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文档简介

1、首次护理记录单（糖尿病）姓名：刘棋性别:男 年龄：78岁科室：内床号：_18_住院号：6879 _入院日期时间：2011-9-8职业:_农民 _民族/宗教：_汉婚姻状况：宓已婚 未婚 离异教育程度：文盲 小学 中学 中专 大专以上资料来源：患者 宓家属 朋友 其他日常照顾者：自我照顾夫/妻 父母 財子女 亲戚 朋友 保姆 其他入院诊断： 糖尿病 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车过敏史：无 有（过敏源： 宓食物，种类： _虾 药物： 其他： ） 不明确医疗费用支付方式：自费公费医疗 宓医保社保 商业保险 他人赔付其他：一、护理评估意识状态：呼之 阴能应 不应； 对答 材切题 不切题；饮食：自行进

2、食 协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管胃肠造痿管；咀嚼困难：无 宓有口腔黏膜： 完整 宓溃疡 白斑 红肿 其他： ;吞咽困难：宓无 有睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 宓使用辅助药物：地西泮 醒后疲劳感无 宓有排尿：未发现异常 宓尿频 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴留 留置尿管 其他：排便：次数:次/天（1次/ 3天）；宓便秘 腹泻失禁 造痿其他：四肢活动：自如宓无力偏瘫；（左上肢左下肢右上肢右下肢）截瘫全瘫自理能力：完全自理完全不能自理财部分自理：协助下床、仃走皮肤状况：完整苍白黄疸 潮红 发绀 财干燥 出血点压疮 破损 水肿详细描述:右足跟外侧有溃疡2 cm X 2 cm语言沟通：最常用语言/语种

3、客家话 ，语言表达：清楚含糊 失语生活习惯：吸烟：无宓有,20支/天；嗜酒：无宓有，2两/天其他：疼痛：无宓有,部位：右脚，间歇性 持续性程度：轻度中度 重度性质：刺痛 宓烧灼痛 绞痛 胀痛 酸痛 其他：其他症状和体征：二、住院告知宓住院须知 物品管理 宓作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士其他I三、护理重点1基础护理：皮肤护理、口腔护理、执行糖尿病饮食2专科护理：严格医嘱要求时间给药、观察低血糖足部护理3患者安全：防止跌倒、皮肤损伤4其他：加强与病人及家属交流，使之了解本病知识、治疗要求和预后，帮助减轻心理压力，增加疗信心。 护理交接班重点： 血糖监测情况、服药、饮食情况提醒医生给予关爱：告诉病人忌烟酒重要性提醒家属给予关爱：多陪护患者，协助病人用温水脚，不要让病人喝酒、吸烟,记录时间：2011年9月09日18时20分责任护士签名：XX

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