从高血压及冠心病指南看ACEI在心血管疾病治疗中的地位

1、从最新高血压及冠心病指南看从最新高血压及冠心病指南看ACEI在心血管疾病治疗中的地位在心血管疾病治疗中的地位我国心脑血管疾病（现状） 死亡: 260万/年 7000人/天 1人/12秒 我国建国以来，三次全高血压抽查: 我国高血压患病率增加了25%/10年 今年5月广州科委报道： 抽查1万广州人5075岁,HBP患病率57%4035302010251550NorthSouthPrevalence of hypertension (%)37.237.026.928.232.821.723.621.0Urban menUrban womenRural menRural women中国北方与南方高血

2、压患病率比较中国北方与南方高血压患病率比较(2002(2002年年) )中国的高血压三率 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 _%_%_%_%_%_%_19911991年年 26.3 12.1 2.8 26.3 12.1 2.820022002年年 30.2 24.7 6.1 30.2 24.7 6.16 _6 _INTERHEART试验（中国参加共52个国家进行试验）AMI 九大危险因素1.APOB/APOA （5：1） （增加4倍）2.目前抽烟 （增加3倍）3.DM4.HBPD5.腹型肥胖6.心理社会因素7.每日蔬菜和水果消耗8.运动9.酒精摄入（3次/周）降压治疗的益处 SBP10

3、12mmHg、DBP 56mmHg 脑卒中3540% MI 2025% HF 50%2004年高血压指南年高血压指南的特点的特点血压分类：血压分类：1、无理想血压分类，正常血压为无理想血压分类，正常血压为=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度定义为高血压，并分为轻度(I级级)、 中度中度(II级级)、重度、重度(III级级)4、仍保留收缩期高血压的分类仍保留收缩期高血压的分类JNC 7JNC 7 中血压的分类（中血压的分类（4 4分法）分法）正常正常120120及及80 160160或或 100100血压分类血压分类SBP mmHgSBP mmHgDBP mmHgDBP mmHg20

4、03 ESC/ESH （7 7分法分法）血压分类血压分类收缩压收缩压( mmHg )舒张压舒张压( mmHg )最佳血压最佳血压 120 80正常血压正常血压1201298084正常高值血压正常高值血压1301398589I I 级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099II II级高血压（中度）级高血压（中度）160179100109IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90非同日反复血压测量2004中国血压的分类中国血压的分类（6分法）分法） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 140 9

5、01级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL）重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl)心血管危险水平分层 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SB

6、P180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准1 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？、在降压的同时对生

7、活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？什么影响？3 3、高血压目标血压多少？应当何时、如何、高血压目标血压多少？应当何时、如何 启动治疗高血压患者？启动治疗高血压患者？4 4、如何看待降压药物的降压作用及器官保、如何看待降压药物的降压作用及器官保 护作用？护作用？ 高血压治疗仍面临挑战及问题高血压治疗仍面临挑战及问题 高血压的治疗高血压的治疗高血压的治疗 远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标： 收缩压、舒张压140/90mmHg; 老年患者的收缩压150mmHg； 糖尿病或肾病血压130/80mm

8、Hg降压治疗的策略对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案非药物治疗措施减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟高血压的药物治疗治疗目标: 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率降压药物

9、治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗降压药物的种类 利尿剂 钙拮抗剂 - 阻滞剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂1 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？什么影响？3 3、应当何时、如何治疗高血压患者？、应当何时、如何治疗高血压患

10、者？4 4、如何看待降压药物的降压作用及器官保、如何看待降压药物的降压作用及器官保 护作用？护作用？ 问题的答案问题的答案 未治疗30.8%治疗69.2%单药治疗80.82%两药联合15.03%3种以上药物具体不详达标6.82%未达标93.18% 国家10.5攻关子课题 对高血压患者仅仅服降压药是不够的对高血压患者仅仅服降压药是不够的 重要的是需要医生强化降压意识，重要的是需要医生强化降压意识，在重视生活方式治疗的同时及早的联合用药在重视生活方式治疗的同时及早的联合用药1 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？

11、、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？什么影响？3 3、应当何时、如何治疗高血压患者？、应当何时、如何治疗高血压患者？4 4、在降压的同时干预其他危险因素是否能、在降压的同时干预其他危险因素是否能 带来更大的益处？带来更大的益处？ 问题的答案问题的答案 每天盐的摄入少于每天盐的摄入少于6 6g g脑卒中的脑卒中的风险降低风险降低24%24%IHDIHD的风险的风险降低降低18%18%中国假设有中国假设有150150万万/ /年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少将可减少3636万脑卒

12、中的死亡。万脑卒中的死亡。 高血压患者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 1 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？2 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？什么影响？3 3、目标血压？应当何时、如何治疗高血压患者？目标血压？应当何时、如何治疗高血压患者？4 4、在降压的同时干预其他危险因素是否能、在降压的同时干预其他危险因素是否能 带来更大的益处？带来更大的益处？ 问题的答案问题的答案2004年高血压指南年高血压指南高血压目

13、标血压高血压目标血压1 1、一般高血压人群、一般高血压人群: : 血压血压140/90 mmHg 2 2、 老年高血压患者老年高血压患者: :血压血压 150/ 90 mmHg3 3、糖尿病及肾病患者糖尿病及肾病患者: :血压血压 130/80 mmHg收缩期血压 (mmHg)0安慰剂 (n=2,297)活性药治疗 (n=2,398) 1234年P 50%T/P 50%的长效降压药物。的长效降压药物。3 3、高危险因素及高危险因素及2 2级以上的高血压级以上的高血压患者患者常需要常需要 2 2种以上药物联合治疗。种以上药物联合治疗。 2004年高血压治疗指南 高血压治疗药物选择高血压治疗药物选

14、择 2004年高血压治疗指南 六类药六类药 ： 利尿剂利尿剂 B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB a- a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式： 处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 欧洲英国高血压联盟建议 A（或B）+C（或D） A+C+D A+B+C A+B+D A+B+C+DA=ACEI (ARB) , B=-, C=CCB, D=利尿剂降压治疗中的器官保护重要性降压治疗中的器官保护重要性JNC 7中的强制性适应证（compelling indications）JAMA. 2003; 289: 2560-2572强制

15、性适应症利尿剂 受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发ACEI预防糖尿病机制 改善胰岛血流，增强胰岛功能。 低K从而降低细胞分泌RI的能力，ACEI控K预防糖尿病 增加骨骼肌组织对RI敏感性 降低肝脏对RI清除 影响脂肪细胞的分化，使其向RI敏感的小脂肪细胞转化。冠心病分类 稳定性冠心病/慢性稳定性AP/无症状性缺血 ACS NSTEACS UA NQMI STEACS QMI2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南冠心病二级预防指南药物药物 建议建议抗血小板制剂抗血小板制剂/抗凝药抗凝药阿司匹林阿司匹林 75325 mg/d如不

16、能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格雷或华法令如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格雷或华法令ACEI所有心梗后患者所有心梗后患者所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑使用所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑使用 受体阻滞剂受体阻滞剂所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状的患者所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状的患者用于其他患者控制心绞痛，心律和血压用于其他患者控制心绞痛，心律和血压Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579药物治疗药物治疗ACC/AHA 2002 慢性稳定性慢性稳定性心绞痛治疗指南心绞痛治疗指南-更新版更新版ACEII 类类ACEI用于所有的冠心

17、病患者用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和同时伴糖尿病和/或左室功能不全或左室功能不全) (证据水平证据水平: A)IIa 类类对冠心病或其他血管疾病患者使用对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平证据水平: B)Class I = 证据表明或公认该措施或治疗实用和有效Class IIa = 对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧Ribbons RJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 159-68.ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）2004ACP的临床实践指南慢性稳定型心绞痛治疗指南 （2002）防发病，即一级预防防事

18、件死亡防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）防后果美国内科医师学院美国内科医师学院2004年年10月月慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南诊冠心病临床治疗指南ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组慢性稳定性心绞痛指南专家组：Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Chri

19、stel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPHAnn Intern Med. 2004;141:562-567.背景介背景介绍绍 1999年由美国内科医师学院(ACP)发起，美国内科医师学院-美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA) 联合制定了慢性稳定性心绞痛患者诊疗指南 2002年ACC/AHA出版了更新的指南，ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学、公正的系统回顾，因此得到ACP的认可 2004年10月，ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的诊疗推荐进行了再审定,并强调此推荐对于临

20、床医师诊治患者甚为重要Ann Intern Med. 2004;141:562-567.药物治疗原药物治疗原则则治疗稳定性心绞痛有两个主要目的: 首先是预防心梗和死亡并由此延长生命 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量 显然，预防死亡的治疗最最重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略。Ann Intern Med. 2004;141:562-567.预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议建议建议1 ：应使用下列药物治疗有症状的慢性稳定性心绞痛患者，以预防心梗或死亡并减轻症状：ACE

21、I（A类证据）下列药物对有症状的慢性稳定性心绞痛患者仅可在减轻症状时使用：阻滞剂有明确的禁忌症时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（B类证据） 阻滞剂单药治疗，不能完全缓解症状时， 可在阻滞剂的基础上联合使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（B类证据） Ann Intern Med. 2004;141:562-567.全面防护冠心病的各种危险因素急、慢性心力衰竭无ST段抬高稳定型心绞痛ST段抬高死亡无Q波MI不稳定型心绞痛Q波MI急性冠状动脉综合征ACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEI从事件发生后治疗到预防事件发生（临床证据）慢性稳定性心绞痛治疗指南（2002）QUIE

22、T、HOPE等EUROPA等急性心梗的治疗指南（1999）2004 ACP的临床实践指南 SAVVE、SOLVD、AIRE、GISSI-3、ISIS-4、SMILE等成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）ACEI在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲和力排序 血浆血浆 喹那普利喹那普利洛汀新洛汀新雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织洛汀新洛汀新 喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ, et al. Am J Cardi

23、ol 2001;88(suppl):1L-20L2.82.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2高组织亲和力高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能更好改善血管内皮功能 平均血流平均血流介导舒张介导舒张 （%）喹那普利喹那普利 (20mg)依那普利依那普利 (10mg)氨氯地平氨氯地平(5mg)*p0.02Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A): 327A.1147-54 *BANFF 实验实验: 血流介导血管扩张的绝对变化血流介导血管扩张的绝对变化氯沙坦氯沙坦 (50mg)2.82.4贝那普利拉的表现清除率贝那普利拉的表现清除率(ml/min)(ml/min)5252名不同程度肾功能不全名不同程度肾功能不全的患者，口服单剂量洛汀的患者，口服单剂量洛汀新新10mg10mg肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)(ml/min)当时当时CrCl=0CrCl=0，贝那普利拉的清除不是零，贝那普利拉的清除不是零 贝那普利拉的浓度贝那普利拉的浓度给三名胆道手术后的患者单剂量口服洛汀新给三名胆道手术后的患者单剂量口服洛汀新10mg，证明贝那普利拉，