201x血源性病原体的职业暴露与预防

1、.1 .2卫生保健工作人员n“卫生保健工作人员” health-care workers HCWshealth-care workers HCWs指在卫生保健部门或实验室工作、可能接触患者或患者血液或其他体液的人员（例如，雇员、学生、合同工、主治医师、公共安全工作者、或志愿者）.3Source: 1994 BLS Survey of Occupational Injuries & IllnessesTotal number of injuries/illnesses resulting in days away from work = 83,450Patient CareInstrum

2、ent Processing卫生保健工作人员的医疗活动卫生保健工作人员的医疗活动Waste Disposal.5How Risky is Working in Any Healthcare Setting?.6医务人员职业暴露的原因及不同职业比率 调查时间：年月年月针刺伤针刺伤79%79%利器伤利器伤9%9%伤口污染伤口污染6%6%皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损6%6%针刺：健康的医务人员患传染病8090%是由针刺伤所致被刺伤的医务人员中护士占80%家政人员家政人员3%3%呼吸科医师呼吸科医师2%2%静脉切开者静脉切开者8%8%实验室技师实验室技师10%10%医师（包括内医师（包括内、外、口腔、外、

3、口腔、实习同学）实习同学）14%14%护士护士63%63%.7针刺伤 Needle Stick Injuriesn800,000 needle sticks are reported by healthcare workers each year in the USSource: Rogers 1997; Gumodoka et al 1997.8广：广： 病原微生物直接入血引起的感染疾病病原微生物直接入血引起的感染疾病狭：狭： 经血传播的感染性疾病经血传播的感染性疾病 n包括污染病原体的血液、血制品或潜在的含病原包括污染病原体的血液、血制品或潜在的含病原体的血液污染的体液体的血液污染的体液/

4、 / 分泌物、针、器械等侵入分泌物、针、器械等侵入人体人体 血源性病原体.9随着现代诊疗手段发展，导致经血源传播医院感染不断增加，包括：随着现代诊疗手段发展，导致经血源传播医院感染不断增加，包括： n输血、血制品使用引起相关感染 n进行骨髓、器官移植引起的相关感染 n各种手术、微创技术开展使各种植入物、介入性诊疗引起的相关感染 n各种腔镜技术的使用、各种侵入性操作引起的相关感染 n输液、插管、引流诊疗操作活动中的引起的相关感染 各血清型肝炎HBVHBV、HCVHCV等，等，HIVHIV、CMVCMV、EBVEBV、微小病毒、微小病毒B19B19、HTLVHTLV、出血、出血热、疟疾、梅毒、无形

5、体病、阮毒体病。热、疟疾、梅毒、无形体病、阮毒体病。 几乎覆盖所有的诊疗活动：是最重要医院感染问题，最高危感染途径几乎覆盖所有的诊疗活动：是最重要医院感染问题，最高危感染途径血源性病原体.10.11.12Some Biological HazardsnBacterialE. coliTuberculosisStreptococcus Group AnFungalYeastnParasiticMalarianViralHIVHepatitis B virusHepatitis C virusRotavirusEbolaPapillomavirus.13nHuman immunodeficienc

6、y virus (HIV)nHepatitis B virus (HBV)nHepatitis C virus (HCV).14Source: UNAIDS 2001. Chaisson 2002.HIV/AIDS 感染n世界范围内40 million people in the world are living with HIV/AIDSMany also have TBn当地的资料Do you know?.15全球有3亿乙肝病毒带菌者，我国有亿乙肝病毒带菌者n我国已成为艾滋病大流行的第二浪潮国家，艾滋病感染者和n病人已超百万，居亚洲第二位，全球第十三位到2010年时中国的艾滋病病毒感染者有

7、可能从现在的100万增加到1000万人我国的情况：.16HIV HBV HCV RisknRisk of acquiring HBV after being stuck with a needle from an HBV-positive patientnRisk of acquiring HCV after being stuck with a needle from an HCV-positive patientnRisk of acquiring HIV after being stuck with a needle from an HIV-positive patientSource:

8、 Seeff et al 1978.2737%3-10%0.4%.17职业暴露后感染的地区分布 .18CDCCDC报告的报告的15141514例例HIVHIV接触事故接触事故（1983.8.5.-1989.7.31.1983.8.5.-1989.7.31.）注射器刺注射器刺伤伤80%80%切伤切伤8%8%接触开放接触开放伤口伤口7%7%粘膜接触粘膜接触5%5%注：其中护士占注：其中护士占63%63%，医生占，医生占14%14%，医技人员占医技人员占10%10%10541054例被注射器例被注射器等锐物刺伤或割伤等锐物刺伤或割伤中，有中，有4 4例发生了例发生了HIVHIV感染，占感染，占0.0

9、038%0.0038%粘膜接触的粘膜接触的147147例例中，没发生一例感中，没发生一例感染染.19HBV传播风险n 10-8 ml (.00000001.00000001 ml) of HBV-阳性血液 可传播 HBV 到敏感宿主n甚至在 US, 大约 10,000 卫生保健人员 职业原因罹患Source: Bond et al 1982.20血源性病原体血源性病原体n感染源自：感染源自：血液 blood混血体液 body fluids containing visible blood其它具有潜在危险性的物质 other potentially infectious material (OP

10、IM)n脑脊液 (CSF)、胸腹水、滑液、羊水 .21血源性病原体血源性病原体n粪便、鼻腔分泌物、唾液、呕吐物、痰、眼泪、痰、眼泪、 尿尿液等一般来说不含血源性液等一般来说不含血源性病原体病原体n除非混血！除非混血！.22血源性病原体血源性病原体n职业暴露源自:经皮损伤 (针刺上或切割伤)直接接触（黏膜）直接接触（皮肤破损） 接触血液、混血体液、 OPIM.23血源性病原体血源性病原体nHIV由由 AIDS AIDS感染引起感染引起潜伏期潜伏期 1 13 3 个月个月患者自发病初期起终生具有传染性患者自发病初期起终生具有传染性人群普遍易感人群普遍易感.24血源性病原体血源性病原体nHIV传播风

11、险传播风险n针刺伤暴露针刺伤暴露: 0.3%: 0.3%n飞溅黏膜暴露飞溅黏膜暴露: 0.09%: 0.09%n不完整皮肤暴露不完整皮肤暴露: 0.09%: 0.09%.25血源性病原体血源性病原体nHBV由由 HBV HBV感染引起感染引起潜伏期潜伏期45 180 天天抗原抗体反应阳性患者具有传染性抗原抗体反应阳性患者具有传染性(HBsAG) 未接种人群易感未接种人群易感n职业暴露人群应接种疫苗职业暴露人群应接种疫苗.26血源性病原体血源性病原体nHBV传播风险传播风险n针刺伤针刺伤: 22-31% : 22-31% 源病人源病人 HBeAG + HBeAG +n针刺伤针刺伤: 1-6%:

12、1-6%源病人源病人 HBeAG -n直接或间接接触不完整皮肤或黏膜也是重直接或间接接触不完整皮肤或黏膜也是重要的暴露方式要的暴露方式.27血源性病原体血源性病原体nHCV由由 HCV HCV感染引起感染引起潜伏期潜伏期6 to 9 周周患者自发病初期起终生具有传染性患者自发病初期起终生具有传染性人群普遍易感人群普遍易感.28血源性病原体血源性病原体HCVnHCV传播风险传播风险n针刺伤针刺伤: 1.8%: 1.8%n黏膜暴露黏膜暴露: : 很少很少n不完整皮肤不完整皮肤: : 稀少稀少.29.30.31“Be sure to secure your own oxygen mask first

13、 before helping another.”.32血源性病原体的暴露控制方案血源性病原体的暴露控制方案DPH Exposure Control Plan OSHAOSHA全面标准预防 universal/standard precautionsn手卫生 hand hygienen个人防护装置 PPE工艺控制 engineering controls操作流程控制 work practice controls乙肝疫苗HBV vaccination暴露后的处置 post-exposure management培训 training 美国美国19911991年公布的减少血源性病原体传染危险的标准

14、年公布的减少血源性病原体传染危险的标准.33全面防护措施Universal Precautions UPs）* 对医务人员提出的防护措施,防止血源性传播疾病在院内传播。n视所有人都有潜在的传染性n美国CDC要求所有医务人员工作中必须采取全面预防措施，大大减低医务人员在工作场所感染HIV、HBV、HCV等血液传播疾病感染的机会n是对院内感染传播控制的重要措施，全球许多国家执行UPs.34减少血源传播病原菌感染的危险性n正确执行屏障保护，坚持标准预防 Used during the care of all patientsDeveloped to reduce the risk of transm

15、ission of microorganismsApply to all blood and body secretions, excretions, non-intact skin and mucous membranesn使用安全器械和尖锐物处理系统，减少锐器暴露n不断培训医务人员安全使用锐器.35.36病房及各诊疗室应有流水洗手设施，开关用脚踏式、肘开式、或感应式洗手肥皂应保持清洁、干燥可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手，擦手毛巾保持清洁干燥，每日消毒不便洗手时，可配备快速手消毒剂 .37洗手的指征：洗手的指征：接触病人前后，特别是接触有破损的皮肤、粘摸和进行侵入性操作的前后进行无菌

16、操作前、进入和离开隔离病房时，戴口罩和穿隔离衣前后接触血液、体液和被污染物品后脱手套后.38手消毒指征和方法手消毒指征和方法n手消毒指征： 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后 接触血液、体液和被污染物品后 接触特殊感染性病原体后n手消毒方法： 用快速手消毒剂揉擦双手 用消毒剂浸双手.39Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec.40戴 手 套n为什么要戴手套？提供保护层减少医护人员手上的微生物减少

17、手被病人或污染物污染的危险n可能要接触血液、体液或污染物时n医务人员手上有伤口时应戴手套操作.41戴 手 套n接触黏膜或未污染的皮肤时，应更换清洁的手套n手套用后， 应注意脱掉， 特别是接触非污染的物体或表面前， 以及诊治其他病人前n操作中，手套破损后要立即更换，脱手套后仍需立即彻底洗手n护理操作中抽血、静脉穿刺、更换引流、伤口换药、料理血液污染的器械、持血标本等需戴手套进行.42个人防护用物：眼罩/隔离衣/口罩面罩防止血液或其他传染性物质接触医务人员的身体和衣物n防护用物种类和数量的选择取决于微生物的特点、所做的操作和接触的类型n离开工作场所时应将防护用物脱去n尽早尽可能脱下污染的隔离衣，立

18、即洗手以防止微生物的扩散.43个人防护用物Personal ProtectiveEquipmentnGlovesnMask / goggles / face shieldsnGown / apronnClosed shoesn如预料血液可能飞溅到操作者的眼和口腔，应戴眼罩和面罩.44个人防护用物Personal ProtectiveEquipmentnGlovesnMask / goggles / face shieldsnGown / apronnClosed shoes如进行可能产生血液，体液，分泌及排泄物的操作中，应穿隔离衣、长筒靴以保护皮肤或避免污染衣服.45 锐 器 物 处 理n必须

19、小心防止针刺伤发生必须小心防止针刺伤发生n任何时候不能回插针头帽任何时候不能回插针头帽n用后的针头或其他锐器应及时、正确放入专门的容器中用后的针头或其他锐器应及时、正确放入专门的容器中n操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物时被刺伤操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物时被刺伤n不要徒手去处理破碎的玻璃，以免被刺伤不要徒手去处理破碎的玻璃，以免被刺伤.46Handling Needles and SharpsnUse a safe zone for passing sharpsnSay “pass” or “sharps” when passing sharps.47Handling Ne

20、edles and Sharps continuednUse a needle driver or holder, not your fingers.nUse blunt needles when available.nDo not blind suture.48Handling Needles and Sharps continuednAlways remove blades with another instrumentHigh-Level DisinfectBoilSteamChemical Instrument ProcessingSterilizenChemical nHigh pr

21、essure steamnDry heatDry/Cool and StoreDecontaminateClean.50将输液导管与无针系统连接减少血源性病原体暴露 工艺及操作流程控制使用真空采血系统使用真空采血系统在手术室中，使用消毒盘在手术室中，使用消毒盘传递器械传递器械 - - 不要直接传递不要直接传递.51禁止将针头放置在禁止将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部减少血源性病原体暴露 工艺及操作流程控制禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽禁止用手移禁止用手移去注射器针头去注射器针头.52减少血源性病原体暴露 锐器的收集使用后，应立即丢使用后，应立即丢入尖锐物收集箱入尖锐物收集箱尖锐物收集

22、箱尖锐物收集箱应放在使用处应放在使用处确保医疗废弃物被丢确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触接弃在一般无法接触接触到的地方触到的地方收集器：防渗透、防穿刺、带盖.53卫生保健工作人员的疫苗接种n免疫接种包括：甲肝、乙肝、每年接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹、破伤风、白喉，特殊情况下接种水痘疫苗n作结核菌素试验（能反映既往结核感染，检查结果作为基线）.54.55.56.57Hepatitis B VaccinationAny one with occupational exposure to blood or OPIM should be vaccinatedrecommended unless:ne

23、mployee has documentation of receipt of seriesnantibody testing shows immunitynemployee has medical contraindications.58Hepatitis B Vaccinationavailable within 10 working days of work start dateif employee declines, must sign statement of declinationemployee may request the series later.59Hepatitis

24、B VaccinationnSafetyvery safe vaccineUS: as of 2000 more than 100 million adults have received vaccine with few side effectsserious reactions are raremild symptoms may occur: soreness at injection site, low-grade fever may be given during pregnancy.60Hepatitis B VaccinationnEffectivenessat least 90%

25、 of adults are immune after completing the three doses of vaccinesince 1985, 90% reduction of number of HCW infected with HBV, largely due to vaccine.61Decline in HBV Cases Among Healthcare Workers Following Vaccination04,0008,00012,00016,00020,000198319911995OSHA mandates HBV vaccination17,000800Th

26、is regulation had the greatest impact in eliminating HBV transmission among healthcare workers.Mahoney F et al. Archives of Int Med 157 (1997): 2601-2603.62暴露发生后处理程序是什么？ n局部紧急处理局部紧急处理局部皮肤洗、冲、挤，局部皮肤洗、冲、挤，7070酒精消酒精消毒毒大量水冲洗眼睛大量水冲洗眼睛n安全事故报告和随访安全事故报告和随访向医院感染管理科及时报告向医院感染管理科及时报告及时及时确定暴露后药物预防（确定暴露后药物预防（PEPP

27、EP）如要服药则需在如要服药则需在2424小时内完成小时内完成暴露者血液检测：暴露者血液检测：0 0周、周、4 4周、周、8 8周、周、1212周、周、 6 6月月感染评估感染评估n建立安全事故登记和报告制度建立安全事故登记和报告制度.63如何进行局部处理？如何进行局部处理？ n如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗n如溅入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗n如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%0.5

28、%过氧乙酸、酸性氧化电位水等消毒创面.64受伤医务人员监测及处理流程.65.66.67.68.69.70HIV对卫生工作者传播的危险性暴露源暴露源 感染感染/ /暴露暴露 感染危险性感染危险性针具经皮肤注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5)暴露源为HIV感 0/148 0者的针具暴露暴露源为AIDS病 4/889 0.4%人的针具暴露粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）完整皮肤 0/2712 0(0-0.1%).71美国美国CDC HCPCDC HCP感染感染HIVHIV数据统计数据统计 污染源情况 暴露途径 利器类型 47 HIV血液 45 针刺或割伤 41 中空针

29、头 1 HIV带血体液 5 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV其他体液 1 针刺粘膜 1 解剖刀 3 HIV病毒液 1 不清 1 不清 （实验室）截至1997年6月，52HCP职业暴露感染，另有114例未证实感染.72步骤1：确定暴露级别否否是是不需不需PEP暴露物是否是体液、含血体液、暴露物是否是体液、含血体液、OPIM或其沾染器械或其沾染器械血液或含血体液血液或含血体液完整的皮肤完整的皮肤刺、割伤皮肤刺、割伤皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤不需不需PEP危险度危险度暴露量暴露量低危低危表皮擦伤、针刺表皮擦伤、针刺高危高危伤口较深、见血液伤口较深、见血液量小量小暴露时间短暴露时

30、间短量大量大暴露时间长暴露时间长2级暴露级暴露3级暴露级暴露1级暴露级暴露2级暴露级暴露.73步骤步骤2 2：确定：确定HIVHIV传染源头严重程度传染源头严重程度传染源的传染源的HIV情况情况HIV阴性阴性HIV阳性阳性传染源不明传染源不明不需不需PEP传染源传染源HIV滴度低滴度低无症状，无症状，CD4高高传染源传染源HIV滴度高滴度高有症状，有症状，CD4低低HIV暴露级别暴露级别1（轻度）（轻度）HIV暴露级别暴露级别2（重度）（重度）HIV暴露级别暴露级别不明不明.74步骤3：预防性治疗的推荐方案暴露级别暴露级别传染源级别传染源级别推荐方案推荐方案1 1 1 1 PEP PEP不一定

31、用，本人决定不一定用，本人决定1 1 2 2 使用基本使用基本PEPPEP程序治疗程序治疗2 2 1 1 使用基本使用基本PEPPEP程序治疗程序治疗2 2 2 2 使用强化使用强化PEPPEP程序治疗程序治疗3 3 1 1或或2 2 使用强化使用强化PEPPEP程序治疗程序治疗原因不明原因不明 原因不明原因不明 使用基本使用基本PEPPEP程序治疗程序治疗.75暴露源感染状态不明如何预防？n如果职业暴露时暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性 有HIV传播的可能，但尚未证实实施PEP基本服药方案HIV阴性，

32、终止服药HIV阳性，重新评估暴露级别，修改服药方案.76.77暴露后哪些情况感染风险较高？ n医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口n接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性体液n含HIV血液或感染性体液的空心针具（如注射器、穿刺针等）深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤n皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大nHIV阳性血液或感染性体液体内直接注入医务人员体内等.78哪些情况暴露不会导致哪些情况暴露不会导致HIVHIV感染？感染？ 经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性 完