从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗

1、从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗化学结构式碘化苯并呋喃衍生物六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大( (负荷负荷剂量达剂量达37.8g,37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)1.2g/d)，出现严重毒副作用，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮19891989和和19911991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST I(CAST I和和II)

2、II)的结果表明，的结果表明，I IC C类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史抗心律失常药物应用 从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性 CAST试验后心律失常治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学状态 消除由心律失常引起的症状抗心律失常药物评价 药物控制心律失常的有效性 安全性：药物促心律失常作用、负性变时

3、、负性变力、脏器毒性 远期预后影响 多因素作用 钾通道阻滞钾通道阻滞( (IIIIII类药物类药物) )： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 钠通道阻滞钠通道阻滞( (轻度轻度) )不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特点作用特点多因素作用钙通道阻滞钙通道阻滞( (轻度轻度) ) 抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速减少扭转室速非竞争性抑

4、制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能受体肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于性。利于VT/VFVT/VF防治，防治，减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用(1)(1)降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波代谢特点 极高的脂溶性，分布容积

5、大（极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 口服生物利用度口服生物利用度3030-50-50，口服达峰时间，口服达峰时间2.5-52.5-5小时小时 静脉达峰时间静脉达峰时间15-3015-30分钟分钟 属三室模型属三室模型 血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关 需要数月达到血浆稳态需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长:

6、 :口服口服 35-11035-110天天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长碘酮的清除半衰期更长 胺碘酮的临床应用以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法 负荷量维持量 起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快静脉起效时间数小时 胺碘酮指南的制定 4040

7、余年的临床应用，积累一定的经验余年的临床应用，积累一定的经验 胺碘酮的有效性及安全性有了循证医学的证据 9090年代后年代后AMAM使用全球性增长，到使用全球性增长，到19981998年占了总的抗心律失常药物处方的年占了总的抗心律失常药物处方的24.124.1 胺碘酮的药理、药代的复杂性胺碘酮的药理、药代的复杂性 有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用 为了规范化及合理应用的需要，制定了指南为了规范化及合理应用的需要，制定了指南胺碘酮在室性心律失常中的应用 胺碘酮在高危患者中的一级预防 胺碘酮治疗VT/VF的疗效 胺碘酮在二级预

8、防中的作用胺碘酮应用进展 潜在恶性室性心律失常(心梗后) BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响, 胺碘酮组显著降低总 死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT-心梗后伴随频发室早患者对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险 35， 胺碘酮应用进展 GESICA-评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效： 降低总的死亡危险28%降低猝死的危险27%降低无室速人群死亡危险24.5% 降低室速人群死亡危34% 降低死亡和心衰住院的危险31% CHF-STAT防治心衰室性心律失常优于其它药物 死29，并最终减少13

9、总死亡率SCDSCD- -HeFTHeFT（高危患者的一级预防）高危患者的一级预防）目的评价胺碘酮或目的评价胺碘酮或ICDICD能否降低心衰患者的整体生存能否降低心衰患者的整体生存方法随机，部分开放（方法随机，部分开放（ICD)ICD)，部分双盲，安慰剂对照部分双盲，安慰剂对照终点为各种原因的死亡终点为各种原因的死亡结果结果19971997年年- -20012001年共入选年共入选25212521例例随机分为常规治疗加安慰剂组随机分为常规治疗加安慰剂组常规治疗加胺碘酮组常规治疗加胺碘酮组常规治疗加常规治疗加ICDICD组组结论胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率结论胺碘酮对轻、中度心衰患者不

10、能提高生存率不能预防不能预防CHFCHF心源性猝死的发生，不增加死亡率心源性猝死的发生，不增加死亡率ICDICD降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮在室性心律失常中的应用 胺碘酮在高危患者中的一级预防 胺碘酮治疗VT/VF的疗效 胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮应用进展 威胁生命VT/VF CASCAD胺碘酮对VF存活者降低心脏性死亡、VT/VF Scheinman等威胁生命VT患者应用剂量调整胺碘酮研究 Kowey等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT/VF 由于上述临床试验结果，FDA批准胺碘酮用于对常规

11、抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的VT和VF的治疗持续室速：新的试验“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia” Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Am J Cardiol 2002;90(8):853-9. 目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效 方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2次静注）或利

12、多卡因（100mg2次静注继以24小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。 结果： 29例,胺碘酮组18例，利多卡因组11例。2组基线资料无差异。 VT 即时终止胺碘酮组14 例 (78%) ，利多卡因组 3 (27%) (p 0.05). 1小时后胺碘酮组 12例 (67%) ，利多卡因组 1 例(9%) 生存且无室速 (p 0.01). 胺碘酮组33%无效，利多卡因组 91% 24小时生存率胺碘酮组39% ，利多卡因组 9% (p 0.01). 与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组 结论：This study found that amiodarone is more eff

13、ective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT. 室性心动过速：新的试验“Lack of a hypotensive effect with rapid administration of a new aqueous formulation of intravenous amiodarone” Somberg JC, Timar S, Bailin SJ, et al. Am J Cardiol 2004;93(5):576-81. 背景：胺碘酮造成低血压与其溶剂有关，与剂量无关。背景：胺碘酮造成低血压与其溶剂有关，与剂

14、量无关。 方法：方法： 评价评价4 4个临床试验中水溶性胺碘酮（无血管活性）中低血压的发生率个临床试验中水溶性胺碘酮（无血管活性）中低血压的发生率 低血压的定义：收缩压下降低血压的定义：收缩压下降25% 25% 且且 90 mm Hg 90 mm Hg 或收缩压降至或收缩压降至 80 80 mm Hg.mm Hg. 结果：结果： 总共总共358 358 例使用水溶性胺碘酮，例使用水溶性胺碘酮， 225225例例 利多卡因静注，其中利多卡因静注，其中 246 246 在在室速中注射室速中注射 在所有室速发作注射者低血压发生率胺碘酮组在所有室速发作注射者低血压发生率胺碘酮组 11% 11% ，利多

15、卡因组，利多卡因组 19% (p = NS), 19% (p = NS), 2 2组各有组各有1 1在室速终止后出现持续低血压在室速终止后出现持续低血压 因低血压停药者水溶性胺碘酮因低血压停药者水溶性胺碘酮1%1%，利多卡因组，利多卡因组2 2 结论：结论： We conclude that Amio-Aqueous is at least as safe as We conclude that Amio-Aqueous is at least as safe as lidocaine in terms of causing hypotension when administered lido

16、caine in terms of causing hypotension when administered rapidly. This is a significant advantage over the standard rapidly. This is a significant advantage over the standard amiodarone formulation, because Cordarone cannot be administered amiodarone formulation, because Cordarone cannot be administe

17、red by rapid bolus owing to excipient-related hypotension. by rapid bolus owing to excipient-related hypotension. 胺碘酮在室性心律失常中的应用 胺碘酮在高危患者中的一级预防 胺碘酮治疗VT/VF的疗效 胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮室性心律失常应用进展二级预防 AVID,MAIDT,CIDS,CASHAVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICDICD抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用应用基础： 用于室性心律失常最初是基于动物

18、研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差抗心律失常药物评价利多卡因在急性心梗中的应用 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现将症状出现64.0mmol/L.K4.0mmol/L.静脉用药期间主要不良作用为低血压静脉炎，药液浓度2mg/ml宜选用大静脉应用注意事项应用注意事项胺碘酮终止持续性室速相对差，药物不能终止时应尽快电胺

19、碘酮终止持续性室速相对差，药物不能终止时应尽快电复律复律药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小时甚至几药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。能的方法终止发作，等待预防作用的出现。重症患者可考虑合用重症患者可考虑合用阻滞剂阻滞剂口服胺碘酮剂量过低口服胺碘酮剂量过低( (监测监测QT QT 不延长者提示心肌内积蓄量不延长者提示心肌内积蓄量不足不足) )而导致室性心律失常复发时，可再负荷（静脉或口而导致室性心律失常复发时，可再负荷（静脉或口服），心

20、律失常控制后开始新的口服维持量服），心律失常控制后开始新的口服维持量QTQT延长是药理作用体现而非毒性反应（与奎尼丁，索他洛延长是药理作用体现而非毒性反应（与奎尼丁，索他洛尔间期延长意义不同，尔间期延长意义不同，TdPTdP与与QTQT延长无明确相关）延长无明确相关）静脉与口服转换 可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务

21、注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一诱发持续室速：安装ICD无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：治疗器质性心脏病-阻滞剂有助于改善症状和预室速发作频繁，症状明显者可以按持续

22、室速用药胺碘酮在心肺复苏中的应用研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率。研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院

23、时的神经病学状态44443434494939391717121264644141383833330 01010202030304040505060607070所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂患者的入院存活率%患者出院时的情况01020304050607013.413.254.551.516.115.

24、354.550.0所有类型的心律VF原发节律NSD存活无CNS发病存活无CNS发病总 结： 可达龙IV用于除颤难治性室颤l显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 试验目的利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机临床试验证实比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患

25、者中辅助除颤的作用ALIVEALIVE试验设计 用药方法： 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因 胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室颤室颤停搏或PEA停搏或PEA有循环恢复有循环恢复无循环恢复无循环恢复胺碘酮组胺碘酮组利多卡因组利多卡因组入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=

26、0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响0 05 510101515202025253030早用药组早用药组晚用药组晚用药组胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结果试验药物对出院存活率的影响 胺碘酮组：9/41(全组5%) 利多卡因组：5/20(全组3%) p=0.34 均为起始心律为室颤者 以起始心律为室颤者计： 胺碘酮组：9/140（6.4%） 利多卡因组：5/132（3.8%） p

27、=0.32ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征室颤/无脉搏室性心动过速：新的试验“The use of undiluted amiodarone in the management of out-of-hospital cardiac arrest” Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7.

28、Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在心脏骤停患者中应用的经验和在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在心脏骤停患者中应用的经验和副作用副作用 方法：方法： 按照指南，在按照指南，在3 3次除颤和肾上腺素后，弹丸注射次除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg300mg胺碘酮，胺碘酮，尽量采用中心静脉尽量采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复等情况记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复等情况 结果：结果： 180 180 例例

29、VF/VT, 75 (42%)VF/VT, 75 (42%)在接受其他复苏程序时接受未稀释在接受其他复苏程序时接受未稀释胺碘酮胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要血管活性药在使用和未在自主循环恢复后和转运中血压，需要血管活性药在使用和未使用胺碘酮者相似使用胺碘酮者相似 结论结论: The present study suggests: The present study suggests that amiodarone can be that amiodarone can be administered undiluted without unmanageable haemodynami

30、cal side-administered undiluted without unmanageable haemodynamical side-effects in the treatment of out-of-hospital cardiac arrest. This effects in the treatment of out-of-hospital cardiac arrest. This is likely to save time and simplifies the treatment protocol in is likely to save time and simpli

31、fies the treatment protocol in the prehospital setting. the prehospital setting. 室颤/ /无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）20042004年ACC/AHAACC/AH

32、A急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持胺碘酮在房颤中的应用 胺碘酮应用进展低剂量乙胺碘呋酮低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心用于心房颤动或心房扑动心脏转复后房扑动心脏转复后维持窦性心律维持窦性心律JAMA JAMA 1992;267:3332-33331992;267:3332-33338989例例心脏转复后心脏转复后1 1、2 2和和3 3

33、年间维持年间维持窦性心律病人的累积百分比分窦性心律病人的累积百分比分别为别为61%61%、56%56%和和53%53%胺碘酮对难治性房胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性颤或房扑维持窦性心律的长期疗效心律的长期疗效Am J Cardiol 1995; 76: 47-50110110例例对慢性房颤对慢性房颤1 1年、年、3 3年和年和5 5年维年维持窦律分别为持窦律分别为95 95 、9090和和 8282对阵发性房颤对阵发性房颤1 1年、年、3 3年和年和5 5年年维持窦律分别为维持窦律分别为8080、5757和和 43%43%CTAFCTAFThe New England Journal of

34、Medicine -Vol. 342 March 30 2000403403例例胺碘酮胺碘酮：69%传统治疗传统治疗：39%胺碘酮在预防房颤复发方面胺碘酮在预防房颤复发方面较较索他洛尔或普罗帕酮更为索他洛尔或普罗帕酮更为胺碘酮应用进展 19941994年杨艳敏等年杨艳敏等 8181例慢性房颤，用药后例慢性房颤，用药后9 9例转复，余例转复，余7272例电转复。平均随访例电转复。平均随访14.514.5月月 。维持窦性心律半年。维持窦性心律半年71.6%71.6%，1 1年年63.0%63.0% 20012001年任自文等年任自文等 6868例非瓣膜病性房颤例非瓣膜病性房颤( (阵发房颤阵发房颤

35、5656例例, ,持续房颤持续房颤1212例例) )。随访平均。随访平均3.8 3.8 年。显效（阵发发作消失，持续转复）年。显效（阵发发作消失，持续转复）72.1%72.1%， 有效（阵发发有效（阵发发作减作减 少少60%60%，持续转为阵发），持续转为阵发）14.7%14.7% 20012001年刘坤申等年刘坤申等 108108例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率1 1个月，半年，个月，半年，1 1年年和和2 2年年 分别为分别为98.1%98.1%，88.3%88.3%，71.8%71.8%，56.3%56.3%。而奎尼丁为。而奎尼丁为65.0%65.0%

36、，20.0%20.0%， 0 0，0 0 胺碘酮治疗房颤、房扑的作用直接转复为窦性不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状改善降低电击心房除颤阈值(不同于I类)有利于电击复律后窦律的维持胺碘酮转复心房颤动 急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁( (口服口服) ) 急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物( (氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮) )比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h(1h内内) )，ICIC类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮的转复率胺碘酮 略优于略优于ICIC类药物类药物 转复转复48h48h内房颤

37、内房颤 先给静脉负荷先给静脉负荷150150300mg300mg静注，静注，20mg/kg 24h20mg/kg 24h静滴静滴 有效转复律可达有效转复律可达55559595 超过超过48h 48h 房颤转复房颤转复 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.0INR 2.03.0 3.0 600mg/d600mg/d一周，一周，400mg/d400mg/d一周，一周，200mg/d 200mg/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律胺碘酮控制房颤心室率胺碘酮控制房颤心室率胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长 期应用可能有一定副作用（期应用可能

38、有一定副作用（bb类）类） 但对危重患者控制室率（但对危重患者控制室率（） 阻滞剂（阻滞剂（） 钙拮抗剂（钙拮抗剂（） 洋地黄：伴有心功能不全者选用洋地黄：伴有心功能不全者选用 胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常常 及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持持 窦性心律者明显增多窦性心律者明显增多 心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作药物不良作用 胺碘酮的药理

39、学特征复杂，作用多样胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样, ,会引起多种不良反应会引起多种不良反应 由于半衰期长由于半衰期长, , 胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重, ,也更难处理也更难处理 药物的副作用有一定程度的剂量相关性，随用药时间的延长而增加药物的副作用有一定程度的剂量相关性，随用药时间的延长而增加 主要表现在对肺、甲状腺、肝脏等不良作用主要表现在对肺、甲状腺、肝脏等不良作用导致早期永久性停药的主要不良反应Amiodarone(%)Placebo(%)OR甲减181/2580(7.0)27/2545(1.1)7.3甲亢37/2580(1.

40、4)13/2545(0.5)2.5周围神经病12/2580(0.5)4/2545(0.1)2.8肺浸润42/2580(1.6)12/2545(0.5)3.1心动过缓44/2580(1.7)19/2545(0.7)2.6肝功能26/2580(1.0)9/2545(0.4)2.7抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞致心律失常作用极小理想的危险与效益比率心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长，并且因人而异使用方法较复杂r窦性心动过缓和窦房阻滞r病窦综合症未安置起搏器者r高度传导障碍

41、未安置起搏器者r甲状腺功能障碍r肝硬化或其它肝脏疾病r严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）r已知碘过敏r妊娠及哺乳期妇女r与可致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用， 需监测INRINR，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度， 必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 胺碘酮增加除颤阈值,注意调整ICD阈值 胺碘酮减慢室速发作时的频率，注意调整ICD感知参数 调整药物剂量： 减少室性心律失常发作 减慢VT发作时频率，使血流动力学趋于稳定，易 于通过超速抑制的方法终止发作随访 目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，

42、监测和处理毒副作用 注意药物相互作用 第一年3个月一次, 此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片 治疗期间避免低钾胺碘酮的应用 胺碘酮在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应用最广的抗心律失常药 它的价值在于能安全地用各种器质性心脏病，尤其心梗和心功能不全者 抗心律失常定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤的治疗和二级预防 胺碘酮有一定的心外副作用 规范合理的应用仍是临床主题胺碘酮的应用 威胁生命的心律失常-有效性 非威胁生命的心律失常-安全性lThere are no really “safe” biologically active drugs. lThere are only “safe” physicians. H.A.Kaminetzky抗心律失常药物评价利多卡因在急性心梗中的应用 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现将症状出现66小时的急性心梗随机分为利多卡因组