急性失血性休克的补液问题

1、失血性休克病人得补液问题失血性休克就是指由各种原因（如创伤，手术意外等）引起得血液或血浆急性 大量丢失，而导致得有效循环血量与心输出量减少、组织灌注不足、细胞代谢 紊乱与功能受损得病理生理过程，就是临床常见得危重综合征之一。失血性休 克时组织细胞氧合障碍，可引起急性应激状态、全身炎性反应综合征，并发多 器官功能障碍综合征，甚至出现多器官功能衰竭。抢救失血性休克最主要得措 施包括有效止血，合理得液体治疗以及积极保护重要脏器功能。随着对失血性 休克本质得认识加深，强调控制病因就是治疗得根本措施，早期液体治疗就是 重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克得治疗效果，降低死亡率。一、临床上失血量得判断1

2、 、 视觉判断：即靠肉眼观察出血量得多少。2、根据血压与心率变化判断：（1）动脉压（ABP降至80mmH以下，或 高血压较原水平下降20%以上，或脉压低于20mmH。（ 2）正压通气ABP下降超 过10mmH，常提示血容量减少10%这项指标较CVP更敏感。3、 低血容量程度： 估计失血量（ %）收缩压 kPa( mmH)g脉率（次/min )15-2010、 6-12、 0( 80-90)100-12020-408、 0-10、 6( 60-80)>120>40<8、 0( 60)速、弱4、中心静脉压（CVP : （ 1）70kg成人每丢失100ml血液，CVF下降0、7cm

3、H2O（ 2）健康人出血500-800ml，ABP无变化而CVF下降至7cmH2O5、血细胞比容（HCT : HCT下降4%出血量500ml。6 、 骨折部位（单侧）闭合性损伤失血量：骨盆骨折1500-2000ml ;髂骨骨折500-1000ml ;股骨骨折800-1200ml ;胫 骨骨折350-500ml ;肱骨骨折200-500ml;尺桡骨骨折300ml;单根肋骨骨折 100-150ml。7、 X 线片估计失血量：一侧肋膈角消失500ml; 一侧上界达肺门水平500-1000ml; 一侧胸腔顶部 1500-2000ml。二、液体需求原则1 、 首先要树立扩容第一、输血第二观念;2、治疗时

4、机越早越好。能在低血容量早期阶段就及时有效地开始容量治 疗，成功得机会将大大提高;3、近年提出一种新得输液观念限制性复苏理念。限制性液体复苏亦称低 血压性液体复苏或延迟液体复苏，就是指机体处于有活动性出血得失血性休克 时，通过控制液体输注得速度， 使机体血压维持在一个既能保证组织器官得血液 灌注又不会扰乱机体正常代谢机制得较低水平。 对出血未控制前限制补液 (休克 有逆转)，把MAP$制在50-60mmH内，作为指导补液量与速度得依据。一旦出 血控制， 应立即开始积极液体复苏； 但对于合并颅脑损伤得病人， 不适合于限制 性补液，过低得MAP无法保证脑组织灌注，甚至可能导致脑组织不可逆损伤， 应

5、 使MAP保持在90-110mmhg以上。4 、 尽快有效得恢复血管内容量，此时得补充量与速度比选择何种液体更 重要。因机体对贫血得耐受要比低血容量好得多；5、在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液得明显减少，通常补液量比失血量多出25-30%；6、输晶体液与输胶体液比单输晶体液好；7、对严重失血性休克，最初得补液速度至关重要，开始以25-30ml/(kg h)速度输注，严重大出血可更快，当心率开始减慢，便可减至20-25ml(kg h)心率w 100次/min，血压回升可再减至10-15ml (kg h)或5- 10ml/(kg h)维持；8 、 不

6、能丢多少补多少，而就是需多少补多少；9、 液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解质与内环境 紊乱。有人观察休克后存活者与未存活者进行比较， 发现能生存得因素不仅仅就 是动脉压、尿量与静脉压，而就是心脏指数(CI) >4、5L/ (minm2，氧运输(DO2 > 550ml/(min m2， 以及氧耗量(VO2 >170ml/(min m2)。三、不同液体得选择意义1 、 等渗晶体液(1) 乳酸林格液：临床常用；可跨血管半透膜自动分布；主要作 用就是细胞外间隙扩容， 血管内扩容有限； 达到血管内扩容目得， 常需补充失 血量得3-4倍；在体内与血管内停留时间较短； 乳

7、酸林格液可引起低钠、 酸中毒与肝功能不全造成得乳酸负荷增加；大量输入乳酸林格液可能出现水 肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。(2) 生理盐水：0、9%>氯化钠PH5 6,不含其它电解质；氯离子 高于血浆，输入过多可致高钠与高氯血症；已被乳酸钠林格液取代。(3) 5%葡萄糖液：应用目得在于预防低血糖，降低蛋白质分解代谢；5%葡萄糖液就是不含电解质得等渗液， 可有效补充体内水份；输注时不会使 红细胞溶解；成人糖得基础消耗量约 240- 300mg/kg/h，输注240ml/h即可 以补充；麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加，导致胰 岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血

8、糖升高；高血糖可使脑缺血、缺氧加 重、白细胞功能抑制；失血性休克液体治疗，对葡萄液应限制使用；2、 7、 5% 高渗氯化钠(1) 特点：用较小容量可获得较好得复苏效果，在失血性休克中应用 受到重视；能快速升高血压，增加心排血量，达到改善病人得循环功能外，还 有对心肺功能干扰小， 不增加颅内压等优点； 严重颅脑外伤伴失血性休克输 7、 5%高渗氯化钠使 ICP 明显降低，可改善局部脑血流与脑得氧供； 对心肺功能差 者以高渗氯化钠复苏好；7、5%(渗氯化钠降低颅内压得作用机制与甘露醇相 似，尤其就是对顽固性颅内高压得治疗有效；(2) 原理：利用高渗氯化钠溶液得渗透力，使水从相对低渗得细胞内 转移到

9、血管内； 高渗氯化钠与等渗晶体液一样， 经血管渗出， 使血容量很快下降，为维护血液动力学稳定，需继续容量补充：经研究，合用胶体液时，用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容；（3）7、5%高渗氯化钠小容量液体复苏：7、5%NaC得配制=10%NaCI 220ml+0、9%NaCI180ml,静滴 4-5ml/kg :7、5%NaCI 50ml，3-4min 内静滴， 15min后重复1次，30min后再重复一次，4小时内不得超过400ml;创伤性脑 损伤开颅血肿清除去骨瓣减压发生低血压，给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。 在甘露醇脱水治疗无效时，静滴 7、 5%高渗氯化钠 2ml/kg ， 2ml/mi

10、n 、 1h 后颅内 压明显下降，脑灌注压升高;3、胶体液（1）理想得胶体液得特性：溶液稳定能长时间保存；无致热源，抗 原与毒性物质；能达到一定得胶体渗透压（COP，而且半衰期为几小时； 代谢排泄完全，对机体不产生有害不良反应；不引起凝血障碍，溶血，血细胞 凝聚或影响交叉配血试验；（2）胶体液得种类：新鲜冰冻血浆：已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏；机体维持正常得凝血功能，只需血浆凝血因子正常水平得 30%卩可；给10-15ml/kg，可将血浆凝血因子水平提高到正常得40流右。人体白蛋白：理论上更接近生理状态得胶体液，分子量 60 000，可用来扩容与纠 正低蛋白血症；近年来白蛋白得

11、作用与应用受到极大挑战；每克白蛋白结合水 18ml ；白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率；休克时白蛋白从血管 内溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障碍，促进多器官衰竭发生；白蛋白还影响 血浆得抗氧化能力， 影响内皮细胞粘附分子得表达； 血清钙离子降低； 白蛋白不 作为心肺复苏等重症抢救用药。右旋糖酐：6%&旋糖酐（D70与10%右旋糖酐（D40平均分子量70 000与40 000 ;特点有中效血管内扩容效应与改善循 环；不良反应有： 过敏反应为 0、 07-1 、 1%心搏停止高于白蛋白、 淀粉与明胶类； 急性肾功能衰竭见于低分子右旋糖酐，当尿量 <25ml/h ，不主张输

12、右旋糖酐；出 血倾向，通过损害血小板粘附，降低第毗因子与促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机 制；干扰血型检验与交叉配血试验； 右旋糖酐得剂量应限制在 <15ml/kg/24h 。 羟乙基淀粉：6液斯（HES200/0 5）为等渗液，平均分子量200 000,取代级0、 5;低取代级得特点就是安全。输入后峰值血浆增量100%维持4h得平台期。可维持循环稳定 4-8h 。推荐最大日剂量 33ml/kg 。此剂量对凝血功能无影响。 706 代血浆其平均分子量 20 000 ，有很高得克分子取代级（ 0、 9）。扩容效力低，时间<2h。在体内蓄积时间长，分布半衰期>30h。对肾功能有不良影

13、响。新一代 羟乙基淀粉（ HES130/0、 4）万汶均分子量 130 000，克分子取代级 0、 4，与 HES200/0 5相比对凝血 、肝、肾功能得影响大大降低。明胶：4%琥珀酰明 胶（血定安/佳乐施）平均分子量35 000,输入后渗透压峰值达34mmol/L。容量 效应相当于输入量。血管内半衰期为 4h，对肝肾功能无影响。对凝血功能干扰 小，分子带负电荷 , 对红细胞有保护作用。无体内蓄积，用量无需加以限制。过 敏反应低。尿联明胶（血代）其平均分子量 35 000，胶体渗透压 25、7-28、7mmol/L。 扩容性能与4%琥珀明胶相似，溶液中钙离子浓度高（6、26mmol/L）与血浆

14、并用 时可出现凝血现象。4、晶体液与胶体液组合输注（1）严重失血性休克： 首选 6%羟乙基溶粉（ HES200/0、 5）与乳酸钠 林格液。7、5%NaCl 50ml+6（%f旋糖酐70ml，3-5min内静滴，15min后重复 一次，30min后再重复一次。 霍姆：4、2% NaCl+6%斯250-500ml。肾功能受损者选用4%琥珀酰明胶(血定安)与乳酸钠林格液。(2)晶体液与胶体液得比例应视液体总量定右旋糖酐w 1000ml: 6%HES(2OO/0 5) w 1500ml(27-36ml/kg): 4%琥珀酰明胶 1500-2000ml，无 需加以限制。5、晶体液与胶体液提高血管内容量比较：输注 1000ml生理盐水提高血 管内容量约200ml;输注1000ml5%白蛋白提高血管内容量约500ml;输注 1000ml高分子羟乙基淀粉提高血管内容量约 750ml。6、组织间液