母婴保健技术服务执业许可申请表

1、母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断产前筛查提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）申请单位：（章）年 月 日附件2:母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 法定代表人登记号机构性质申请日期年月日批准文号 字 （第）号防城港市防城区卫生和计划生育局制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请 母婴保健技术服务执业许可证 时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发 （1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及 数据库管理办法 （暂行 ）和补充规定的有关规定填写。3、医疗保健机构简况 隶属关系在后

2、面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个。4、医疗保健机构简况所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号 码，只能填一个。5、医疗保健机构简况服务对象填写要求同 4。6、医疗保健机构简况法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填 写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人 地位的主管单位的法定代表人姓名。7、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表在科室设置情况表的内用划“ J方式填报。8、 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表医疗保健 机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组 ）的，应填报到所列二级 科目；未划分二级学科 （专业组 ）的，只填报到一级服务科目

3、；未开展 的服务科目不必填报。9、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。10、人员情况人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母 婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、母婴保健技术服务仪器设备情况设备医疗保健机构按照母婴保 健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况等 级7 /V 他 其5) ( 作 合 资 合 外 中 人 私 体 集 民 全属 系 隶 足地恢、 、 市纫 辖肉 省街 氏 辖属7 /V 雀旗/V县 直辖其 氏、9) 治区 自亦朗 省<$村8)7 7 /.V镇 属属巩 m 乡 中図7)/V /V 区属7 /V K> 立口 内

4、会 社7>: 传 ®: 电法定代表人女 口 男 口 别 性 名 姓主要负责人别 性 名 姓业 专业 专称 职 务 职称 职 务 职历 学 高 最历 学 高 最他 其 口 诊 巡 口 院 住 口 诊 !'数 位 床注 备医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位：开展的诊疗科目请在前划“2”，不开展的打“X代码诊疗科目备注 05. 07小儿血液病 01.妇女保健科 05. 08小儿神经病学 01.01青春期保健 05. 09小儿内分泌 01.02围产期保健 05. 10小儿遗传病 01.03更年期保健 05. 11小儿免疫 01.04妇女心理行为 05. 12

5、小儿营养不良性疾病防治 01.05妇女营养 05. 13其它 01.06女职工职业保健 06.内科 01.07其他 07.外科 02.儿童保健科 08.眼科 02. 01集体儿童保健 09.耳鼻咽喉科 02.02儿童生长发育 10.口腔科 02.03儿里营养 11.皮肤科 02.04儿童心理行为 12.精神科 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 14.麻醉科（手术至） 02.07其他 15.医学检验科 03.婚检专科 15. 01常规检验 03. 01男性婚检 15. 02生化检验 03. 02女性婚检 15. 03内分泌检验 04.妇产科 15. 04临床免疫 04.

6、01妇科 15. 05遗传检验：细胞检验、分子检 04.02产科 15. 06验 04.03计划生育 16.其它 04.04内分泌 17.病理科 04.05生殖健康 17. .01医学影像科 04.06其他 17. 02X线诊断专业 05.儿科 17. 03超声诊断专业 05. 01新生儿急救 17. 04心电诊断专业 05.02小儿传染病 17. 05脑电及脑血流图诊断专业 05. 03小儿消化 17. 06神经肌肉电图专业 05.04小儿呼吸 18.其它 05. 05小儿心脏病 19.中医科 05.06小儿肾病其它代码诊疗科目备注人员情况申请单位:职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇

7、女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位:婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设 备 项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳床(

8、1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、二筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备普通电冰箱、普通离心机其它自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、，恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力in热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内 容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任, 并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人签字：年 月 日年 月 日上级主管部门意见：年 月 日（章）防城港市防城区卫生和计划生育