《医疗质量考核细则》解读

1、医务科医务科 2013.3.142013年年 医疗质量医疗质量考核细则考核细则（45分）分）工作质量工作质量（30分）分）工作效率工作效率（6分）分）工作数量工作数量（9分）分）病历质量病历质量（10分）分）规章制度规章制度（10分）分）科室质控科室质控与与日常管理日常管理（10分）分）平均住院平均住院日日(内科内科3分，分，外科外科2分分)术前平均术前平均住院日住院日(内科内科0分，分，外科外科2分分)床位周转床位周转次数次数(内科内科3分，分，外科外科2分分)门诊量门诊量（3分）分）入院量入院量（6分）分）总总 表表1、杜绝乙级、丙级病历：、杜绝乙级、丙级病历： 发现一份乙级病历，扣发现一

2、份乙级病历，扣5分；分； 发现一份丙级病历，扣发现一份丙级病历，扣10分。分。2、运行病历书写要及时：、运行病历书写要及时： 发现一次重要记录不及时，扣发现一次重要记录不及时，扣5分。分。3、内涵质量要高：按评分表评分。、内涵质量要高：按评分表评分。4、归档病历上交要及时（出院、归档病历上交要及时（出院48小时内上交）：小时内上交）： 归档病历要求出院归档病历要求出院48小时内上交，出院小时内上交，出院72小时小时5天天内上交，每份病历每晚交内上交，每份病历每晚交1天扣天扣0.02分，出院分，出院5天后上交，天后上交，每份病历每晚交每份病历每晚交1天扣天扣0.1分。分。 分项目分项目运行病历考

3、核评分表1、危急值制度，、危急值制度，考核依据：考核依据：三级综合医院评审标准实施三级综合医院评审标准实施细则细则第三章第六节第三章第六节“临床危急值报告制度临床危急值报告制度”和和3.2.3.1“危危急值报告制度与处置流程急值报告制度与处置流程”。2、交接班制度，、交接班制度，考核依据：医疗核心制度。考核依据：医疗核心制度。3、会诊制度，、会诊制度，考核依据：医疗核心制度。考核依据：医疗核心制度。4、死亡病例讨论制度，、死亡病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。考核依据：医疗核心制度。5、疑难病例讨论制度，、疑难病例讨论制度，考核依据：医疗核心制度。考核依据：医疗核心制度。6、术前讨论制度，

4、、术前讨论制度，考核依据：医疗核心制度。考核依据：医疗核心制度。7、手术部位标识制度，、手术部位标识制度，考核依据：考核依据：三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施细则准实施细则第三章第三章3.3.2“有手术部位识别标识制度与工作有手术部位识别标识制度与工作流程流程”。8、手术安全核查制度，、手术安全核查制度，考核依据：考核依据：三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施细则准实施细则第三章第三章3.3.3“有手术安全核查与手术风险评估有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程制度与工作流程”。9、手术风险评估制度，、手术风险评估制度，考核依据：同上述第考核依据：同上述第8条。条。分项目分

5、项目分项目分项目（一）科室质控：（一）科室质控：1、病历一级质控，、病历一级质控，考核依据：自考核依据：自2012年年4月开始全院月开始全院开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查开展病历一级质控，目的是让全科医生都参与到病历互查中，持续提高病历内涵质量。中，持续提高病历内涵质量。2、临床路径上报、分析总结，、临床路径上报、分析总结，考核依据考核依据:三级综合医三级综合医院评审标准实施细则院评审标准实施细则 第四章第四章4.4.4“建立临床路径统计工建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费作制度，定期对进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预

6、期再手术率、并发症与合并症、死亡用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标进行统计分析率等指标进行统计分析”4.4.5.1“对临床路径疗效、费用对临床路径疗效、费用、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控、成本进行卫生经济学评估，对临床路径依从性进行监控”。3、住院超、住院超30天患者上报、评价，天患者上报、评价，考核依据考核依据:三级综三级综合医院评审标准实施细则合医院评审标准实施细则第四章第四章4.5.7.5“对住院时间超对住院时间超过过30天的患者进行管理与评价天的患者进行管理与评价”。4、业务学习与技能培训，、业务学习与技能培训，考核依据考核依据:三级综合医院

7、评三级综合医院评审标准实施细则审标准实施细则第四章第四章4.2.3“坚持坚持严格要求、严密组严格要求、严密组织、严谨态度织、严谨态度，强化，强化基础论、基本知识、基本技能基础论、基本知识、基本技能培训与考核培训与考核”5、医疗不良事件上报，、医疗不良事件上报，考核依据：考核依据：三级综合医院评三级综合医院评审标准实施细则审标准实施细则第三章第九节第三章第九节“妥善处理医疗安全（不妥善处理医疗安全（不良）事件良）事件”。6、重大手术、非计划二次手术审批、上报，、重大手术、非计划二次手术审批、上报，考核依据考核依据：三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第四章第六节第四章第六节“

8、手术手术治疗管理与持续改进治疗管理与持续改进” 4.6.4、4.6.87、手术质量评价，、手术质量评价，考核依据：考核依据：三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施细则准实施细则第四章第六节第四章第六节“手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进” （二）日常管理：（二）日常管理：1、指令性工作完成情况；、指令性工作完成情况；2、参加院周会情况；、参加院周会情况；3、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。、院业务学习、病例讨论参加率、出勤率。分项目分项目分项目分项目 做法：做法： 科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按科主任每周不定时、随机抽查运行病历，按病历书写规范要求严格审查，临床医生均

9、能高标病历书写规范要求严格审查，临床医生均能高标准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床准、高质量的书写好各项医疗文书，并坚持临床医师互查医师互查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查，姜雪冰医师查徐锋医师，徐锋医师查尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师尹正旭医师，尹正旭医师查杨柳医师，杨柳医师查姜雪冰医师。查姜雪冰医师。每天的夜班医生抽查所要查的医每天的夜班医生抽查所要查的医师的病历师的病历3份，并把存在的问题反馈到每个医生份，并把存在的问题反馈到每个医生并及时纠正。并及时纠正。根据存在的问题，认真总结，并再根据存在的问题，认真总结，并再次认真学习次认真学习河南省病历书写基本规范实施细则

10、河南省病历书写基本规范实施细则，以提高大家的业务水平及病历书写水平。，以提高大家的业务水平及病历书写水平。1、平均住院日：、平均住院日：概念及意义：概念及意义：平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。硬性的综合指标。平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和

11、效益较重要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源，要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。者必须充分重视和着力解决的问题之一。另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力量和技术水平的综合指标，他全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效缩量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前

12、提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。计算公式：计算公式：平均住院日平均住院日=出院患者占用总床日数出院患者占用总床日数/同期出院人数同期出院人数指标要求指标要求:1、三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第一章第一章1.1.1.1：平均住院日：平均住院日12天；天；2、2013年全省二级以上医院宏观监管年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标十大指标”：平均住院日：平均住院日11天；天；3、南石医院南石医

13、院2013年工作规划年工作规划：平均住院日：平均住院日10.5天。天。目标值计算方法：目标值计算方法：因任务较艰巨，除个别科室外，因任务较艰巨，除个别科室外，2013年目标值与年目标值与2012年目标值基本持平，不再提高要求。即年目标值基本持平，不再提高要求。即:目标值是在前三年平目标值是在前三年平均值的基础上同比例下调。均值的基础上同比例下调。新分科室新分科室/病区的目标值参照原科室目标值。病区的目标值参照原科室目标值。同类型科室的目标值相同。同类型科室的目标值相同。2、术前平均住院日：、术前平均住院日：指标要求指标要求:2013年全省二级以上医院宏观监管年全省二级以上医院宏观监管 “十大指

14、标十大指标”要要求：求：择期手术患者术前平均住院日择期手术患者术前平均住院日3天天。目标值计算方法：目标值计算方法： 2012年我院为年我院为2.5天，低于省厅指标，因此，为了不增天，低于省厅指标，因此，为了不增加临床负担加临床负担 ，2013年目标值与年目标值与2012年各科实际数值年各科实际数值持平持平。新分科室新分科室/病区目标值参照原科室目标值。病区目标值参照原科室目标值。同类型科室的目标值相同。同类型科室的目标值相同。分项目分项目3.床位周转次数：床位周转次数：计算公式：计算公式：床位周转次数床位周转次数=出院人数出院人数/平均开放床位数。平均开放床位数。指标要求指标要求:2013年

15、全省二级以上医院宏观监管年全省二级以上医院宏观监管 “十大指标十大指标”要要求：床位周转次数求：床位周转次数23次次/年。年。目标值计算方法：目标值计算方法： 2012年我院为年我院为23.9次，略高于省厅指标，为了加快周转次，略高于省厅指标，为了加快周转，2013年目标值上调至年目标值上调至26.06次，各科目标值根据次，各科目标值根据2012年年数值情况适当上调。数值情况适当上调。新分科室新分科室/病区目标值参照原科室目标值。病区目标值参照原科室目标值。同类型科室的目标值相同。同类型科室的目标值相同。分项目分项目分项目分项目工作量的考核，遵循以下原则：工作量的考核，遵循以下原则：1、201

16、3年全院目标值要符合年全院目标值要符合南石医院南石医院2013年工作年工作规划规划，即：入院量，即：入院量3万人次，门诊量万人次，门诊量20万人次；万人次；2、同类型、同床位数的科室工作量基本保持一致；、同类型、同床位数的科室工作量基本保持一致；3、考虑到节假日、季节等影响病源的因素，将目标值尽、考虑到节假日、季节等影响病源的因素，将目标值尽量科学地分配到每个月，即：量科学地分配到每个月，即：各科每月的目标值各科每月的目标值=2012年同期数值年同期数值*增长系数。增长系数。4、持续增长，兼顾公平，避免、持续增长，兼顾公平，避免“鞭打快牛鞭打快牛”现象。现象。增长系数直接决定科室目标值的高低，若全院各科的增长增长系数直接决定科室目标值的高低，若全院各科的增长系数一样，则无疑对工作量原本就大的科室不公平，为了避免系数一样，则无疑对工作量原本就大的科室不公平，为了避免这种情况，也为了鞭策工作量增长率不达标，甚至负增长的科这种情况，也为了鞭策工作量增长率不达标，甚至负增长的科室，以入院量为例，医务科在全院增长系