普外科质量与安全管理小组活动记录

1、普外科质量与安全管理小组活动记录I普外科质量与安全管理小组活动记录（市北医院）科室：普外科年度：2013年市北医院普外科医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表山科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负 责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗

2、质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。市北医院普外科普外科医疗质量管理委员会成员及职责医疗质量管理委员会成员：主任:吴庆宇主任副主任:李涛尚蔚成员：孙杰马晓明陈珂珂 高龙 陆永旭 刘良张伟 黃安文医疗质量管理委员会成员职责:质量管理委员会，承担本科医疗质量医疗安全 管理的日常管理工作，监督、考核、制订全程医疗质量管理实施细则和考评。监督 检查质量管理小组工作。每季召开一次医院质量管理委员会，布置工作，协调有关 质量管理中出现的问题，按照“POCA”原则对全院质量进行管理。医院医疗质量管 理工作办公室设在医教科，负责制订临床质控和有关制度。科室医

3、疗质量管理小组职责：1. 在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医护质量控制检查工作，每 份终末病例Ill科主任和质控员负责质控达标；2. 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病例、市北医院普外科处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；3. 对执行核心制度情况进行检查；4. 对各项护理制度执行情况进行检查；3. 对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见；6（定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提 出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实；7.定期向院质管科反馈本科室质控工作情况，对违犯医疗规章制度及操作规程 造成后果的事件，写出书面材料

4、及时上报院医疗质量管理委员会；具体职责分工：主任:对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。市北医院普外科2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房1.制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制 度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管 理制度、知情同意谈话制度等。2（加强医疗质量关键环节的管理。3（加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与 改进的意识和参与能

5、力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4（加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。（二）病历书写1. 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和 学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人 的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和 分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特 殊检查、治疗的

6、知情同意谈话记录，医保患者自费,特殊,药品和器械知情同意谈话 记录等）；7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和 药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8. 归档病历是否及时上交，项H是否完整；（三）护理及医院感染管理1（各班职责落实情况；2 （基础护理符合率及并发症发生率；3（专科护理到位情况；4（病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全；5（护理文书书写的规范性；6（急救药品、器械的管理；7（医院感染突发事件应急处理能力；8（医院感染散发病历报告落实情况；9（清洁、消毒、灭菌执行情况；10（手卫生与自身防护落实；11（抗菌药物合理

7、使用；12 （一次性无菌物品是否按规范使用；13（多重耐药菌的预防与控制；14（医疗废物的管理；13（加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1（严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对 科室的质量管理、检查、评价、监督。2（科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树 立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难 危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的 管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等'3（认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病

8、历环节质量的监控、评 价、反馈，每本病历均山住院医师、副主任医师、科主市北医院普外科任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查 一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评 估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4（每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。3（加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定 及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院 医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及 时反馈及改正。6（提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一

9、次， 疑难病例讨论两次。市北医院普外科质量与安全管理小组活动记录时间:2013-01-30地点:普外科办公室主持人参加人员（签名）主要内容：（病历书学规范;上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内 容、存在问题、整改措施等）病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规 则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以 上个月存在的问题：1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些科室数据缺失。2、电子病例的模板设计尚有不完善；3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容:病历书写医疗质量存在问题：1、病历

10、不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析市北医院普外科6、上级医生查房记录过简7、辅助检查不完善改进措施:加强病例书写规范花学习，定时定期检查病史，自查达到屮级病史。2013年1月30日质控员签字科主任签字2013年1月30日市北医院普外科质量与安全管理小组活动记录时间:2013-02-28地点:普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容：（临床输血;上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、 存在问题、整改措施等）输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要

11、正确对待输血问题:成分血是口前输血的大趋势，缺什么输什么，严格掌握输血适应症，是保 证普外科大手术中输血安全最主要的措施：1、体液循环回收术中失血，但是有限。2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容:临床输血医疗质量存在问题：1、输血申请表填写不规范2、输血不良反映未及时上报3、用血不符合标准4、输血询未及时检查RPR抗HlV抗HeV5、重大手术用血未报医务科市北医院普外科 改进措施:改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理 预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。质控员签字2013年2月28日科主任签字2013年2月28

12、日市北医院普外科质量与安全管理小组活动记录时间:2013-03-30地点:普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容：（手术时间的控制;上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查 内容、存在问题、整改措施等）根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，乂能减少感染的儿率，存在的问题有：1、术后切口裂开、愈合不良病 人较多，其至出现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切口裂开病例增加；3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容:手术时间的控制医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在

13、问题、相关责任人等）：1、手术适应症的把握不及时2、手术方式的选择不恰当3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分4、术中意外的处理，根据 术中复杂的难以预料的情况及时调整市北医院普外科手术方案应急预案不完备改进措施:术前讨论充分，制定备选方案;根据现有的技术水平和硬件，开展新 技术。质控员签字2013年3月30日科主任签字2013年3月30日市北医院普外科质量与安全管理小组活动记录时间:2013-04-30地点:普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容：（合理使用抗生素;上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查 内容、存在问题、整改措施等）执行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，

14、认真贯彻关于进 一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的精神，加强处方规范化管理，提高抗 菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理Ll录，严格按照 抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非 限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级 管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时 间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术 前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有 效控制。1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或

15、多或少的有抗药性。2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，效果不佳时要及时反应，更改抗生素。3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞市北医院普外科的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容:合理使用抗生素医疗质量存在问题：1、应用抗菌药物的Ll的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药 物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施：1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。质控员签字2013年4月30日科主任签字2013年4月30日市北医院普外科质量与安全管

16、理小组活动记录时间:2013-05-21地点:普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手术中的查对制度是 非常重要的.据研究表明，有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成 的严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施包括手术 患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手 术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接 错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视

17、程度。医疗质量存在问题：1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、护理人员对查对制度掌 握相对良好。3、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。4、输血核查记录在病程 中未能体现。市北医院普外科5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医 生的核对记录。改进措施：1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训。2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询问过

18、敬史，确保用药及输液安全。4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖惩。质控员签字2013年5月21日科主任签字2013年5月21日市北医院普外科质量与安全管理小组活动记录时间:2013-06-20地点:普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学 的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方 案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。主要检查内容：检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。医疗质量存在问题：1、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解2、病情

19、评估在病历 中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、住院超30天患者评 估缺少登记材料，对病情缺少全科讨论改进措施：1、加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓2、对病程记录 中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，市北医院普外科对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论科室整改措施：1、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训2、加强对科室运 行病历的一级质控，提高运行病历质量3、建立科室住院超30天患者病情登记 本，保证每个住院超30天患者都有阶段性的分析和总结4、严格按照医务处整

20、改意见执行质控员签字2013年6月20日科主任签字2013年6月20日市北医院普外科质量与安全管理小组活动记录时间:2013-07-16地点:普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容：（总体医疗质量检查）通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改 进的地方。主要检查内容：总体医疗质量检查医疗质量存在问题：【胃、肠镜无知情同意书】【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】【胸腔闭式引流知情同意非患 者非委托人签名】核心制度1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况;3.交接班记录过 简。改进措施:1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量市北医院普外科3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素 使用的规范程度4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。