大庆石化中毒事故

1、一、中毒事故经过2002年11月27日9时35分左右,大庆石化分公司某厂仪表车间员工打 给仪表班班长说：P102氨蒸发器压力限制有问题,班长就让仪表工去处理,顺便把AT104氨中和塔上的pH计放空阀内漏也处理一下.仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员,两人一起到操作室处理P102限制系统相关仪表.到现场后看没有什么问题,只是PID参数不十分匹配,就开文&调整参数.大约 9时50分,仪表工带着阀门到分析间他本人的专区,氨中和塔三层平台仪表室内处理AT104放空阀.9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检,走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏,到三层平台检查,发现仪表室门没有锁,门关得很严,从东

2、边的门缝有液体渗出.当翻开门,把门帘掀开后,发现里边全是烟雾,蹲下看到仪表工在里边躺着,急忙跑回操作室报信.又同其他人将仪表工送到了急救站抢救.约 10时10分送到大庆市第五医院进行抢救.因救治无效,仪表工于2002年11 月 29 日 16 时 30 分 死 亡.二、中毒事故原因事故发生后,公司立即组织有关部门进行了调查,大庆市平安生产监督治理局也成立了事故调查组.事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人,事故的根本情况已经查清.根据国家有关规定,调查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故通过对事故的调查分析,认为事故发生原因有1直接原因仪表工平安意识淡薄,自我

3、保护意识不强,没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时,没有按程序将上下游的阀门关严就进 行作业,严 重违章操 作,致使氧 化物泄漏,造成死亡,这是事 故的直接原 因.2 间接原因2.1 现场平安工作治理不到位,虽然制定了相应的平安生产治理制度,车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录,但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实.而且仪表车间在布置工作、交待任务时,没有针对作业现场的特殊环境,提出相应的防护警告,既没有提醒佩戴防护器具,也没有安排人员监护,致使一错再错,最终导致事故的发生.2.2 2HSE治理工作虽然取得一

4、定成绩,但是在个别单位流于形式,没有取得实效.3%5麻化物不能及时排出2.3 事故现场存在平安隐患,作业环境不良.仪表分析间长为4.5米,宽为2.5米,设在三层平 台,由于冬季防冻保温的需要,进行了密封,使泄漏的有毒物质2.4 平安教育工作力度不够,存在死角,个别员工自我保护水平不强,在工作中没有做到“三不伤害.3 管理原因事故发生后,该厂立即组织召开了 “ 11.27事故现场会,吸取教训,举一反三,11月29日又召开了全公司的事故分析讨论会,对事故原因进行了深刻的分析和讨论,冷静地分析这起事故,清醒地看到了 在平安治理工作中还存在的一些问题：3.1 局部基层干部平安责任意识不强,平安工作布置

5、不到位,是导致这起事故的主要原因.暴露出我们个别车间职能人员、班组长的思想观念没有根本转变,没有树立“平安责任重于泰山的意识,致使在布置、协调日常工作时无视了事前平安防范提醒、警示这一重要环节,草率安排,致使自我保护意识较差的员工在走近危险边缘的时候没有拦阻屏障.此次员工中毒事故,集中反映出个别干部平安意识淡薄,个别车间 H S E 治理存在死角3.2 各级干部特别是企业治理层虽然天天强调平安生产,但对平安治理工作是否覆盖了全厂每个角落,平安教育是否逐级传递渗透到每个员工的心中,检查、监督力度不够,导致平安教育出现盲区.局部车间领导没有真正树立“平安第一的观念,没有对看似简单却蕴含危险的操作过

6、程进行风险评估和识别对员工的平安教育和监护不到位3.3 局部单位制度执行不严不细,给企业的平安生产带来了严重危害.2002年以来,根据板块公司安排,大庆石化分公司积极推行HSET理体系的运行工作,在形成体系文件过程中修订和健全了平安责任制等相关制度,形成了比拟完备的治理体系.可在具体执行过程中,却出现脱节、空档现象. “11.27 员工中毒事故也存在这个问题 c三、预防措施为从这起事故中吸取深刻的教训,公司提出了平安工作要做到“五化、“五同时、“六个反思,即科学化、制度化、系统化、程序化、文件化；在方案、实施、检查、总结、评选工作时,要同时考虑平安工作；反思各级领导责任尽到了没有？反思制度执行到位了没有？反思各种制度完善了没有？反思是否每项操作都进行了HSEM险评价和事故预案？反思班组平安活动认真开展了没有？反思是否每一个人都具备了 自 我保护水平 ？在全公司范围内组织开展“五查五讨论活动.五查：查思想,查隐患,查制度,查违章,查防护品.五