无锡人民医院内科病例分析题

1、南京医科大学附属无锡市人民医院 七年制内科学统考试题(病例分析) 第一题病历摘要女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml ，伴尿量增多， 主食由 6两/日增至 1斤/日，体重在 6个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L ， 尿糖 (+) ，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查 轻度白内障，视网膜有新生血管 .一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛， 伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往 7 年来有时血压偏高，无药物过敏史，个 人史和家族史无特殊。查体： T36， P78 次/分，R1

2、8次/ 分，Bp160/100mmHg ， 无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。 腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失， Babinski 征 (-) 。化验：血 Hb123g/L ， WBC6.5109/L ， N65%， L35%， plt235 109/L ， 尿蛋白(+)，尿糖(+) ，WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L ，BUN7.0mmol/L一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则答案：、诊断及其诊断依据（ 5 分）（一）诊断1.2 型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.

3、 高血压病 I期（2级，中危组 ）（二）诊断依据1.2 型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦， 起病缓慢，相对较轻。空腹血糖 7.0mmol/L. 糖尿病史 10 年以上，有白内 障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围 神经病变。糖尿病史 10 余年以上，尿蛋白 （+）2. 高血压病 I 期（2级，中危组 ）：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断 （1 分）1. 糖尿病 1 型2. 肾性高血压3. 肾病综合征三、进一步检查 （2.5 分）1.24 小时尿糖、尿蛋白定量2. 糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验3. 肝肾功能检查，血脂

4、检查4. 眼科检查5. B 超和超声心动图四、治疗原则 （1.5 分）1. 积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2. 对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3. 控制血压：降压药物，低盐饮食第二题男性， 30岁， 患者近 3年出现反复上腹痛，饥饿时明显，进食后缓解。平 时未就诊，未服药。 1 天前出现恶心、呕吐，呕咖啡色液体 100ml ，解柏油样大 便二次，量共约 400-500g 。既往体健。 PE：T 375 P128次/分 R 24次/ 分 Bp 90/50mmHg ，神清，精神差，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、 蜘蛛痣。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率 128 次/分

5、，节律齐，未闻及杂音， 腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。四肢肌力 5 级。实验室检查：血常规： WBC 9010 9/L ，N 70% ，Hb 70g/L ，PLT 25210 9/L 。一、初步诊断考虑什么？二、诊断依据有哪些？三、哪项检查有确诊意义？四、主要与哪些疾病鉴别？答案：一、初步诊断为：十二指肠球部溃疡并出血 （2 分）二、诊断依据：青年男性，既往体健，反复上腹痛 3 年，饥饿时明显，进食后好 转，近 1 天出现呕血、解柏油样大便。 PE：BP90/50mmhg ，P128 次/分，腹软， 剑突下压痛，无反跳痛，血常规： Hb 70g/l 。

6、（ 3 分）三、胃镜检查可确诊 （2 分）四、鉴别： 1、胃癌 2、促胃泌素瘤 3、食管胃底静脉曲张破裂出血 4、贲门粘 膜撕裂 5、急性胃黏膜病变等 （3 分，答对一项得一分） 第三题女性，28岁。患者于 10h 前晚餐进食过多脂肪食物， 约 1h后突感左上腹部 疼痛不适，并逐步加剧，向左肩部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐出食物及胆汁 胃液等。既往体健。查体：T 37.8C，P 102次/分，R 25次/分，BP 116/68mmhg ， 急性病容，痛苦表情，皮肤、巩膜无黄染，两肺呼吸音清晰，心界不大，心率 102 次/分，节律齐，未闻及杂音，腹平，软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音 1-2 次

7、/分。实验室检查：血常规 ：WBC 12.010 9/L ，N 85% ，Hb 105 g/L， PLT 28010 9/L 。血清淀粉酶 1200 u/l 。腹部 CT：胰腺尾部稍肿大， 少许渗出。一、初步诊断是什么？二、诊断依据是什么？三、治疗是什么？ 答案一、初步诊断：急性胰腺炎 （2 分）二、诊断依据： 青年女性，急性起病，进食过多脂肪食物后出现上腹痛， 伴恶心、 呕吐，查体：上腹压痛，无反跳痛。血常规 ：WBC 12.010 9/L ，N 85% 。血 清淀粉酶 1200 u/l 。腹部 CT提示胰腺尾部有肿大、渗出。（ 3 分）三、治疗： 1，监护 2，支持治疗 3，胰腺休息 4，

8、止痛治疗 5，酌情应用抗生 素。（ 5 分）第四题病例：患者王，女性， 66 岁。因“多关节肿痛二年，加重三月”来诊。患者 最早出现双侧手指关节肿胀、疼痛，伴有双手握拳受限和晨僵，多需要持续 2 小时晨僵方可缓解。现已有左侧颞颌关节、双侧手指近指关节、双侧掌指关节、 双腕关节、双肘关节、双膝关节等多处关节肿胀、压痛、活动受限。辅助检查： ESR 100mm/H、CRP 2.74mg/L、RF 129U/ml（+）、ACCP 721.6U/ml（+ ）。双 手 X 片：诸骨骨质密度减低， 部分指间关节及双腕关节间隙狭窄， 见虫蚀状骨质 缺损改变。问题 1、该患者的诊断？2、诊断依据是什么？3、治

9、疗的步骤（例举 1-2 种代表药物）标准答案： 1、诊断：类风湿关节炎（1 分）2、诊断依据： （共 6 分， 项未写“至少6 周”或“6周”者扣0.5 分） 持续性晨僵（至少 6 周） （1 分） 多关节炎（至少 6 周） （1 分） 手关节炎（至少 6 周） （1 分） 对称性关节炎（至少 6 周） （1 分） RF阳性 （1 分） X线改变 （1 分）3、治疗药物：（共 3分，第条未答出不扣分，答出加 1 分） 非甾体类消炎药（ NSAID）：代表药物：布洛芬、美洛昔康、双氯芬酸钠、塞 来昔布、依托考昔、洛索洛芬钠等。（ 1 分）糖皮质激素：泼尼松 / 强的松、甲泼尼龙 / 甲强龙、地塞

10、米松等。（ 1 分） 改善病程药（DMARD）：甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、羟氯喹（HCQ）、 柳氮磺胺吡啶（ SASP）、雷公藤等。（ 1 分） 生物制剂：抗TNF-制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗） 、抗 IL-6R制剂（托珠单抗）、抗 CD-20 制剂（利妥昔单抗）等。（ 1 分）第五题病例分析：一病史特点，1. 患者女， 45 岁。已婚，纺织女工。既往体健。2. 因“反复瘀点瘀斑半月余”入院。患者三周前受凉后咽痛不适，伴流涕，无发 热，无咳嗽无咳痰，无腹痛，无腹泻，无尿频尿急尿痛不适，休息后上症好 转。近半月来反复瘀点瘀斑，偶刷牙后牙龈出血，无鼻衄。无反复口腔溃疡，

11、 无关节肿痛，无皮疹，无骨痛不适。3. 体检： T37.2， P72次/分， R20次/分，BP120/70mmHg ，神志清，呼吸平， 营养良好，发育正常，体检合作。全身皮肤散在出血瘀点，瘀斑，尤其以两 下肢皮肤为甚，见密集针尖状出血点。浅表未及肿大淋巴结，无黄疸，球结 膜无出血，齿龈见少量渗血，颈软，无抵抗。胸骨无压痛，肺部呼吸音请清， 未及干湿罗音， HR72 次/ 分，节律齐，无杂音。腹部软，肝脾未及肿大，无 压痛，无反跳痛。生理反射正常，病理反射未引出。4. 辅助检查：血常规： WBC:4.5*109/l,PLT5*109/L,HGB108 g/l ；RBC4.0*1012/L； 尿

12、常规：正常； 大便常规 +隐血：阴性；肝肾功能：正常；凝血组合： 正常；出血时间延长， 血块退缩不良； 束臂试验：阳性。骨髓细胞检查：骨髓巨核细胞数目增多或正常；体积增大，呈单 核，胞浆量少，缺少颗粒，呈成熟障碍。红系及粒系正常。问题一.结合上述病史特点，请问该患者考虑诊断是什么，并列出英文缩写？（1.5 分）二.请列出该疾病的诊断依据。 （2.5 分）三.补充进一步需要进行的实验室检查。（ 1 分）四. 描述该疾病的发病机制及分型。（ 3 分）五. 请简述该疾病的治疗原则。（ 2.5 分）答案：一.结合上述病史特点， 该患者考虑诊断： 特发性血小板减少性紫癜。 （1 分）ITP（0.5 分）

13、二.诊断依据：1.病史：受凉后急性起病表现为皮肤瘀点瘀斑伴刷牙后牙龈出血；（0.5 分）2.体检：全身皮肤散在出血瘀点，瘀斑，尤其以两下肢皮肤为甚，见密集针尖状出血点。齿龈见少量渗血，脾未及肿大，（ 1 分）3.辅助检查： 血常规：血小板低（0.5 分）骨髓：骨髓巨核细胞呈成熟障碍。 （0.5分）三 . 补充进一步需要进行的必要实验室检查。（ 1 分）1.血小板抗体（ 0.5 分）2.免疫性疾病筛查：抗核抗体、 ENA多肽谱、抗心磷脂抗体、肝炎指标、 HIV 等 （答对其一即 0.5）四. 发病机制及分型（ 2.5 分）：是临床上常见的一种血小板减少性疾病。主要由 于抗自身血小板抗体与血小板结合（ 1 分），引起血小板破坏增加（ 1 分）。分 为急性型和慢性型（ 0.5 分）。五. 治疗原则（ 2.5 分）1.根据患者的年龄、血小