、疾病、疾病对患者的危害性对患者的危害性 患病患病后结局后结局：痊愈、好转、致残、死亡：痊愈、好转、致残

7、、死亡 不同不同结局概率结局概率多大？多大？ 高度重视致残高度重视致残率越高，或病死率越高，对率越高，或病死率越高，对人人类危害类危害就越大就越大，作为，作为首选疾病去研究，如冠首选疾病去研究，如冠心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预后要有明确的重点指标，还要注意导致不同后要有明确的重点指标，还要注意导致不同结局的影响因素结局的影响因素 122、影响、影响预后的因素预后的因素 无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归 有有治疗方法的疾病治疗方法的疾病（如（如AMI)，要研究不同干预措施，要研究不同干预措施实施后的转

8、归，观察哪些因素与结局有密切关系实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系 有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的危险因素，又是患者的不良预后因素危险因素，又是患者的不良预后因素 某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成为预后因素为预后因素 干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据，评价影响预后的因素，评价影响预后的因素 13 影响预后的因素影响预后的因素预后因素

9、预后因素（prognostic factor)：凡是影响：凡是影响疾疾病结果病结果的因素的因素 预后因素能预后因素能用来用来正确预计正确预计疾病结果疾病结果事件的发生事件的发生14 影响影响预后的因素预后的因素 人口学特征：年龄、性别人口学特征：年龄、性别 疾病疾病本身特点本身特点：病情、病程、合并症：病情、病程、合并症 社会社会-经济地位和家庭因素：经济地位和家庭因素： 医疗条件：医疗条件： 个性特征：心理因素和身体素质个性特征：心理因素和身体素质 依从性：依从性： 早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 不同疾病的特殊不同疾病的特殊预后因素预后因素 15人口学特征：年龄、性别人口学特征：年龄

10、、性别 不同的疾病有年龄和性别不同的疾病有年龄和性别的差异的差异 同一疾病不同年龄和性别又有不同结局同一疾病不同年龄和性别又有不同结局16疾病疾病本身的特点本身的特点 疾病的性质、临床类型、病变程度和病疾病的性质、临床类型、病变程度和病情等，均可影响疾病的预后情等，均可影响疾病的预后 引用文献作为临床判断预后的佐证时，引用文献作为临床判断预后的佐证时，一定要认真分析纳入病例的临床类型和一定要认真分析纳入病例的临床类型和病情，与实际病例有无差别，是否做过病情，与实际病例有无差别，是否做过分层处理，这样才能恰当地利用文献做分层处理，这样才能恰当地利用文献做出预后的判断出预后的判断 17社会、家庭因

11、素社会、家庭因素 社会、家庭因素对社会、家庭因素对患者预后患者预后都有都有一定关系。一定关系。 医疗医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、制度、社会保障制度、家庭经济状况、患者在家患者在家中地位中地位及重要性、社会及家庭成员及重要性、社会及家庭成员对患者的关怀、照顾程度以及对患者的关怀、照顾程度以及患者文化程度患者文化程度和心理承受能力等都会影响和心理承受能力等都会影响疾病预后疾病预后 。18医疗条件医疗条件 医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后 临床文献的应用，要了解研究单位的医疗临床文献的应用，要了解研究单位的医疗设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结设备及医

12、疗水平，尤其是重病，预后的结果与医疗条件明显相关果与医疗条件明显相关 。 19 个性特征（心理因素和身体素质）个性特征（心理因素和身体素质） 患者的身体素质依据其年龄、性别、营养患者的身体素质依据其年龄、性别、营养状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等因素，均可影响预后，应综合评价因素，均可影响预后，应综合评价 体质的好坏，患病后的症状轻重不同，体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾疾病预后病预后也不同也不同 20早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否的最

13、佳方案，对疾病的结局至关重要，否则很可能导致不好的则很可能导致不好的结局发生。结局发生。 分析时要对疾病不同期的病例进行分层分分析时要对疾病不同期的病例进行分层分析，否则析，否则结论可信度结论可信度就差就差 。21其他：影响预后的因素其他：影响预后的因素 依从性：依从性： 干预干预措施对疾病的预后有很大的关系，措施对疾病的预后有很大的关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些的结果，有些则相反。则相反。 同一种干预措施结果和预后也不尽相同同一种干预措施结果和预后也不尽相同223、改善

14、预后的措施改善预后的措施 改善预后改善预后必须是有效必须是有效的防治措施，防止并发症发生的防治措施，防止并发症发生，积极治疗并处理不良的预后因素，积极治疗并处理不良的预后因素 。 早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术时机恰当）都可改善患者预后时机恰当）都可改善患者预后 。 同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当，就可避免

15、并发症的发生，预后就，就可避免并发症的发生，预后就大大改观。大大改观。 所以我们该做的是如何使每种疾病得到所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意合理的满意合理的干预而改善预后干预而改善预后 。23如何为如何为AMIAMI患者制定合适有效的治疗方案？患者制定合适有效的治疗方案？ 目前对目前对AMI患者可选择的治疗方案：患者可选择的治疗方案： 药物治疗药物治疗 冠脉支架术冠脉支架术 急诊冠脉搭桥术急诊冠脉搭桥术24 合理的治疗方案合理的治疗方案以人为本以人为本如何给病人选择合适治疗方案如何给病人选择合适治疗方案?每一位患者会有多种治疗方案的选择每一位患者会有多种治疗方案的选择 同一种疾病患者会选择

16、不同治疗方案同一种疾病患者会选择不同治疗方案 两个中心两个中心人人病病以病为中心以病为中心 良好的结局良好的结局25（一）、（一）、 自然病史自然病史 自然自然病史（病史（natural history of disease）：是是指没有任何干预措施情况下，疾病本身发指没有任何干预措施情况下，疾病本身发生、发展到结局的整个自然过程生、发展到结局的整个自然过程 。 分四个时期：分四个时期：1、生物学发病期（、生物学发病期（biological onset)2、亚临床期（、亚临床期（sub-clinical stage)3、临床期（、临床期（ clinical stage）4、结局（、结局（out

17、come)26临床流行病学临床流行病学循循证医学证医学致病因素致病因素设计、衡量、评价设计、衡量、评价DMEDME疾病疾病生物学发病期生物学发病期临床期临床期人体功能或人体功能或结构发生改变结构发生改变暴露暴露因素因素吸收吸收剂量剂量早期生物早期生物效应效应亚临床期亚临床期临床期临床期干预措施干预措施预后结局预后结局暴露因素暴露因素- -疾病发生疾病发生- -预后结局之间的关系预后结局之间的关系27（二）临床（二）临床病程病程 临床临床病程（病程（course of illness)： 指疾病首发指疾病首发症状或体征出现后，经症状或体征出现后，经不同医疗不同医疗措施措施处理后，处理后，到最后结

18、局所经历的全过程到最后结局所经历的全过程 。 如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大 。28自然病史自然病史D D痊愈痊愈好转好转死亡死亡生物生物发病期发病期亚临床期亚临床期临床期临床期结局结局时间时间临床病程临床病程 首发首发症状症状或体征或体征 处理措施处理措施 结局结局 预后预后治疗治疗诊断诊断29（三）疾病（三）疾病转归与预后的描述转归与预后的描述 任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症、致残或死亡等结果、后遗症、致残或

19、死亡等结果 在研究疾病的转归与结局中，不管小样本还在研究疾病的转归与结局中，不管小样本还是大样本的研究，其目的都是为临床提供判是大样本的研究，其目的都是为临床提供判断预后方面的可靠证据断预后方面的可靠证据 30描述预后常用的指标描述预后常用的指标-用简单的率表示用简单的率表示 有效率（有效率（response rate) 治愈率治愈率(recovery rate) 缓解率缓解率(rimission rate) 复发率复发率(recurrence rate) 致残率：致残率：(disability rate) 病死率病死率(case-fatality) 5年生存率年生存率(5-year surv

20、ival rate) 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，以期用于临床对预后的判断得最佳证据，以期用于临床对预后的判断 31 描述预后常用的指标描述预后常用的指标指标名称指标名称 定义定义有效率有效率 患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病 例数的百分率例数的百分率缓解率缓解率 患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占 同期该病总病例数的百分率同期该病总病

21、例数的百分率 复发率复发率 患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占同期该患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占同期该 病总病例数的百分率病总病例数的百分率病死率病死率 某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百 分率分率5 5年生存率年生存率 从疾病某点开始到从疾病某点开始到5 5年时存活病例占该病总观察病年时存活病例占该病总观察病 例数百分率例数百分率 32描述预后较为复杂的表达指标描述预后较为复杂的表达指标 生存率曲线生存率曲线（survival rate curve）:了解不同年份了解不同年份患者的生存率患者的生存率 潜在减寿年数潜在减寿年数

22、(potential years of life lost,PYLL)：综合估计某种死因，对一定年龄组：综合估计某种死因，对一定年龄组人群危害人群危害程度程度 伤残调整寿命年伤残调整寿命年(disability adjusted life year，DALY)：定量计算疾病造成的早死与残疾，对健康：定量计算疾病造成的早死与残疾，对健康寿命年损失的综合指标。寿命年损失的综合指标。 生存质量生存质量(quality of life )： 33预后因素研究的统计学方法预后因素研究的统计学方法 单因素分析单因素分析 多元多元Logistic Logistic回归分析：回归分析： 筛选与筛选与疾病相关的

23、主要预后因素以及这些因素在疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重决定预后中的相对比重 Cox模型：建立疾病预后函数或预后指数模型：建立疾病预后函数或预后指数。 同时能有效处理随访时间长短不一、资同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题。料失访等终检值问题。34二、二、 预后研究的设计方案预后研究的设计方案预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型：预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： 随机对照研究随机对照研究1、前瞻性、前瞻性研究方案研究方案 队列队列研究研究 临床对照研究临床对照研究 描述性研究描述性研究 回顾性队列研究回顾性队列研究2、回顾性、回顾性研究方案研究方

24、案 病例病例-对照研究对照研究 描述性研究描述性研究35预后研究中的关键问题预后研究中的关键问题 队列研究的起始点：必须有明确的标准；队列研究的起始点：必须有明确的标准； 研究对象的来源和分组：研究对象的来源和分组： 研究人群与目标人群一致研究人群与目标人群一致 分组具有可比性分组具有可比性 随访和失访随访和失访361、队列研究、队列研究(cohort study) 队列研究是队列研究是预后研究中预后研究中最佳设计方案，最佳设计方案，可以可以对疾病结局及预后因素进行研究，具有很高对疾病结局及预后因素进行研究，具有很高的论证强度，实施较随机临床对照研究容易的论证强度，实施较随机临床对照研究容易，

25、病例数大，随访时间长。随访结束后可以，病例数大，随访时间长。随访结束后可以按照人口学特征、病理学特征、病情特点，按照人口学特征、病理学特征、病情特点，分为不同的亚组进行比较，获得可信度较高分为不同的亚组进行比较，获得可信度较高的各种不同结局的可能性的各种不同结局的可能性 在实际工作中，如果过去的资料比较完整，在实际工作中，如果过去的资料比较完整，为增大样本数量，缩短研究时间，这时也可为增大样本数量，缩短研究时间，这时也可采用回顾性队列研究采用回顾性队列研究 37队列研究设计特点：队列研究设计特点：1、可以追踪一个或多个队列、可以追踪一个或多个队列 2、研究要求纳入的病人要有一定的代表性，、研究

26、要求纳入的病人要有一定的代表性， 能代表所研究的疾病人群能代表所研究的疾病人群3、研究对象入组时均不应该已经具有或曾经发生、研究对象入组时均不应该已经具有或曾经发生过该疾病的结局过该疾病的结局4、应该采取客观的疾病终点指标统一的判断标准、应该采取客观的疾病终点指标统一的判断标准，必要时采用盲法判断，必要时采用盲法判断5、研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随、研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随访防止失访人数增多，影响研究结果的真实性访防止失访人数增多，影响研究结果的真实性6、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究38中国住院患者心力衰竭注册研究中国住院患者心

27、力衰竭注册研究China National HF registry (CN-HF)China National HF registry (CN-HF)1.1. 中华人民共和国科技部中华人民共和国科技部十二五国家科技支撑计十二五国家科技支撑计划项目划项目课题（课题（2011BAI11B102011BAI11B10）。）。2.2. 全国性、多中心全国性、多中心、登记人群队列、前瞻性、观、登记人群队列、前瞻性、观察性研究。察性研究。3.3. 在中国在中国5050至至100100家家二级和三级医院中进行二级和三级医院中进行 39入选入选/ /排除标准排除标准 入选标准：入选标准：（1 1）心血管内科出

28、院的患者）心血管内科出院的患者 （2 2）出院诊断或住院期间死亡诊断）出院诊断或住院期间死亡诊断为心衰患者为心衰患者（3 3）同意签署知情同意书）同意签署知情同意书 排除标准：排除标准：（1 1）不同意签署）不同意签署知情同意书知情同意书 （2 2）此前住院期）此前住院期间已参加本研究的间已参加本研究的患者患者 402、随机临床、随机临床对照研究对照研究(randomized clinical controlled tyial，RCT) RCT是防治性研究中的是防治性研究中的金方案金方案，研究，研究预后时依然在应用，预后时依然在应用，结论的真实性较结论的真实性较好，好，该设计方案从可行性和伦理

29、道德该设计方案从可行性和伦理道德考虑采纳者很少，考虑采纳者很少，在设计在设计分组过程分组过程中中及预后随访时间较长等方面，及预后随访时间较长等方面，有有一定一定困难困难。41Rury Holman教授教授 牛津大学，英国牛津大学，英国潘长玉教授潘长玉教授胡大一教授胡大一教授中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院北京大学人民医院北京大学人民医院阿卡波糖心血管评估试验(ACE)随机，双盲，多中心，对照试验随机，双盲，多中心，对照试验，比较阿卡波，比较阿卡波 糖与安慰剂对冠心病合并糖与安慰剂对冠心病合并IGT患者临床效果患者临床效果42主要入选标准主要入选标准 男或女性，年龄男或女性，年龄 50岁

30、岁 确诊的心血管疾病确诊的心血管疾病 1 既往心肌梗死史既往心肌梗死史2 既往不稳定型心绞痛史既往不稳定型心绞痛史3 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 优化的心血管治疗优化的心血管治疗 口服葡萄糖耐量试验筛选，空腹血浆口服葡萄糖耐量试验筛选，空腹血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度7.0 mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l 11.1mmol/l 签署知情同意书签署知情同意书冠脉造影狭窄冠脉造影狭窄50%43JUPITER JUPITER 研究设计研究设计研究设计：研究设计： 随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估瑞舒伐他汀随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估瑞舒伐他汀20mg/d20mg/d与安慰剂相

31、比，与安慰剂相比，是否可以降低首发主要心血管事件的发生率是否可以降低首发主要心血管事件的发生率 中位随访中位随访1.91.9年，最长随访年，最长随访5 5年年Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359359: 2195-2207血脂血脂CRPCRP耐受性耐受性安慰剂安慰剂导入导入 16 2430413Final35 y 6-monthlyVisit:Week:随机化随机化瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg (20 mg (89018901) )安慰剂安慰剂 ( (89018901) )导入导入/ /符合要求符合要求既往无心血管疾病史既往无心血管疾病史男性男性 50

32、yrs 50 yrs女性女性 60 yrs 60 yrsLDL-C130mg/dl(3.4mmol/L) LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L) hsCRP2.0mg/lhsCRP2.0mg/lTG500mg/dl(5.6mmol/l)TG500mg/dl(5.6mmol/l)血脂血脂CRPCRP耐受性耐受性血脂血脂CRPCRP耐受性耐受性糖化血红蛋白糖化血红蛋白主要终点：首发主要心血管事件的发生率非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡44治疗治疗1212个月后，个月后，对对 LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG和和hsCR

33、PhsCRP的影响的影响-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 01010LDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTGhsCRPhsCRP自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)(%)50%50%4%4%17%17%37%37%p0.001p0.001p0.001p0.001* *p0.001p0.001p0.001p0.001瑞舒伐他汀和安慰剂之间变化的百分比瑞舒伐他汀和安慰剂之间变化的百分比RidkerRidker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 P et al. N Eng J Med 2008

34、;359: 2195-2207450 01 12 23 34 45 56 67 78 89 90 01 12 23 34 45 5年年安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg 20 mg瑞舒伐他汀显著降低主要终点事件风险瑞舒伐他汀显著降低主要终点事件风险出现主要终点患者的百分比出现主要终点患者的百分比% %44%44%危险度危险度 0.56 0.56 (95%(95%可信限可信限 0.46-0.69) 0.46-0.69)P0.00001P0.000012 2年的年的NNT = 95NNT = 955 5年的年的NNTNNT* * = 25 = 25* *以以AltmanAltman和和A

35、ndersonAnderson的方法为基础外推的数据的方法为基础外推的数据存在风险的患者人数存在风险的患者人数瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 8901 8901 8412 8412 3893 1353 3893 1353 538 157538 157安慰剂安慰剂 8901 8901 8353 8353 3872 1333 3872 1333 531 531 174 174RidkerRidker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-220746其他研究方案其他研究方案 3、临床对照研究、

36、临床对照研究(clinical controlled trial，CCT) 4、病例、病例-对照研究对照研究 (case-control study) 5、描述性研究、描述性研究(discriptive study) 6、真实世界的研究、真实世界的研究(real world study,RWS)47真实世界研究真实世界研究(real world study,RWS) 起源于实用性临床试验，属于药物流行病起源于实用性临床试验，属于药物流行病学范畴，是指在较大样本量基础上根据患学范畴，是指在较大样本量基础上根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，以进一步评价

37、干预措施的外部有效性和，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。安全性。 可用于防治性研究、诊断和预后病因等方可用于防治性研究、诊断和预后病因等方面的研究。面的研究。 目的旨在获得更符合临床实际的证据是研目的旨在获得更符合临床实际的证据是研究结果更易转化到临床实践中。究结果更易转化到临床实践中。48 RWS 涵盖范围涵盖范围广广 样本量样本量大大 效果效果研究研究 研究时间长研究时间长 临床观察和随访为主临床观察和随访为主 非随机、开放、非盲非随机、开放、非盲 较宽纳入和较小排除较宽纳入和较小排除标准标准 RCT 涵盖范围涵盖范围小小 样本量较样本量较小小 效力效力研究研究 研究时间短研究时

38、间短 试验性方法为主试验性方法为主 随机、盲法、标准化随机、盲法、标准化 严格纳入和排除标准严格纳入和排除标准RWS与与RCT的区别的区别49通心络胶囊治疗心绞痛真实世界研究通心络胶囊治疗心绞痛真实世界研究（TRWS) 科研题目：通心络胶囊治疗冠心病心绞痛安科研题目：通心络胶囊治疗冠心病心绞痛安全性和有效性的多中心、开放性临床研究全性和有效性的多中心、开放性临床研究 参加单位：全国参加单位：全国1000家医院家医院 全国启动时间：全国启动时间：2013年年7月月 负责单位：第二军医大学长征医院负责单位：第二军医大学长征医院 首席科学家：吴宗贵教授首席科学家：吴宗贵教授 统计学单位：上海中医药大

39、学临床评价中心统计学单位：上海中医药大学临床评价中心50三、影响预后三、影响预后研究研究证据质量的证据质量的常见常见偏倚偏倚 集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；存集合偏倚：又称分组偏倚，就诊偏倚；存在于现在不同医疗单位之间。在于现在不同医疗单位之间。 存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡存活队列偏倚：分组偏倚的特殊形式，死亡病例没有进入研究。病例没有进入研究。 迁移偏倚：退出、失访、转移迁移偏倚：退出、失访、转移 测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。测量偏倚：观察与判定结局过程发生偏倚。511、集中偏倚（、集中偏倚（assembly bias）（就诊偏倚）（就诊偏倚） 由于不正确的组成病例

40、组和对照组进行观由于不正确的组成病例组和对照组进行观察，没有达到两组病人的可比性，即从研究察，没有达到两组病人的可比性，即从研究开始两组病人就存在除研究因素以外的差异开始两组病人就存在除研究因素以外的差异，如各医院收治患者的病情、病程、医院条，如各医院收治患者的病情、病程、医院条件不同、临床类型、地区不同、是否合并其件不同、临床类型、地区不同、是否合并其他疾病、病人经济状况及有无治疗影响等，他疾病、病人经济状况及有无治疗影响等，使研究结果发生偏倚，均会影响预后分析的使研究结果发生偏倚，均会影响预后分析的结论结论 。影响预后研究证据影响预后研究证据质量的偏倚质量的偏倚52影响影响预后研究证据预后

41、研究证据质量的偏倚质量的偏倚2、迁移性偏倚（、迁移性偏倚（migration bias）：也叫撤）：也叫撤退性偏倚（退性偏倚（withdrawal bias），研究中病），研究中病人可能移动到别的队列或退出研究，如果人可能移动到别的队列或退出研究，如果离开某个队列的病人特征与离开另一队列离开某个队列的病人特征与离开另一队列的病人的特征相似，则不会发生偏倚。然的病人的特征相似，则不会发生偏倚。然而这种情况很少，通常病人退出研究或移而这种情况很少，通常病人退出研究或移动到别的队列都与预后有关。如失访动到别的队列都与预后有关。如失访病人病人等等3、测量性偏倚、测量性偏倚（measurement bi

42、as)53预后研究中偏倚的处理方法预后研究中偏倚的处理方法 随机化方法：增加组间的可比性随机化方法：增加组间的可比性 限制：排除其他因素的干扰，但获得结论限制：排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小有很大局限性，应用范围小 配对：消除潜在的混杂因素配对：消除潜在的混杂因素 分层：分层： 标准化：标准化： 多因素分析方法多因素分析方法54集中偏倚的控制措施：集中偏倚的控制措施： 随机化（随机化（randomization):randomization):唯一能将已知和唯一能将已知和未知因素在组间达到平衡的一种方法，预后未知因素在组间达到平衡的一种方法，预后研究中通常不可能使用仅在

43、某种特殊情况下研究中通常不可能使用仅在某种特殊情况下，如在研究治疗对预后的影响时采用，如在研究治疗对预后的影响时采用 限制（限制（restriction):restriction):即增加排除标准将已即增加排除标准将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。如年龄、性别、有无内，以保证其一致性。如年龄、性别、有无并发症等限制，从而控制混杂作用；并发症等限制，从而控制混杂作用；55集中偏倚的

44、控制措施：集中偏倚的控制措施： 配对配对(matching)(matching)：将某些影响预后的重：将某些影响预后的重要因素作为配对因素，使两组除研究因素要因素作为配对因素，使两组除研究因素外，其他对预后有影响的因素尽量相同，外，其他对预后有影响的因素尽量相同，以消除混杂作用，如年龄、性别、病程、以消除混杂作用，如年龄、性别、病程、病期、进展速度、前期治疗等作为配对因病期、进展速度、前期治疗等作为配对因素，以减少选择性偏倚素，以减少选择性偏倚 。56集中偏倚的控制措施：集中偏倚的控制措施： 分层（分层（stratification):stratification):主要是分层分主要是分层分析

45、，是一种最常用检查有无偏倚尤其是混析，是一种最常用检查有无偏倚尤其是混杂性偏倚的方法杂性偏倚的方法 多因素分析（多因素分析（multivariable analysis)multivariable analysis)：是唯一同时调整多个变量的方法。采取：是唯一同时调整多个变量的方法。采取这种这种方法减少方法减少偏倚，研究结果可信度就大偏倚，研究结果可信度就大 57四、预后证据的质量评价四、预后证据的质量评价 循证医学要求每一位临床医师在回答患者循证医学要求每一位临床医师在回答患者的医学问题时，应基于当前最佳的科学证的医学问题时，应基于当前最佳的科学证据据 医生在面临疾病预后问题时，要寻找已发医

46、生在面临疾病预后问题时，要寻找已发表的有关疾病预后研究文献所提供的最佳表的有关疾病预后研究文献所提供的最佳科学依据来回答病人的临床问题科学依据来回答病人的临床问题 58评价评价防治措施防治措施真实程度，对患者是否安全有效真实程度，对患者是否安全有效 评估治疗措施的风险或不良反应评估治疗措施的风险或不良反应:效益风险比效益风险比患者依从性如何患者依从性如何 :社会经济因素社会经济因素 :效益经济比效益经济比其它其它 用科学的方法评价分析用科学的方法评价分析达到最佳循证医学防治实践效果达到最佳循证医学防治实践效果最佳的防治干预措施？最佳的防治干预措施？59预后证据的质量评价预后证据的质量评价 预后

47、研究文献是否可作为可靠证据应用于预后研究文献是否可作为可靠证据应用于临床，首先要对该文献按照预后文献评价临床，首先要对该文献按照预后文献评价原则进行评价，判断设计是否严谨，有无原则进行评价，判断设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信偏倚，结论是否可信 根据预后研究的质量水平，循证预后证据根据预后研究的质量水平，循证预后证据分五级：表分五级：表13-160预后证据的质量评价预后证据的质量评价 循证医学对预后证据的评价，应按照国际标准循证医学对预后证据的评价，应按照国际标准从三个方面进行分析：从三个方面进行分析：1、预后研究的证据是否预后研究的证据是否具有具有真实性真实性 (validity)2、预

48、后预后研究证据研究证据是否具有是否具有临床临床重要性重要性 (importance) 3、预后研究的证据是否具有预后研究的证据是否具有临床临床实用性实用性 (applicability)61有关预后文献分析步骤有关预后文献分析步骤 文献结果是否文献结果是否真实真实 ，样本的代表性，样本的代表性 随访的完整性随访的完整性 结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性 对重要因素是否进行校正对重要因素是否进行校正 研究结果是什么及发生的可能性研究结果是什么及发生的可能性 研究结果发生可能性估计的精确性研究结果发生可能性估计的精确性 研究结果是否有助于自己的病人研究结果是否有助于自己的病人 文献中的病人

49、与自己的病人比较文献中的病人与自己的病人比较 有助于向病人解释有助于向病人解释62（一（一)、原始疾病防治研究证据、原始疾病防治研究证据真实性真实性评价评价-RCT质量评价关键因素质量评价关键因素1.分组是否真正科学随机分组是否真正科学随机 ：分层、偏倚等问题：分层、偏倚等问题2.诊断依据是否可靠，有否具体纳入及排除标诊断依据是否可靠，有否具体纳入及排除标准准 3.组间临床基线是否一致：可比性？（举例）组间临床基线是否一致：可比性？（举例）4.干预措施是否明确或采用盲法（单、双盲等干预措施是否明确或采用盲法（单、双盲等）5.研究对象是否接受试验措施外的其它治疗研究对象是否接受试验措施外的其它治

50、疗6.试验观测中中间指标和终末指标是什么？试验观测中中间指标和终末指标是什么？7.是否有足够随访时间和是否随访了全部病例是否有足够随访时间和是否随访了全部病例8.统计学方法是否正确合理。统计学方法是否正确合理。95%的可信度的可信度63文献结果的真实性文献结果的真实性(1) 样本的代表性：样本的代表性： 样本人群是否具有代表性，样本人群是否具有代表性， 人群范围定义是否明确，人群范围定义是否明确， 患者是否在病程的相同起点开始随访患者是否在病程的相同起点开始随访 检查文献的材料和方法部分：检查文献的材料和方法部分： 病人来源病人来源 入选标准和排除标准入选标准和排除标准 入选病人的疾病分期入选

51、病人的疾病分期64文献结果的真实性文献结果的真实性(2) 随访的完整性随访的完整性 失访率以及失访的处理失访率以及失访的处理 失访率高低影响研究结果的真实性失访率高低影响研究结果的真实性 从纳入研究到研究规定终点：病人完全恢从纳入研究到研究规定终点：病人完全恢复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期 检查文献的方法部分与结果部分检查文献的方法部分与结果部分 作者对随访方法的交代作者对随访方法的交代65文献结果的真实性文献结果的真实性(3) 结果评定标准的客观性结果评定标准的客观性 结果的表示形式：存活或死亡，复发等结果的表示形式：存活或死亡，复发等 定义结果的测

52、量或评价标准，评价标准要定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的有足够的 客观性客观性 检查文献的方法学部分检查文献的方法学部分 结果及结果的测量方法结果及结果的测量方法 结果评定的盲法原则结果评定的盲法原则66文献结果的真实性文献结果的真实性(4) 对影响预后的重要因素是否进行校正，如对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群疾病的不同亚型，不同特征的患者人群 检查文献的结果部分：检查文献的结果部分： 是否考虑到重要的影响预后的因素是否考虑到重要的影响预后的因素 是否进行校正是否进行校正 校正的方法是否正确：分层分析，多因素校正的方法是否正确：分层分析，多因素

53、回归分析回归分析67任何不客观地将传统临床医学与循证医学对立都是不科学的！任何不客观地将传统临床医学与循证医学对立都是不科学的！非非RCT研究证据：研究证据：1.CCT研究结果所提供的证据阴性研究结果所提供的证据阴性-可信可信 阳性阳性-？偏倚大？偏倚大2.疑难杂症、罕见病研究证据：国外研究较多疑难杂症、罕见病研究证据：国外研究较多 检索的文献可接受，也可进一步验证。检索的文献可接受，也可进一步验证。 某一特效药对某一确诊疾病有效也可接受某一特效药对某一确诊疾病有效也可接受3.无先例疾病：无先例疾病：SARS、禽流感等、禽流感等68(二二)、原始治疗性证据的、原始治疗性证据的重要性重要性评价评

54、价真实性评价真实性评价不真实、较差证据不真实、较差证据-放弃放弃重要性评价重要性评价真实的证据真实的证据真正阴性结果真正阴性结果无应用价值无应用价值真实有争议结果真实有争议结果-进一步研究进一步研究真实有效阳性结果真实有效阳性结果-联系实际用联系实际用69 预后预后研究证据的临床研究证据的临床重要性重要性评价评价1、对、对疾病疾病结局患者生存概率观察结局患者生存概率观察包括三个指标：包括三个指标：某时间点生存百分率（某时间点生存百分率（1 1年、年、5 5年生存率）年生存率）中间生存时间（中间生存时间（median survival)median survival)：即观察到：即观察到50%5

55、0%的研究对象死亡时的的研究对象死亡时的随访时间，随访时间，中间指标作为疗效中间指标作为疗效证据决策时应取审慎态度，证据决策时应取审慎态度， 终点证据指导临床治疗终点证据指导临床治疗决策更重要。决策更重要。生存曲线（生存曲线（survival curves)survival curves) 1 1年生存率、中间生存时间、生存曲线一起才能年生存率、中间生存时间、生存曲线一起才能全面反映疾病的最终归属，因此一个好的预后研究全面反映疾病的最终归属，因此一个好的预后研究结果，应该包括这结果，应该包括这3 3方面观察方面观察和统计和统计70 预后预后研究证据临床研究证据临床重要性重要性评价评价2、治疗效果各、治疗效果各时点生存率时点生存率数据准确度用数据准确度用95%可信可信区间表示区间表示 预后研究结果应进行统计学分析，了解预后估预后研究结果应进行统计学分析，了解预后估计计的精确性，常用的精确性，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，来表示，可信区间越小，则可信度就越靠近